PROSES KREDENSIAL

PROFESI DOKTER UMUM

VERIFIKASI BERKAS PROSES KREDENSIAL ATAU REKREDENSIAL

VERIFIKASI ADMINISTRASI

Tuliskan
Tanggal Tanggal
Nomor V (Valid)/
DALAM Dikeluarkan Berakhir
TIDAK Surat/
ADA PROSE Surat/ Surat/
ADA Sertifikat/ TV (Tidak
N S Sertifikat/ Sertifikat/
MATERI Kartu Valid)/
O Kartu Kartu
Keterangan
lain jika perlu

Diisi oleh
Diisi Diisi
Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh verifikator saat
oleh oleh
peserta peserta peserta peserta kredensial
peserta peserta
/rekredensial

I. PAS FOTO 4X6 ( 2

LEMBAR )

2. DAFTAR RIWAYAT
HIDUP

3. IJAZAH SESUAI
JABATAN
FUNGSIONAL

4. SURAT
REKOMENDASI
KOLEGIUM

5 STR YANG
BERLAKU

6. SIP YANG
BERLAKU

7 SERTIFIKAT UKOM
JABFUNG

8 SURAT
KETERANGAN
SEHAT

9. SERTIFIKAT
PELATIHAN/WORK
SHOP ( 5 TH )

10. LOGBOOK (1 TH)

DAN BUKTI
DUKUNG (RM)

11. LEMBAR
VERIFIKASI DAN
VALIDASI

12. PERMOHONAN
KEWENANGAN
KLINIS

13. RKK ( RINCIAN

KEWENANGAN
KLINIS )

14. KESIMPULAN
REKOMENDASI
 TIM KREDENSIAL

15. PENETAPAN
KEWENANGAN
KLINIS
 Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan : dr. ...............................

NIP : ...................................
Jabatan : ...................................
Jenis Usulan : Kredensial

VERIVIKASI VALIDASI
Tuliskan

SEDANG PROSES
TIDAK ADA V(Valid)/
Nomor
TV (Tidak
ADA

NO MATERI Tanggal Tanggal Surat/

Valid)/
Dikeluarkan Berakhir Sertifikat/
Informasi
Kartu
lain jika
perlu
1. Daftar riwayat hidup

2. Ijazah

3. Surat Rekomenasi
Kolegium
4. STR
5. SIP

6. Sertifikat Uji
Kompetensi Jabfung
7. Surat keterangan
sehat
8. Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lain
a.

b.

c.

d.

e.

KEPALA PUSKESMAS...........

......................................
NIP. ................................
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS SUMPIUH II

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

dr. Noni Minty Belantric

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus

yang saya usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Perguruan Tinggi: Tanggal: No. Ijazah:

Universitas Jenderal Soedirman 06 April 2016 1679/UN23/

G/4/2016

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

7 Februari 2023 174/KDI/SK/

RES/II/2023

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Institusi

Penyelenggara:
Kompetensi Lainnya:
1. Pelatihan Hiperkes dan 11 juli – 25 juli Kementrian
 Keslamatan Kerja 2016 Ketenagakerjaan
Indonesia

4 Desember – 7 Bapelkes
2. Pelatihan Deteksi Dini Kanker
Desember 2019 Makassar
Payudara dan Kanker Leher
Rahim

3. Pelatihan Vaksinator Covid-19 19-22 Oktober Bapelkes

Wilayah Prop. Jawa Tengah 2020 Semarang

4. Pelatihan Keselamatan dan 12-14 November Universitas

Kesehatan Kerja (K3) Fasilitas 2020 Ahmad Dahlan

Kesehatan/ Fasyankes

5. Pelatihan “Helping babies breathe 28 – 29 Desember Yayasan project

and helping mother survive” 2020 Hope

6. Pelatihan PANDU PTM (Pelayanan 19 Juni 2022 – 25 Bapelkes

Terpadu Penyakit Tidak Menular) Juni 2022 Provinsi Jawa

Tengah

7. Pelatihan Pemantapan Mutu di 19 Mei 2022 FK UNSOED

Bidang Hematologi
8. Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu 19 – 20 Maret PIT IPD
Penyakit Dalam Yogyakarta 2022 Jogjakarta

9. Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu 26 – 27 Maret PIT IPD

Penyakit Dalam Yogyakarta 2022 Jogjakarta

10. Pertemuan Ilmiah Tahunan 19 November 2022 Perhimpunan

Nasional “Step up for bone health” Osteoporosis
Indonesia
11. Workshop Update on Diagnosis 13 Maret 2022 PIT IPD

and treatment options in TB SO Jogjakarta

and TB RO

12. Simposium Siloam Oncology 19 – 20 Mei 2023 Siloam Hospital

Summit 2023 “Close the care gap” Semanggi

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

3321100223175306 28 Agustus 2028
Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

28 Agustus 2028
3302/53195/01/449.1/137/DU/P/

IV/2023
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tim Kredensial/Mitra

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Bestari:

Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada

Kesehatan Pengusul yang tersedia. setiap kewenangan klinis yang
Setiap daftar kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan
diminta harus tercantum kodenya. sesuai dengan kode yang
Jika terdapat revisi atau perbaikan tersedia. Bubuhkan tanda tangan
setelah kewenangan klinis ini pada akhir bagian.
Disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir
yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim
Pengusul: Kredensial/Mitra
1. Kompeten sepenuhnya Bestari:
2. Memerlukan supervise 1. Disetujui berwenang penuh

3. Tidak dimintakan kewenangannya 2. Disetujui dibawah supervise

karena di luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena

4. Tidak dimintakan kewenangannya belum memenuhi
karena fasilitas tidak tersedia kompetensinya
4. Tidak disetujui karena
fasilitas tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis Dokter Ahli Pertama

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Melakukan pelayanan medik umum rawat 1

1.
jalan tingkat pertama
 Melakukan tindakan khusus tingkat 1
2.
sederhana oleh Dokter umum

Melakukan Tindakan darurat medik/ 1

3.
pertolongan pertama pada kecelakaan
tingkat sederhana

Melakukan kunjungan (visite) kepada 1

4.
pasien rawat inap

Melakukan Pemulihan fisik tingkat 1

5.
sederhana

Melakukan pemulihan fisik tingkat 1

6.
sederhana

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1

7.

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 1

8.
dan balita

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1

9.

10. Melakukan pelayanan KB 1

11. Melakukan pelayanan imunisasi 1

12. Melakukan pelayanan gizi 1

13. Melakukan penyuluhan medik 1

14. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1

15. Membuat catatan Medik rawat inap 1

16. Melayani atau menerima konsultasi dari 1

dalam

17. Menguji kesehatan individu 1

18. Melakukan visum et repertum tingkat 1

sederhana

19. Melakukan tugas jaga panggilan on call 1

20. Memimpin satuan unit kerja pelayanan 1

kesehatan
 21. Menganalisis data dan hasil pemeriksaan 1
pasien sesuai dengan pedoman kerja untuk
menyusun catatan medis pasien

22. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam 1

bidang kesehatan tingkat sederhana

23. Mampu menemukan, mengobati dan 1

manajemen penanggulangan Tuberculosis

Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Melaksanakan Tatalaksana 1
1.
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal

Melakukan koordinasi dengan bidang 1

2.
perencanaan Menyusun analisis situasi,
perencanaan kegiatan, perencanaan
anggaran dengan berkoordinasi dengan
Dinas Kesehatan tentang pelayanan
Vaksinasi Covid-19

Mengetahui,
Tanggal:
Kepala Puskesmas Sumpiuh II

Muslikhin, SKM
NIP.196505131985111001
Sumber: Kepmenpan N0. 139 Tahun 2003

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tangan Tangan

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil

Penilaian
Tanggal:

Catatan:
Kesimpulan:

Nama :

Telah melaksanakan Kredensial sebagai tenaga Kesehatan Dokter Umum (pertama/muda/madya/utama)

Dengan hasil : Direkomendasikan / Direkomendasikan dengan catatan / Tidak direkomendasikan,

terhadap kewenangan klinis yang diajukan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

............................
NIP. ..................................
(_______________________)
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian

Tanggal:
Catatan

Menerangkan:

…………………………………………...., telah menjalani kredensial sebagai

Dokter

dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.

(* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Banyumas

dr. Widyana Grehastuti, Sp.OG.,M.Si.,Med

 Pembina Tingkat I

NIP. 19721125 200312 2 007