PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN 1.

Berangkat Dari : Puskesmas Lameuru

DINAS KESEHATAN (Tempat Kedudukan)
Alamat : Jl. Poros Potoro Kec. Andoolo No.1- Kode Pos : 93384 Pada Tanggal : 23 Maret 2015
Ke- : Aula Dinas Kesehatan Kab. Konsel
Lampiran : Kepala Puskesmas Lameuru
Lembar : I, II, III, IV
Kode No. :
Nomor :
dr. Asmayanti Asrum
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19820921 201412 2 001
II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Kab. Konsel Berangkat Dari : Aula Dinas Kesehatan Kab. Konsel
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan Pada Tanggal : 23 Maret 2015 Pada Tanggal : 24 Maret 20145
Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : Niluh Sarindrawati, SKM Ke- : Puskesmas Lameuru
: 19840707 200803 2 002
a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut
PP No. 15 Thn. 1985 : a. Penata Muda / IIIa
b. Jabatan / Instansi : b. Pengolah Data
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan III. Tiba di : Berangkat Dari :
Dinas : d. Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pemutahiran Data Kesehatan Tahun 2015 Ke- :

Alat Angkutan yang di Pergunakan : Roda Dua

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Lameuru
b. Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab. Konsel IV. Tiba di : Berangkat Dari :
a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 2 (Dua) hari Pada Tanggal : Pada Tanggal :
b. Tanggal Berangkat : b. 23 Maret 2015 Ke- :
c. Tanggal harus kembali : c. 24 Maret 2015
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. V. Tiba di : Pusk. Lameuru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
3. Pada Tanggal : 24 Maret 2015 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pembebanan Anggaran semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
a. Instansi : Kepala Puskesmas Lameuru yang sesingkat-singkatnya.
b. Mata Anggaran : Kepala Dinas Kesehatan
Keterangan Lain-Lain : Kabupaten Konawe Selatan
Dikeluarkan di : Andoolo
Pada Tanggal : 23 Maret 2015
Kepala Dinas Kesehatan dr. Asmayanti Asrum drg. Hj. Dian Hayati, M.Kes
Kabupaten Konawe Selatan NIP. 19820921 201412 2 001 NIP. 19671018 1997803 2 005
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
drg. Hj. Dian Hayati, M.Kes mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggug jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan
NIP. 19671018 1997803 2 005 Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 DIREKTORAT JENDERAL BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK 1. Berangkat Dari : Puskesmas Laonti
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA (Tempat Kedudukan)
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN Pada Tanggal : 14 Desember 2012
KAB. KONAWE SELATAN Ke- : Hotel Srikandi
Alamat : Jl. Poros Anddolo No. 01 Telp. 0208-22600

Lembar : I, II, III, IV An. KEPALA PUSKESMAS LAONTI

Kode No. : KEPALA TATA USAHA
Nomor :

AKMALUDDIN, SKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19770611 200502 1 005
II. Tiba di : Hotel Srikandi Berangkat Dari : Hotel Srikandi
Pada Tanggal : 14 Desember 2012 (Tempat Kedudukan)
Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah : KUASA PENGUASA ANGGARAN Pada Tanggal : 15 Desember 2012
Nama / NIP Pegawai yang di beri Perintah : HASNAWI, SKM Ke- : Puskesmas Laonti
: 19780218 20012 1 002 Kasubag Perencanaan dan Keuangan Kasubag Perencanaan dan Keuangan
a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji Menurut Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
PP No. 15 Thn. 1985 : a. Penata, Gol. III/c
b. Jabatan / Instansi : b. Kepala Puskesmas
c. Gaji Pokok : c. PAHRUDDIN, S.Kep, Ns PAHRUDDIN, S.Kep, Ns
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan NIP. 19830729 200502 1 003 NIP. 19830729 200502 1 003
Dinas : d. III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Pertemuan Monev BOK Semester II
Pada Tanggal :
Alat Angkutan yang di Pergunakan : Kendaraan Roda Dua Ke- :
a. Tempat Berangkat : Puskesmas Laonti
b. Tempat Tujuan : Hotel Srikandi
a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 2 (Dua) hari
b. Tanggal Berangkat : b. 14 Desember 2012 V. Tiba Kembali di : Puskesmas Laonti Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
c. Tanggal harus kembali : c. 15 Nopember 2012 Pada Tanggal : 17 Desember 2012 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
1. Pejabat yang memberikan perintah yang sesingkat-singkatnya.
2.
3. An. KEPALA PUSKESMAS LAONTI KEPALA DINAS KESEHATAN
Pembebanan Anggaran KEPALA TATA USAHA KAB. KONAWE SELATAN
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan SELAKU KUASA PENGUASA ANGGARAN
b. Mata Anggaran : DIPA No. 2967/024-03.4.01/25/2012 Revisi ke-2
Keterangan Lain-Lain :
Dikeluarkan di : Andoolo AKMALUDDIN, SKM
Pada Tanggal : 14 Desember 2012 NIP. 19770611 200502 1 005 dr. H. MAHARAYU, M.Kes
KEPALA DINAS KESEHATAN NIP. 19641220 199803 1 003
KAB. KONAWE SELATAN
SELAKU KUASA PENGUASA ANGGARAN VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
dr. H. MAHARAYU, M.Kes mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggug jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan
NIP. 19641220 199803 1 003 Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 1. Berangkat Dari : Puskesmas Lameuru
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 23 Maret 2015
Ke- : Aula Dinas Kesehatan Kab. Konsel
Kepala Puskesmas Lameuru

dr. Asmayanti Asrum

NIP. 19820921 201412 2 001
Berangkat Dari : Aula Dinas Kesehatan Kab. Konsel
Pada Tanggal : 24 Maret 20145
Ke- : Puskesmas Lameuru

Berangkat Dari :
Pada Tanggal :

Ke- :

Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Ke- :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan

drg. Hj. Dian Hayati, M.Kes

NIP. 19671018 1997803 2 005

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggug jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan
 1. Berangkat Dari : Puskesmas Laonti
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 14 Desember 2012
Ke- : Hotel Srikandi

An. KEPALA PUSKESMAS LAONTI

KEPALA TATA USAHA

AKMALUDDIN, SKM
NIP. 19770611 200502 1 005
Berangkat Dari : Hotel Srikandi
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 15 Desember 2012
Ke- : Puskesmas Laonti
Kasubag Perencanaan dan Keuangan
Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan

PAHRUDDIN, S.Kep, Ns
NIP. 19830729 200502 1 003
Berangkat Dari :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. KONAWE SELATAN
SELAKU KUASA PENGUASA ANGGARAN

dr. H. MAHARAYU, M.Kes

NIP. 19641220 199803 1 003

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggug jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan