I.

Berangkat dari : Puskesmas Gentungan

(Tempat Kedudukan)
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA Ke : RSU Yapika
DINAS KESEHATAN Pada Tanggal : 11 januari 2023
UPT PUSKESMAS GENTUNGAN Kepala
Alamat : Jl Poros Limbung Galesong Romang Lompoa Desa Gentungan g
Kec.Bajeng Barat kab. Gowa.Kode Pos 92151
Email : puskesmasgentungan@gmail.com

Lembar ke : Nomor : 446.9.2/291/UKP

Kode No :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Hj. Herawati,S.Kep.Ns
NIP. 19770808 199702 2 001
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GENTUNGAN Berangkat dari : RSU Yapika
II. Tiba di : RSU Yapika : Puskesmas Gentungan
2. Nama / Nip Pegawai yang diperintahkan Rians Hastuti,Amd.Kep/440/217.a/Sekretariat Pada Tanggal : 11 januari 2023 : 11 januari 2023
Kepala Kepala
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a.
menurut PP No.11 Tahun 2011
b. Jabatan/Instansi b. perawat ( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )
c. Tingkat Perjalanan Dinas c. Nip: Nip:

4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk pasien diagnosa DM Type II + Dyspneu Berangkat dari :
III. Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala
5. Alat angkutan yang dipergunakan Ambulance
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gentungan ( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )
b. Tempat tujuan b. RSU Yapika NIP. NIP.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari IV. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tgl berangkat b. 11 januari 2023 Pada Tanggal : Ke :
c. Tgl. Harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 11 januari 2023 Kepala Pada Tanggal :
Kepala
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. ( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )
3. NIP. NIP.
9. Pembebanan Anggaran IV. Tiba di : Puskesmas Gentungan Telah dieriksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut
a. Instansi a. Puskesmas Gentungan Pada Tanggal : 11 januari 2023 diatas benar di lakukan atas perintahnya
b. Mata Anggaran b. DAK Non Fisik 2023 Kepala semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan Lain Lain Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Gentungan

Tanggal : 11 januari 2023 Hj. Herawati,S.Kep.Ns Hj. Herawati,S.Kep.Ns
KEPALA PUSKESMAS GENTUNGAN NIP. 19770808 199702 2 001 NIP. 19770808 199702 2 001

VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN
Hj. Herawati,S.Kep.Ns Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
NIP. 19770808 199702 2 001 mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gentungan
(Tempat Kedudukan)
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA Ke : RSU YAPIKA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN Pada Tanggal : 11 januari 2023
UPT PUSKESMAS GENTUNGAN Kepala
Alamat : Jl Poros Limbung Galesong Romang Lompoa Desa Gentungan g
Kec.Bajeng Barat kab. Gowa.Kode Pos 92151
Email : puskesmasgentungan@gmail.com

Lembar ke : Nomor : 446.9.2/292/UKP

Kode No :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Hj. Herawati,S.Kep.Ns
NIP. 19770808 199702 2 001
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GENTUNGAN Berangkat dari : RSU YAPIKA MAKASSAR
II. Tiba di : RSU YAPIKA MAKASSAR : Puskesmas Gentungan
2. Nama / Nip Pegawai yang diperintahkan Ns. Musdalifa .S.Kep/440/242/Sekretariat Pada Tanggal : 11 januari 2023 : 11 januari 2023
Kepala Kepala
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a.
menurut PP No.11 Tahun 2011
b. Jabatan/Instansi b. Perawat ( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )
c. Tingkat Perjalanan Dinas c. Nip: Nip:

4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk pasien diagnosa Thypoid Fever Berangkat dari :
III. Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala
5. Alat angkutan yang dipergunakan Ambulance
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gentungan ( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )
b. Tempat tujuan b. RSU YAPIKA MAKASSAR NIP. NIP.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari IV. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tgl berangkat b. 11 januari 2023 Pada Tanggal : Ke :
c. Tgl. Harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 11 januari 2023 Kepala Pada Tanggal :
Kepala
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. ( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )
3. NIP. NIP.
9. Pembebanan Anggaran IV. Tiba di : Puskesmas Gentungan Telah dieriksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut
a. Instansi a. Puskesmas Gentungan Pada Tanggal : 11 januari 2023 diatas benar di lakukan atas perintahnya
b. Mata Anggaran b. DAK Non Fisik 2023 Kepala semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan Lain Lain Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Gentungan

Tanggal : 11 januari 2023 Hj. Herawati,S.Kep.Ns Hj. Herawati,S.Kep.Ns
KEPALA PUSKESMAS GENTUNGAN NIP. 19770808 199702 2 001 NIP. 19770808 199702 2 001

VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN
Hj. Herawati,S.Kep.Ns Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
NIP. 19770808 199702 2 001 mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gentungan
(Tempat Kedudukan)
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA Ke : RSUD Syekh Yusuf
DINAS KESEHATAN Pada Tanggal : 11 januari 2023
UPT PUSKESMAS GENTUNGAN Kepala
Alamat : Jl Poros Limbung Galesong Romang Lompoa Desa Gentungan g
Kec.Bajeng Barat kab. Gowa.Kode Pos 92151
Email : puskesmasgentungan@gmail.com

Lembar ke : Nomor : 446.9.2/293/UKP

Kode No :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Hj. Herawati,S.Kep.Ns
NIP. 19770808 199702 2 001
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS GENTUNGAN Berangkat dari : RSUD Syekh Yusuf
II. Tiba di : RSUD Syekh Yusuf : Puskesmas Gentungan
2. Nama / Nip Pegawai yang diperintahkan Israwati, S.Kep.Ns/440/246/Sekretariat Pada Tanggal : 11 januari 2023 : 11 januari 2023
Kepala Kepala
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a.
menurut PP No.11 Tahun 2011
b. Jabatan/Instansi b. Perawat ( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )
c. Tingkat Perjalanan Dinas c. Nip: Nip:

4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk pasien diagnosa Kolik Abdomen Berangkat dari :
III. Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala
5. Alat angkutan yang dipergunakan Ambulance
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gentungan ( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )
b. Tempat tujuan b. RSUD Syekh Yusuf NIP. NIP.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari IV. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tgl berangkat b. 11 januari 2023 Pada Tanggal : Ke :
c. Tgl. Harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 11 januari 2023 Kepala Pada Tanggal :
Kepala
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. ( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )
3. NIP. NIP.
9. Pembebanan Anggaran IV. Tiba di : Puskesmas Gentungan Telah dieriksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut
a. Instansi a. Puskesmas Gentungan Pada Tanggal : 11 januari 2023 diatas benar di lakukan atas perintahnya
b. Mata Anggaran b. DAK Non Fisik 2023 Kepala semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk yang sesingkat-singkatnya.
10. Keterangan Lain Lain Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Gentungan

Tanggal : 11 januari 2023 Hj. Herawati,S.Kep.Ns Hj. Herawati,S.Kep.Ns
KEPALA PUSKESMAS GENTUNGAN NIP. 19770808 199702 2 001 NIP. 19770808 199702 2 001

VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN
Hj. Herawati,S.Kep.Ns Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
NIP. 19770808 199702 2 001 mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Compatibility Report for SPPD VAKSIN 17 Februari 2022.xls
Run on 07/03/2022 13:45

The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook
in an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file
format.

Significant loss of functionality # of occurrences

Any effects on this object will be removed. Any text that overflows the 1
boundaries of this graphic will appear clipped.
Sheet 1'!A1:S63

Minor loss of fidelity

One or more objects in this workbook such as shapes, WordArt, or text boxes 13
may allow text to overflow the object boundaries. Earlier versions of Excel do
not recognize this option and will hide overflowing text.

Sheet 1'!A1:S63
 Version

Excel 97-2003

Excel 97-2003