PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT TUGAS
Nomor : 824.3/ / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadlia Ammari, Amd.Keb

NIP : 19890424 2011 01 2008
Pangkat/Gol : Penata Muda -III/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Gorua

Memberi Tugas Dinas kepada

Nama : Raswin Umar, Amd. Kep

NIP : 19870906 2011 01 1004
Pangkat/Gol : Penata Muda, -III/a
Jabatan : Pengelola Kesehatan Jiwa

Untuk Mengikuti “ Pelatihan Skrining Dengan Menggunakan ASSIST “ Tanggal 12 s.d 15 Juli 2017 di Hotel
Surya Pagi Ternate – Maluku Utara

Pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada DIPA APBN Satker Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tahun Anggaran 2017.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Gorua
Pada Tanggal : 11 Juli 2017

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, Amd. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008
 Lampiran III
Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor Per-22/PB/2013 Tentang Ketentuan
Lebih Lanjut Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,Pegawai
Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.

I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, Amd. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan ) perjalanan diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

An. Kepala Dinas Kesehatan Prov.Malut An. Kepala Dinas Kesehatan Prov.Malut
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Ilham Sahuleka, SKM, M.Sc Ilham Sahuleka, SKM, M.Sc

NIP. 19710603 199103 1006 NIP. 19710603 199103 1006
VI. Catatan Lain-lain
PERHATIAN
PPK yang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, pada Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat dan
tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT TUGAS
Nomor : 824.3/ / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kapada :

Nama : Feri Loinyanyi, A.Md. Kep

NIP : 19860802 2009 03 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I -III/b
Jabatan : Pengelola Program Surveilans

Untuk Mengikuti kegiatan Warkshop Petugas Surveilans Kabupaten/Kota Dalam Rangka Kewaspadaan Dini
dan Respon Penyakit berpotensi yang akan di laksanakan pada :

Hari / Tanggal : Senin – Rabu, 30 April s/d 02 Mei 2018

Tempat : Hotel Batik - Ternate

Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Gorua Selatan

Pada Tanggal : 28 April 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT TUGAS
Nomor : 824.3/ 502 / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kapada :

Nama : Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP : 19890424 2011 01 2 008
Pangkat/Gol : Penata Muda -III/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Gorua

Untuk Mengikuti kegiatan “ Advokasi dan Sosialisasi Program Jaminan Kesehatan Nasional Tahun
2018 “ pada hari senin, Tanggal, 30 April 2018 di Hotel Bryken Wosia.

Demikian surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Gorua Selatan

Pada Tanggal : 28 April 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT TUGAS
Nomor : 824.3/ 503 / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kapada :

Nama : Raswin Umar, A.Md. Kep

NIP : 19870906 201101 1 004
Pangkat/Gol : Penata Muda -III/a
Jabatan : Bendahara Kapitasi JKN

Untuk Mengikuti kegiatan “ Advokasi dan Sosialisasi Program Jaminan Kesehatan Nasional Tahun
2018 “ pada hari senin, Tanggal, 30 April 2018 di Hotel Bryken Wosia.

Demikian surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Gorua Selatan

Pada Tanggal : 28 April 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT TUGAS
Nomor : 824.3/ 504 / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kapada :

Nama : Masria Kuthany, A.Md. Kep

NIP : 19850906 200901 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I -III/b
Jabatan : Pengelola BOK

Untuk Mengikuti kegiatan “ Advokasi dan Sosialisasi Program Jaminan Kesehatan Nasional Tahun
2018 “ pada hari senin, Tanggal, 30 April 2018 di Hotel Bryken Wosia.

Demikian surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Gorua Selatan

Pada Tanggal : 28 April 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT TUGAS
Nomor : 824.3/ 505 / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kapada :

Nama : Astria Silayar, A.Md. Keb

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : PTT Daerah

Untuk Mengikuti kegiatan “ Advokasi dan Sosialisasi Program Jaminan Kesehatan Nasional Tahun
2018 “ pada hari senin, Tanggal, 30 April 2018 di Hotel Bryken Wosia.

Demikian surat tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Gorua Selatan

Pada Tanggal : 28 April 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT TUGAS
Nomor : 824.3/ / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Gorua,dengan ini memberikan tugas kapada
:

Nama : Masria Kuthany, A.Md. Kep

NIP : 19840204 2009 03 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk 1 -III/b
Jabatan : Pengelola Imunisasi
Asal Instansi : Puskesmas Gorua

Maksud Pelaksanaan Tugas : Untuk menjadi Peserta Aktif pada kegiatan Workshop Dalam Rangka
Pelaksanaan Kampanye MR Tingkat Kabupaten / Kota (Regional 2 ) di Kabupaten Halmahera
Utara.
Tempat Tujuan : Hotel Bryken, Jalan Raya Wosia Tobelo, Halmahera Utara
Lamanya : 3 ( Tiga ) hari
Hari : Senin s/d Rabu
Tanggal : 21 – 23 Mei 2018
Pembiayaan : DIPA APBN / Dekon Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tahun Angaran 2018.

Dikeluarkan di : Gorua Selatan

Pada Tanggal : 19 Mei 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008
 Lampiran III
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 07/PMK.05/2008 Tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 45/PMK.05/2007 Tentang Perjalanan
Dinas Dalam Negeri bagi pejabat Negara,Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.

I. Berangkat dari : Puskesmas Gorua

(tempat kedudukan)
Ke : Tobelo
Pada Tanggal : 21 Mei 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008

II. Tiba di : Tobelo Berangkat dari : Tobelo

Pada Tanggal : 21 Mei 2018 Ke : Puskesmas Gorua
Pada Tanggal : 23 Mei 2018

Kepala Bidang P2P Kepala Bidang P2P

Dinas Kesehatan Kab.Halmahera Utara Dinas Kesehatan Kab.Halmahera Utara

Selpianus H.Kaya, AMK Selpianus H.Kaya, AMK

NIP. 19680109 198801 1 001 NIP. 19680109 198801 1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan ) perjalanan diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 23 Mei 2018 perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Ilham Sahuleka, SKM, M.Sc Ilham Sahuleka, SKM, M.Sc

NIP. 19710603 199103 1006 NIP. 19710603 199103 1006
VI. Catatan Lain-lain
PERHATIAN
PPK yang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, pada Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat dan
tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

S U R A T PE R I NTAH T U G A S
Nomor : 824.3/ / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadlia Ammari, A.Md.Keb

NIP : 19890424 2011 01 2 008
Pangkat/Gol : Penata Muda -III/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Gorua

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Jein Orinalci Gohao, A.Md. Kep

NIP : 19900128 2011 01 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda -III/a
Jabatan : Pengelola Program HIV / AIDS

Untuk Mengikuti Pelatihan VCT bagi petugas Fasyankes di Kabupaten Halmahera Utara yang akan
dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa – Kamis, 10 – 12 Juli 2018

Tempat : Ruang Pertemuan Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Utara
Pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada mata anggaran GF ATM Komponen AIDS Provinsi Maluku Utara

Demikian Surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dan dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tobelo
Pada Tanggal : 09 Juli 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008
 Lampiran III
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 07/PMK.05/2008 Tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 45/PMK.05/2007 Tentang Perjalanan
Dinas Dalam Negeri bagi pejabat Negara,Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.

I. Berangkat dari : Puskesmas Gorua

(tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 10 Juli 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008

II. Tiba di : Tobelo Berangkat dari : Tobelo

Pada Tanggal : 21 Mei 2018 Ke : Puskesmas Gorua
Pada Tanggal : 23 Mei 2018

Kepala Bidang P2P Kepala Bidang P2P

Dinas Kesehatan Kab.Halmahera Utara Dinas Kesehatan Kab.Halmahera Utara

Selpianus H.Kaya, AMK Selpianus H.Kaya, AMK

NIP. 19680109 198801 1 001 NIP. 19680109 198801 1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan ) perjalanan diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala Puskesmas Gorua Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008 NIP. 19890424 2011 01 2008

VI. Catatan Lain-lain

 PERHATIAN
PPK yang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, pada Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat dan
tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

S U R A T PE R I NTAH T U G A S
Nomor : 824.3/ / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadlia Ammari, A.Md.Keb

NIP : 19890424 2011 01 2 008
Pangkat/Gol : Penata Muda -III/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Gorua

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Djuhrini Lina, A.Md. Keb

NIP : 19720515 2003 12 2 006
Pangkat/Gol : Penata -III/c
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk Mengikuti Pelatihan VCT bagi petugas Fasyankes di Kabupaten Halmahera Utara yang akan
dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa – Kamis, 10 – 12 Juli 2018

Tempat : Ruang Pertemuan Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Utara
Pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada mata anggaran GF ATM Komponen AIDS Provinsi Maluku Utara

Demikian Surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dan dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tobelo
Pada Tanggal : 09 Juli 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008
 Lampiran III
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 07/PMK.05/2008 Tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 45/PMK.05/2007 Tentang Perjalanan
Dinas Dalam Negeri bagi pejabat Negara,Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.

I. Berangkat dari : Puskesmas Gorua

(tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 10 Juli 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008

II. Tiba di : Tobelo Berangkat dari : Tobelo

Pada Tanggal : 21 Mei 2018 Ke : Puskesmas Gorua
Pada Tanggal : 23 Mei 2018

Kepala Bidang P2P Kepala Bidang P2P

Dinas Kesehatan Kab.Halmahera Utara Dinas Kesehatan Kab.Halmahera Utara

Selpianus H.Kaya, AMK Selpianus H.Kaya, AMK

NIP. 19680109 198801 1 001 NIP. 19680109 198801 1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan ) perjalanan diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala Puskesmas Gorua Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008 NIP. 19890424 2011 01 2008

VI. Catatan Lain-lain

 PERHATIAN
PPK yang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, pada Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat dan
tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

S U R A T PE R I NTAH T U G A S
Nomor : 824.3/ / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadlia Ammari, A.Md.Keb

NIP : 19890424 2011 01 2 008
Pangkat/Gol : Penata Muda -III/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Gorua

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Gamar Tamojaga, A.Md. Keb

NIP : 19871218 2017 05 2 002
Pangkat/Gol : CAPEG II/c
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk Mengikuti Pelatihan VCT bagi petugas Fasyankes di Kabupaten Halmahera Utara yang akan
dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa – Kamis, 10 – 12 Juli 2018

Tempat : Ruang Pertemuan Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Utara
Pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada mata anggaran GF ATM Komponen AIDS Provinsi Maluku Utara

Demikian Surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dan dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tobelo
Pada Tanggal : 09 Juli 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008
 Lampiran III
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 07/PMK.05/2008 Tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 45/PMK.05/2007 Tentang Perjalanan
Dinas Dalam Negeri bagi pejabat Negara,Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.

I. Berangkat dari : Puskesmas Gorua

(tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 10 Juli 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008

II. Tiba di : Tobelo Berangkat dari : Tobelo

Pada Tanggal : 21 Mei 2018 Ke : Puskesmas Gorua
Pada Tanggal : 23 Mei 2018

Kepala Bidang P2P Kepala Bidang P2P

Dinas Kesehatan Kab.Halmahera Utara Dinas Kesehatan Kab.Halmahera Utara

Selpianus H.Kaya, AMK Selpianus H.Kaya, AMK

NIP. 19680109 198801 1 001 NIP. 19680109 198801 1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan ) perjalanan diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala Puskesmas Gorua Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008 NIP. 19890424 2011 01 2008
VI. Catatan Lain-lain
PERHATIAN
PPK yang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, pada Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat dan
tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

S U R A T PE R I NTAH T U G A S
Nomor : 824.3/ / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadlia Ammari, A.Md.Keb

NIP : 19890424 2011 01 2 008
Pangkat/Gol : Penata Muda -III/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Gorua

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Pasiha Amd, Kep

NIP : 19850117 201001 2 008
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIb
Jabatan : Pengelola Usila

Untuk Mengikuti Pelatihan VCT bagi petugas Fasyankes di Kabupaten Halmahera Utara yang akan
dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa – Kamis, 10 – 12 Juli 2018

Tempat : Ruang Pertemuan Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Utara
Pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada mata anggaran GF ATM Komponen AIDS Provinsi Maluku Utara

Demikian Surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dan dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tobelo
Pada Tanggal : 09 Juli 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

 Fadlia Ammari, A.Md. Keb
NIP. 19890424 2011 01 2008

Lampiran III
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 07/PMK.05/2008 Tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 45/PMK.05/2007 Tentang Perjalanan
Dinas Dalam Negeri bagi pejabat Negara,Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.

I. Berangkat dari : Puskesmas Gorua

(tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 10 Juli 2018

Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008

II. Tiba di : Tobelo Berangkat dari : Tobelo

Pada Tanggal : 21 Mei 2018 Ke : Puskesmas Gorua
Pada Tanggal : 23 Mei 2018

Kepala Bidang P2P Kepala Bidang P2P

Dinas Kesehatan Kab.Halmahera Utara Dinas Kesehatan Kab.Halmahera Utara

Selpianus H.Kaya, AMK Selpianus H.Kaya, AMK

NIP. 19680109 198801 1 001 NIP. 19680109 198801 1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan ) perjalanan diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala Puskesmas Gorua Plt. Kepala Puskesmas Gorua

Fadlia Ammari, A.Md. Keb Fadlia Ammari, A.Md. Keb

NIP. 19890424 2011 01 2008 NIP. 19890424 2011 01 2008

VI. Catatan Lain-lain

PERHATIAN
PPK yang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, pada Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat dan
tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.