IIPEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II SUMPIUH
JL. RAYA SUMPIUH TIMUR – SUMPIUH BANYUMAS 53195 TELP. 0282 497920

SURAT TUGAS
NO. 800/007/ST/IV/2015

Dasar : Perbup No 16 tahun 2013 tentang penjabaran APBD Kabupaten Banyumas tahun anggaran
2014 tanggal 28 Desember 2013 ( Berita Daerah tahun 2013 no 61)

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama :dr. M. Amir Fuad

NIP :19701006 200701 1 007
Pangkat/ Gol : Penata / III c
Jabatan : Ka. Puskesmas
2. Nama : Raditya Pradipta
NIP :-
Pangkat/ Gol : Pegawai Kontrak
Jabatan : Staf Adminkes

Untuk : melaksankana perjalanan dinas dalam rangka mengikuti On The Job Training
(OJT) PengendalianVektor DBD danChikungunya

Alat Angkut yang digunakan : Angkutan Umum

Perkiraan Biaya Perjalana Dinas :
No Nama Pelaksana Perkiraan Komponen Jumlah Keterangan
Perjalanan Dinas Biaya
1. dr. M. Amir Fuad Uang saku Rp.60.000,-
Uang Transport Rp.30.000,-
2. RadityaPradipta Uang saku Rp.45.000,-
Uang Transport Rp. 30.000,-

JUMLAH Rp.165.000,-

Ditetapkan di : Sumpiuh
Tanggal :20 Mei 2015
A/n Kepala Puskesmas II Sumpiuh
Kasubag TU

Suwono
NIP 19600915198703 1 009
 I. Berangkatdari:Puskesmas II Sumpiuh
Ke : DKK Banyumas
Padatanggal : 20Mei 2015
A/n KepalaPuskesmas II Sumpiuh
Kasubag TU

Suwono
NIP 19600915198703 1 009

II. Tiba di : DKK Banyumas Berangkatdari :DKK Banyumas

Padatanggal: 20Mei 2015 Ke : Puskesmas II Sumpiuh
Padatanggal :20 Mei 2015

....................................... …………………………………..
III. Tiba di : Berangkatdari:
Padatanggal : Ke : Puskesmas II Sumpiuh
Padatanggal :

………………………………….. …………………………………..

IV. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke : Puskesmas II Sumpiuh
Padatanggal :

………………………………….. …………………………………..

V. Tiba di : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke : Puskesmas II Sumpiuh
Padatanggal :

………………………………….. …………………………………..

VI. Tiba di Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalananter

( Tempatkedudukan ) : Puskesmas II Sumpiuh sebut di atasperintahnyadansemata-
Padatanggal: 20 Mei 2015 matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang
sesingkat-singkatnya

A/n KepalaPuskesmas II Sumpiuh A/n KepalaPuskesmas II Sumpiuh

Kasubag TU Kasubag TU

Suwono Suwono
NIP 19600915198703 1 009 NIP 19600915198703 1 009

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, para pejabat yang
mengesahkantanggalberangkat/tiba,
sertabendaharapengeluaranbeetanggungjawabberdasarkanperaturan-peraturanpengelolakeuangan
Negara/daerahapabila Negara/daerahmenderitakerugianakibatkesalahan, kelaliandankealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II SUMPIUH
JL. RAYA SUMPIUH TIMUR – SUMPIUH BANYUMAS 53195 TELP. 0282 497920

SURAT TUGAS
NO. 800/ 008/ST/IV/2015

Dasar : 1. Peraturan Daerah No. 23 tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2015, pada tanggal 30 Desember 2014.
2. Peraturan Bupati No. 83 tahun 2014 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran 2015, tanggal 30 Desember 2014

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : Umi Mukarromah, A.Md.KL

NIP :-
Pangkat/ Gol : PegawaiKontrak
Jabatan : Petugas Kesehatan Lingkungan
2. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Untuk : melaksankana perjalanan dinas dalam rangka mengantar sampel DAMIU

Alat Angkut yang digunakan : Angkutan Umum

Perkiraan Biaya Perjalana Dinas :
No Nama Pelaksana Perkiraan Komponen Jumlah Keterangan
Perjalanan Dinas Biaya
1. Umi Mukarromah, A. Uang saku Rp. 45.000,-
Md.KL Uang Transport Rp. 30.000,-
Uang saku Rp.
Uang Transport Rp.

JUMLAH Rp. 75.000,-

Ditetapkan di : Sumpiuh
Tanggal : 1121212 2015
Kepala Puskesmas II Sumpiuh

dr. M Amir Fuad

NIP 19701006 200701 1 007
 I. Berangkatdari:Puskesmas II Sumpiuh
Ke : DKK Banyumas
Padatanggal : 2015
KepalaPuskesmas II Sumpiuh

dr. M Amir Fuad

NIP 19701006 200701 1 007

II. Tiba di : DKK Banyumas Berangkatdari : DKK Banyumas

Padatanggal : 2015 Ke : Puskesmas II Sumpiuh
Padatanggal : 2015

....................................... …………………………………..
III. Tiba di : Berangkatdari:
Padatanggal : Ke : Puskesmas II Sumpiuh
Padatanggal :

………………………………….. …………………………………..

IV. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke : Puskesmas II Sumpiuh
Padatanggal :

………………………………….. …………………………………..

V. Tiba di : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke : Puskesmas II Sumpiuh
Padatanggal :

………………………………….. …………………………………..

VI. Tiba di Telahdiperiksadenganketeranganbahwaperjalananter

( Tempatkedudukan ) : Puskesmas II Sumpiuh sebut di atasperintahnyadansemata-
Padatanggal: 2015 matauntukkepentinganjabatandalamwaktu yang
sesingkat-singkatnya

KepalaPuskesmas II Sumpiuh KepalaPuskesmas II Sumpiuh

dr. M Amir Fuad dr. M Amir Fuad

NIP 19701006 200701 1 007 NIP 19701006 200701 1 007

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, para pejabat yang
mengesahkantanggalberangkat/tiba,
sertabendaharapengeluaranbeetanggungjawabberdasarkanperaturan-peraturanpengelolakeuangan
Negara/daerahapabila Negara/daerahmenderitakerugianakibatkesalahan, kelaliandankealpaannya