Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama Tenaga Kesehatan :

NIP :
Jabatan :
Jenis Usulan : kredensial / rekredensial*

Verifikasi Validasi

Tuliskan V
Tidak Sedang Tanggal (Valid)/
No Materi Ada Nomor
Ada Proses Dikeluark Tanggal Surat/ TV (Tidak
Berakhir Valid)/
an Serifikat
Informasi
lain

1. Daftar riwayat hidup

2. STR
3. SIP
4. Sertifikat uji kompetensi
5. Surat keterangan sehat
6. Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lain
a.
b.
c.

Keterangan : *) coret salah satu

Kepala Puskesmas Wonokusumo

dr. Tienne Soeleman. CM

NIP. 196105181987092001