55

I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Nama Jabatan

Nama Pejabat
NIP

II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : 0
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

IV. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : 0
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 21 Mei 2014 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

VI. Tiba di : 0 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Nama Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Nama Pejabat drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP NIP. 196701031993012001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.

56