PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
I. Berangkat dari : Puskesmas Karawang
UPTD PUSKESMAS KARAWANG `
Ke :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Selabintana KM. 5,5 43181 Telepon. (0266) 624 4804 Pada Tanggal :
e-mail : karawang_pkm@yahoo.com
Kepala UPTD Puskesmas Karawang
Lembar Ke : 1 Kec. Sukabumi
Kode No :
Nomor : 800.1/ /PKM.KRW/2023
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPTD Puskesmas Karawang Rita Hermawati,S.ST.Keb,MS.i
2 Nama / NIP pegawai yang melaksanakan Perjalanan NIP. 19730618 199301 2 003
Dinas
II. Tiba di : Berangkat dari :
3 a. Pangkatan dan Golongan ruang gaji a)
b. Jabatan / Instansi b) Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Karawang
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c)
Pada Tanggal :
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Karawang
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu ) hari
III. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggal Berangkat b.
Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan Pada Tanggal :

1. 1. 1.
2. 2. 2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. IV. Tiba di : Puskesmas Karawang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

b. Mata Anggaran b. Pada Tanggal : atas perintahnya dan semta-mata untuk kepentingan jabatan
10 Keterangan lain-lain Kepala UPTD Puskesmas Karawang dalam waktu sesingkat-singkatnya
Kec. Sukabumi
Dikeluarkan di : Sukabumi
Pada Tanggal :
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karawang
Kecamatan Sukabumi
Rita Hermawati,S.ST.Keb,MS.i
NIP. 19730618 199301 2 003
Rita Hermawati,S.ST.Keb,MS.i
NIP. 19730618 199301 2 003 I. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas pada pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya
srta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
 (Menurut PP No. 6 Tahun 1997).

Rita Hermawati,S.ST.Keb,MS.i
NIP. 19730618 199301 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Selabintana KM. 5,5 43181 Telepon. (0266) 624 4804
e-mail : karawang_pkm@yahoo.com

Lembar Ke : 1
Kode No :
Nomor : 800/ 265 /SPD/2022
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPTD Puskesmas Karawang
2 Nama / NIP pegawai yang melaksanakan Yeni Heryaningsih,SST
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkatan dan Golongan ruang gaji a) -
b. Jabatan / Instansi b) Bidan Desa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c)

4 Maksud Perjalanan Dinas Penimbangan rutin balita setiap bulan

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Karawang

b. Tempat Tujuan b. Posyandu Merak

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 23 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 23 Agustus 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1. 1.
2. 2. 2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Sukabumi
Pada Tanggal : 23 Agustus 2022
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karawang
Kecamatan Sukabumi
 I. Berangkat dari : Puskesmas Karawang
`
Ke : Posyandu Merak

Pada Tanggal : 23 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Karawang

Kec. Sukabumi

Rita Hermawati,S.ST.Keb,MS.i
NIP. 19730618 199301 2 003
II. Tiba di : Posyandu Merak Berangkat dari : Posyandu Merak

Pada Tanggal : 23 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Karawang

Pada Tanggal : 23 Agustus 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Karawang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 23 Agustus 2022 tersebut atas perintahnya dan semta-mata untuk
Kepala UPTD Puskesmas Karawang kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
Kec. Sukabumi

Rita Hermawati,S.ST.Keb,MS.i
NIP. 19730618 199301 2 003

II. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas pada pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkatnya srta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
(Menurut PP No. 6 Tahun 1997).
ti