LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI ACEH TAMIANG

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR :

UPT DINAS KESEHATAN TANGGAL :
PUSKESMAS BANDAR PUSAKA
Jl. M Kasim Babo. Kode Pos 24478
Lembar ke :
No. Kode :
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
Nomor : / 090 / 2023 I. Berangkat Dari : Puskesmas Bandar Pusaka
Ke : MIS Sunting
1 Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas Bandar Pusaka Pada Tanggal : 12 Juni 2023
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Pusaka
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan NIP. 19920611 201903 2 003
Tri Suci Juniarsih, AMKG
Mengadakan Perjalanan Dinas .
3 a.Jabatan Pangkat dan Golongan dari
b.Jabatan/SKPK Pengelola Program UKS Pengatur / II.c Jamaul Khair, SKM
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas NIP. 19760517 199803 1 004
4 Maksud Perjalanan Dinas II. Tiba di : MIS Sunting Berangkat dari : MIS Sunting
Pelaksanaan Skrining Kesehatan (termasuk jiwa) Pada Anak Usia Sekolah Pada Tanggal : 12 Juni 2023 Pada Tanggal : 12 Juni 2023
Kepala : MIS Sunting Kepala : MIS Sunting

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kenderaan Umum

6 a.Tempat berangkat Puskesmas Bandar Pusaka (…………………………………………………) (………………………………………….)

b.Tempat Tujuan MIS Sunting Nip: Nip:
7 a.Lamany perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari III. Tiba di : Berangkat dari :
b.Tanggal berangkat 12 Juni 2023 Pada Tanggal : Pada Tanggal :
c.Tanggal harus kembali/tiba 12 Juni 2023 Kepala : Kepala :

ditempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan (.........................................) (............................................)

1. NIP. NIP.
9 Pembebanan Anggaran DAK Non Fisik Bandar Pusaka T.A 2023 IV Tiba di : Berangkat dari :
a. SKPK Dinas Kesehatan Pada Tanggal : Pada Tanggal :
b. Akun/Kode rekening NO.DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2023 Kepala : Kepala :
Sub Unit Organisasi 1.02.0.00.0.00.01.0015
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.05 (...........................................) (...........................................)
Rekening 5.1.02.04.01.0003 NIP. NIP.
10 Keterangan lain-lain V. Tiba di : Bandar Pusaka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada Tanggal : 12 Juni 2023 tersebut atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Dikeluarkan di Bandar Pusaka Jamaul Khair. SKM
Pada tanggal 12 Juni 2023 NIP. 19760517 199803 1 004
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Pusaka VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
PA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
Jamaul Khair. SKM
Pembina /IV.a
NIP. 19760517 199803 1 004
RAN BUPATI ACEH TAMIANG
4 TAHUN 2013
22 Maret 2014 M
20 J.awal 1434 H

as Bandar Pusaka
ting
023
smas Bandar Pusaka

hair, SKM
7 199803 1 004
ting
023
ting

……………………………….)

...............................)

..............................)

an bahwa Perjalanan
as perintahnya dan
jabatan dalam waktu

ng mengesahkan tanggal
eraturan Keuangan Negara