PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
I. Berangkat dari : Puskesmas Karawang
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
Ke :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Selabintana KM. 5,5 43181 Telepon. (0266) 624 4804 Pada Tanggal : juni 2023
e-mail : karawang_pkm@yahoo.com
Kepala UPTD Puskesmas Karawang
Lembar Ke : 1 Kec. Sukabumi
Kode No :
Nomor : 800.1/ /PKM.KRW/VI/2023
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPTD Puskesmas Karawang Rita Hermawati,S.ST.Keb,MS.i
2 Nama / NIP pegawai yang melaksanakan Perjalanan Santi, AM.Kep NIP. 19730618 199301 2 003
Dinas
3 a. Pangkatan dan Golongan ruang gaji a) - II. Tiba di : Berangkat dari :

b. Jabatan / Instansi b) Terampil Perawat Pada Tanggal : juni 2023 Ke : Puskesmas Karawang
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c)
Pada Tanggal : juni 2023
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Karawang
b. Tempat Tujuan b.

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

III. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggal Berangkat b. Juni 2023
Pada Tanggal : juni 2023 Ke :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. Juni 2023
Pada Tanggal : juni 2023
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. 1. 1.
2. 2. 2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. IV. Tiba di : Puskesmas Karawang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
b. Mata Anggaran b. juni 2023
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semta-mata untuk kepentingan jabatan
10 Keterangan lain-lain
Kepala UPTD Puskesmas Karawang dalam waktu sesingkat-singkatnya
Dikeluarkan di : Sukabumi Kec. Sukabumi
Pada Tanggal : juni 2023
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karawang
Kecamatan Sukabumi

Rita Hermawati,S.ST.Keb,MS.i
NIP. 19730618 199301 2 003
I.
Rita Hermawati,S.ST.Keb,MS.i
NIP. 19730618 199301 2 003
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas pada pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya
srta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
(Menurut PP No. 6 Tahun 1997).