I.

Berangkat Dari : Puskesmas Tumbu-Tumbu Jaya

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 25 MEI 2019
PUSKESMAS TUMBU -TUMBU JAYA Ke- : Hotel HORISON KENDARI
Alamat : Jl. Poros Tumbu - Tumbu Jaya - Andoolo Kec. Kolono Timur
KEPALA PUSKESMAS TUMBU-TUMBU JAYA
Lampiran :
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor : LA ODE RAHIM, SKM, M. Kes
NIP. 19671231 199003 1 080
SURAT PERJALANAN DINAS
II. Tiba di : KENDARI Berangkat Dari : KENDARI
1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Puskesmas Tumbu-Tumbu Jaya Pada Tanggal. : 25 MEI 2019 Pada Tanggal : 26 MEI 2019
2 Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Aivi Yola Dwiputri, S.Farm, Apt Ke- : Puskesmas Tumbu-Tumbu Jaya

KEPALA SEKSI KEPALA SEKSI

a. 3 a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji menurut PP No. 15 1995 : a. MUTU & AKREDITASI YANKES MUTU & AKREDITASI YANKES

b. Jabatan / Instansi : b. P. Jawab Farmasi

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

YUSDIANI, SKM YUSDIANI, SKM
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : NIP. 19801228 200502 2 007 NIP. 19801228 200502 2 007
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Workshop Keselamatan Pasien III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal. : (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 05 Oktober 2009
5 Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda Empat Ke- :
6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Tumbu-Tumbu Jaya Kepala ……………….…………………… Kepala ........................................................
b. Tempat Tujuan : Hotel HORISON KENDARI
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) hari ....................................
b. Tanggal berangkat : 25 MEI 2019 IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tumbu- Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tumbu Jaya diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru * : 26 MEI 2019 Pada Tanggal : 26 MEI 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan Pejabat yang memberikan perintah
1.
2. KEPALA PUSKESMAS TUMBU-TUMBU JAYA
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : DPA Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
b. Akun : Dana DNF Program Akreditasi Puskesmas T.A
2019 LA ODE RAHIM , SKM, M.Kes
10. Keterangan Lain-Lain : NIP. 19671231 199003 1 080
Dikeluarkan di : Tumbu-Tumbu Jaya
Pada Tanggal : 25 Mei 2019 V. CATATAN LAIN-LAIN
KEPALA PUSKESMAS TUMBU-TUMBU JAYA VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

LA ODE RAHIM, SKM, M.Kes

NIP. 19671231 199003 1 080