I.

   Lembar Verifikasi dan Validasi Kelengkapan Dokumen

Nama Tenaga Kesehatan :

NIP :
Jabatan :
Jenis Usulan : kredensial/ rekredensial

Verifikasi Validasi

Tuliskan V

Sedang proses
No Materi Nomor Surat/
tanggal tanggal (valid) / TV (Tidak
Tidak ada Sertifikat/
dikeluarkan berakhir valid) / Informasi
Kartu
lain jika perlu
Ada

1 Daftar Riwayat Hidup

2 STR
3 SIP
Serifikat Uji Kompetensi
4 Jabatan Fungsional
5 Surat Keterangan Sehat
Sertifikat
6 pelatihan/wokshop
a.
b.
c.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. DATA PRIBADI
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor telpon/ponsel :
Alamat email :
Status Kepegawaian : ASN/ Non ASN
Jenjang Jabatan :
Kategori Ketrampilan : Terampil / Mahir / Penyelia
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1.
2.
3.

C. PENGALAMAN KERJA
1.
2.
3.

D. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA ) TAHUN TERAKHIR

1.
2.
3.

Demikian daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Serang, …..............2023
Hormat Saya

(…...........................)