I.

Berangkat dari : Tamiang Layang

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Bambulung

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

Pembina Tk I (IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018

II. Tiba di : Bambulung Berangkat dari : Bambulung

Pada Tanggal : Ke : Tamiang Layang
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPALA UPTD PUSKESMAS BAMBULUNG

BAMBULUNG

SITI HAMDAH,SKM SITI HAMDAH,SKM

NIP. 19661005 198704 2 019 NIP. 19661005 198703 2 009

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO TIMUR
perjalanan Dinas tersebut diatas telah
dilaksanakan atas perintah dan untuk
kepentingan kedinasan dalam jangka waktu
yang singkat.
Pejabat yang memberi Perintah

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

Pembina TK I(IV/b) Pembina TK I(IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018 NIP.19770504 200604 1 018
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
dan Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas/
Bendaharawan bertanggung jawab apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
atau kealpaan atas SPD ini.
 I. Berangkat dari
Tempat Kedudukan :UPTD Puskesmas Ampah
Pada Tanggal : 26 September 2023
Ke : Tamiang Layang

KEPALA UPTD PUSKESMAS AMPAH

KECAMATAN DUSUN TENGAH

Ns. NELWAN ADRIUS, S. Kep

PENATA TK.I/IIId
NIP. 19750506 199603 1 004

II. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Ke : UPTD Puskesmas Ampah
Pada Tanggal :

KETUA PANITIA KETUA PANITIA

SITI HANDAYANI, SKM SITI HANDAYANI, SKM

NIP. 19691029 198903 2 003 NIP. 19691029 198903 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Ampah Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan Dinas tersebut diatas telah dilaksanakan
Pada Tanggal : atas perintah dan untuk kepentingan kedinasan
dalam jangka waktu yang singkat.

KEPALA UPTD PUSKESMAS AMPAH PPTK Bidang Pelayanan dan SDK

KECAMATAN DUSUN TENGAH

Ns. NELWAN ADRIUS, S. Kep SITI HANDAYANI, SKM

PENATA TK.I/IIId PENATA TK.I/III.d
NIP. 19750506 199603 1 004 NIP. 19691029 198903 2 003
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, dan
Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas/ Bendaharawan
bertanggung jawab apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan atau kealpaan atas SPD
ini.
 I. Berangkat dari : Tamiang Layang
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Dayu
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

Pembina Tk I (IV/b)
I. NIP.19770504
Berangkat dari 200604
: Tamiang 1 018
Layang
(Tempat Kedudukan)
II. Tiba di : Dayu Berangkat
Pada Tanggaldari : : Dayu
Pada Tanggal : KeKe : :Tampa
Tamiang Layang
Pada Tanggal :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYU KEPALA UPTD
KABUPATEN PUSKESMAS
BARITO TIMUR DAYU

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

MARLINA SUSANA,S.Kep.MM MARLINA
Pembina SUSANA,S.Kep.MM
Tk I (IV/b)
NIP. 19731013 199203 2 002 NIP. 19731013
NIP.19770504 199203
200604 2 002
1 018

II. III.
TibaTiba
di di :
: Tampa Berangkat
Berangkat dari dari : :
Tampa
Pada Pada Tanggal
Tanggal : : Ke Ke : :
Tamiang Layang
Pada
Pada Tanggal
Tanggal : :

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMPA KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMPA

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada
ROY Tanggal
DALDO :
ANTONIO, S.Kep Ke ROY DALDO ANTONIO,
: S.Kep
NIP. 19780123 200012 1 005 PadaNIP.
Tanggal :
19780123 200012 1 005

III. Tiba di : Berangkat dari :

V.
PadaTiba di
Tanggal : : Tamiang Layang Ke Telah diperiksa dengan
: keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan
Pada Tanggal Dinas: tersebut diatas telah
Pada Tanggal : dilaksanakan atas perintah dan untuk
kepentingan kedinasan dalam jangka waktu
yang singkat.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

KEPALA DINAS
Pada Tanggal : KESEHATAN Ke Pejabat yang
: memberi Perintah
KABUPATEN BARITO TIMUR Pada Tanggal :

dr.diJIMMI W S: HUTAGALUNG.,MMKes
V. Tiba Tamiang Layang dr. JIMMI W
Telah diperiksa S HUTAGALUNG.,MMKes
dengan keterangan bahwa
Pembina
(Tempat Kedudukan) Tk I (IV/b) perjalanan Dinas tersebut I (IV/b)
Pembina Tk diatas telah
NIP.19770504
Pada Tanggal : 200604 1 018 dilaksanakan NIP.19770504
atas perintah200604dan
1 018untuk
VI. CATATAN LAIN – LAIN kepentingan kedinasan dalam jangka waktu
VII. PERHATIAN : yang singkat.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
dan Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas/
KEPALA DINAS KESEHATAN
Bendaharawan bertanggung jawab apabila NegaraPejabat yang memberi
mendapat Perintah
kerugian akibat kesalahan
KABUPATEN BARITO
atau kealpaan atas SPDTIMUR
ini.kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

Pembina Tk I (IV/b) Pembina Tk I (IV/b )
NIP.19770504 200604 1 018 NIP.19770504 200604 1 018
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
dan Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas/
Bendaharawan bertanggung jawab apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
atau kealpaan atas SPD ini.kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I. Berangkat dari : Tamiang Layang
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Hayaping

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

Pembina Tk I (IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018

II. Tiba di : Hayaping Berangkat dari : Hayaping

Pada Tanggal : Ke : Tamiang Layang
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS HAYAPING KEPALA UPTD PUSKESMAS HAYAPING

ROSALINA, S.Kep. Ns ROSALINA, S.Kep. Ns

NIP. 19670823 198703 2 003 NIP. 19670823 198703 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan Dinas tersebut diatas telah
Pada Tanggal : dilaksanakan atas perintah dan untuk
kepentingan kedinasan dalam jangka waktu
yang singkat.
Pejabat yang memberi Perintah

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR
 dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes
Pembina (IV/a) Pembina TK I(IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018 NIP.19770504 200604 1 018
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
dan Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas/
Bendaharawan bertanggung jawab apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
atau kealpaan atas SPD ini.kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : Tamiang Layang

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Pasar Panas
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

Pembina Tk I (IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018

II. Tiba di : Pasar Panas Berangkat dari : Pasar Panas

Pada Tanggal : Ke : Tamiang Layang
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

DARKASI, SST, MM DARKASI, SST, MM

NIP. 19670805 198802 1 003 NIP. 19670805 198802 1 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan Dinas tersebut diatas telah
Pada Tanggal : dilaksanakan atas perintah dan untuk
kepentingan kedinasan dalam jangka waktu
yang singkat.

KEPALA DINAS KESEHATAN Pejabat yang memberi Perintah

KABUPATEN BARITO TIMUR
 dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes
Pembina Tk I (IV/b) Pembina Tk I (IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018 NIP.19770504 200604 1 018
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, dan
Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas/
Bendaharawan bertanggung jawab apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan atau
kealpaan atas SPD ini.kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : Tamiang Layang

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Unsum
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

Pembina Tk I (IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018

II. Tiba di : Unsum Berangkat dari : Unsum

Pada Tanggal : Ke : Tamiang Layang
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS UNSUM KEPALA UPTD PUSKESMAS UNSUM

YAPETSON, SKM, M.Si YAPETSON, SKM, M.Si

NIP. 19710625 199011 1 001 NIP. 19710625 199011 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan Dinas tersebut diatas telah
Pada Tanggal : dilaksanakan atas perintah dan untuk
kepentingan kedinasan dalam jangka waktu
yang singkat.

KEPALA DINAS KESEHATAN Pejabat yang memberi Perintah

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

 Pembina Tk I (IV/b) Pembina Tk I (IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018 NIP.19770504 200604 1 018
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
dan Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas/
Bendaharawan bertanggung jawab apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
atau kealpaan atas SPD ini.kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : Telang Siong

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Tamiang Layang

Kepala UPTD Puskesmas Telang Siong

Kecamatan Paju Epat,

MARKANI MISKA WAHYUDI,SKM

Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19700917 199102 1 001

II. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Ke : Telang Siong
Pada Tanggal :

KETUA PANITIA KETUA PANITIA

SITI HANDAYANI, SKM SITI HANDAYANI, SKM

NIP. 19691029 198903 2 003 NIP. 19691029 198903 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan Dinas tersebut diatas telah
Pada Tanggal : dilaksanakan atas perintah dan untuk
kepentingan kedinasan dalam jangka waktu
yang singkat.

Kepala UPTD Puskesmas Telang Siong PPTK Bidang Pelayanan dan SDK
Kecamatan Paju Epat,

MARKANI MISKA WAHYUDI,SKM

SITI HANDAYANI, SKM
Penata Tk. I (III/d)
PENATA TK.I/III.d
NIP. 19700917 199102 1 001
NIP. 19691029 198903 2 003
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
dan Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas/
Bendaharawan bertanggung jawab apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
atau kealpaan atas SPD ini.kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : Tamiang Layang

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Bentot

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

Pembina Tk I (IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018

II. Tiba di : Bentot Berangkat dari : Bentot

Pada Tanggal : Ke : Tamiang Layang
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTOT KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTOT

IRWAN, SKM, MM IRWAN, SKM, MM

NIP. 19770504 200604 1 018 NIP. 19770504 200604 1 018

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan Dinas tersebut diatas telah
Pada Tanggal : dilaksanakan atas perintah dan untuk
kepentingan kedinasan dalam jangka waktu
yang singkat.
Pejabat yang memberi Perintah

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

Pembina Tk I (IV/b) Pembina TK I(IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018 NIP.19770504 200604 1 018
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
dan Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas/
Bendaharawan bertanggung jawab apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
atau kealpaan atas SPD ini.kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : Tamiang Layang

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Jaar

An.KEPALA UPTD PUSKESMAS EDISON JAAR

KABUPATEN BARITO TIMUR,

ARYDENI, Amd.Kep
Penata (III/c)
NIP. 19760712 199603 1 001

II. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Ke : Jaar
Pada Tanggal :

KETUA PANITIA KETUA PANITIA

SITI HANDAYANI, SKM SITI HANDAYANI, SKM

NIP. 19691029 198903 2 003 NIP. 19691029 198903 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Jaar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan Dinas tersebut diatas telah
Pada Tanggal : dilaksanakan atas perintah dan untuk
kepentingan kedinasan dalam jangka waktu
yang singkat.

An.KEPALA UPTD PUSKESMAS EDISON JAAR PPTK Bidang Pelayanan dan SDK
KABUPATEN BARITO TIMUR,

ARYDENI, Amd.Kep
Penata (III/c) SITI HANDAYANI, SKM
NIP. 19760712 199603 1 001 PENATA TK.I/III.d
 NIP. 19691029 198903 2 003
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
dan Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas/
Bendaharawan bertanggung jawab apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
atau kealpaan atas SPD ini.kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari : Tamiang Layang

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Tamiang Layang
KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMIANG LAYANG

DANDANG SUSENO,SKM.MM
NIP. 19760202 199502 1 002

II. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Ke : Tamiang Layang
Pada Tanggal :

KETUA PANITIA KETUA PANITIA

SITI HANDAYANI, SKM SITI HANDAYANI, SKM

NIP. 19691029 198903 2 003 NIP. 19691029 198903 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan Dinas tersebut diatas telah
Pada Tanggal : dilaksanakan atas perintah dan untuk
kepentingan kedinasan dalam jangka waktu
yang singkat.

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMIANG LAYANG PPTK Bidang Pelayanan dan SDK

SITI HANDAYANI, SKM

DANDANG SUSENO,SKM.MM
PENATA TK.I/III.d
NIP. 19760202 199502 1 002 NIP. 19691029 198903 2 003
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
dan Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas/
Bendaharawan bertanggung jawab apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
atau kealpaan atas SPD ini.kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I. Berangkat dari : Tamiang Layang
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

Pembina Tk I (IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS EDISON JAAR

KEPALA UPTD PUSKESMAS EDISON JAAR

RONALD JAYUS TUMIWAN, S.Kep

NIP. 19801217 200502 1 006 RONALD JAYUS TUMIWAN, S.Kep
NIP. 19801217 200502 1 006
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS EDISON JAAR

KEPALA UPTD PUSKESMAS EDISON JAAR

RONALD JAYUS TUMIWAN, S.Kep

NIP. 19801217 200502 1 006 RONALD JAYUS TUMIWAN, S.Kep
NIP. 19801217 200502 1 006
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : atas dan semata-mata untuk kepentingan
Jabatan / Dinas

Pejabat yang memberi Perintah Pejabat yang memberi Perintah

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO TIMUR KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

Pembina Tk I (IV/b) Pembina Tk I (IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018 NIP.19770504 200604 1 018
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
I. Berangkat dari : Tamiang Layang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Palangka Raya
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPAT EN BARITO TIMUR

dr. SIMON BIRING, MPH

Pembina Utama Muda
NIP. 19620420 199803 1 002

II. Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya

Pada Tanggal : Ke : Tamiang Layang
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO TIMUR
perjalanan Dinas tersebut diatas benar dilakukan
atas dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan/dinas.
Pengguna Anggaran

dr. SIMON BIRING, MPH dr. SIMON BIRING, MPH

Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP. 19620420 199803 1 002 NIP. 19620420 199803 1 002
VI. CATATAN LAIN – LAIN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAMBULUNG KEPALA UPTD PUSKESMAS BAMBULUNG
KEPALA
KEPALA
KEPALA
KEPALA
UPTD
UPTD
UPTD
UPTD
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
AMPAH
TAMPA
UNSUM
DAYU KEPALA
KEPALA
KEPALA
KEPALA
UPTD
UPTD
UPTD
UPTD
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
AMPAH
TAMPA
UNSUM
DAYU
TELANG SIONG TELANG SIONG

SITI HAMDAH,SKM SITI HAMDAH,SKM

MARKANI
ROY
MARLINA
Ns.YAPETSON,
NELWAN
DALDO
MISKA
SUSANA,S.Kep.MM
ANTONIO,
ADRIUS,
SKM,
WAHYUDI,SKM
M.Si
S.S.Kep
Kep MARKANI
ROY
MARLINA
Ns.YAPETSON,
NELWAN
DALDO
MISKA
SUSANA,S.Kep.MM
ANTONIO,
ADRIUS,
SKM,
WAHYUDI,SKM
M.Si
S.S.Kep
Kep
NIP. 19661005 198704 2 019 NIP. 19661005 198704 2 019
NIP. 19700917
19710625 199102
19750506
19780123
19731013 199011 12 001
199603
200012
199203 004
005
002 NIP. 19700917
19710625 199102
19750506
19780123
19731013 199011 12 001
199603
200012
199203 004
005
002
KEPALA
KEPALA UPTD
UPTDPUSKESMAS
KEPALA UPTD
PUSKESMASEDISON
PUSKESMAS JAAR
HAYAPING KEPALA
KEPALA UPTD
UPTDPUSKESMAS
KEPALA UPTD
PUSKESMASEDISON
PUSKESMAS JAAR
HAYAPING
TAMIANG
PASAR PANAS
LAYANG TAMIANG
PASAR PANAS
LAYANG

RONALD
DANDANGJAYUS
ROSALINA,
DARKASI, TUMIWAN,
SUSENO,SKM.MM
SST,
S.Kep.
MM Ns S.Kep RONALD
DANDANGJAYUS
ROSALINA,
DARKASI, TUMIWAN,
SUSENO,SKM.MM
SST,
S.Kep.
MM Ns S.Kep
19801217
NIP. 19670805 200502
19670823 198802
19760202 006
198703 12 003
199502 002 19801217
NIP. 19670805 200502
19670823 198802
19760202 006
198703 12 003
199502 002
eraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kes

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTOT KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTOT

IRWAN, SKM, MM IRWAN, SKM, MM

NIP. 19760116 199502 1 002 NIP. 19760116 199502 1 002
alahan, kelalaian dan kealpaannya.
I. Berangkat dari : Desa Rodok
(Tempat Kedudukan)
Ke : Aula Hotel Ade Tamiang Layang
Pada Tanggal : Agustus 2023

An. KEPALA DESA RODOK

SEKRETARIS DESA

ERWIN SUKRISNO, S.IP

II. Tiba di : Tamiang Layang Berangkat dari : Tamiang Layang

Pada Tanggal : Agustus 2023 Ke : Desa Rodok
Pada Tanggal : Agustus 2023

KETUA PANITIA KETUA PANITIA

Siti Handayani, SKM Siti Handayani, SKM

NIP.19691029 198903 2 003 NIP.19691029 198903 2 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di :Desa Rodok Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan Dinas tersebut diatas telah
Pada Tanggal : dilaksanakan atas perintah dan untuk
kepentingan kedinasan dalam jangka waktu
yang singkat.
An. KEPALA DESA RODOK
SEKRETARIS DESA PPTK Bidang Pelayanan dan SDK

ERWIN SUKRISNO, S.IP

Siti Handayani, SKM
Penata TK.I, III/d
NIP.19691029 198903 2 003
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
dan Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang Kas/
Bendaharawan bertanggung jawab apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan
atau kealpaan atas SPD ini.
I. Berangkat dari : Tamiang Layang
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Bambulung
 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes

Pembina Tk I (IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018

II. Tiba di : Bambulung Berangkat dari : Bambulung

Pada Tanggal : Ke : Tamiang Layang
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEPALA UPTD PUSKESMAS BAMBULUNG

BAMBULUNG

SITI HAMDAH,SKM SITI HAMDAH,SKM

NIP. 19661005 198704 2 019 NIP. 19661005 198704 2 019

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Tamiang Layang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan Dinas tersebut diatas telah
Pada Tanggal : dilaksanakan atas perintah dan untuk
kepentingan kedinasan dalam jangka waktu
yang singkat.
KEPALA DINAS KESEHATAN Pejabat yang memberi Perintah
KABUPATEN BARITO TIMUR
dr. JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes
Pembina TK I(IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018 JIMMI W S HUTAGALUNG.,MMKes
Pembina TK I(IV/b)
NIP.19770504 200604 1 018
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, dan Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Pemegang
Kas/ Bendaharawan bertanggung jawab apabila Negara mendapat kerugian akibat
kesalahan atau kealpaan atas SPD ini.