PEMERINTAH KABUPATEN GOWA I. Berangkat dari : UPT.

Puskesmas Bontonompo II
DINAS KESEHATAN (Tempat Kedudukan) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
UPT. PUSKESMAS BONTONOMPO II Ke : x
Jln. E-mail
Bontocaradde, Kel. Tamallayang, Kec. -Bontonompo
: pkmbontonompo2@gmail.com , Kab. Gowa,– Prop.
WA : 081-340-180-008 Kode Sul-Sel, Kode
Registrasi Pos 92153
: 1070457 Pada Tanggal : 7 Januari 2023
FB : https://www.facebook.com/PKMBontonompo2 - IG : @pkmbontonompo2 Kepala
FB:https:/www.facebook.com/PKMBontonompo2 - IG : @pkmbontonompo2 Gmaps:https://goo.gl/maps/7WjjL8NXYaH2
Nomor : 446.11.3/0001-2023/UKM
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS dr. Irwanto IL.
NIP. 197710212011011001
Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA UPT. PUSKESMAS BONTONOMPO II
Berangkat dari : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
II. Tiba di : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ke : UPT. Puskesmas Bontonompo II
Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan YuLis Rohmani, SKM./197307152000032006 Pada Tanggal : 7 Januari 2023 Pada Tanggal : 7 Januari 2023
Kepala Kepala
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda Tingkat I, III/b
menurut PP No.11 Tahun 2011
b. Jabatan/Instansi b. Petugas Gizi/UPT. Puskesmas Bontonompo II
c. Tingkat Perjalanan Dinas c.

Maksud Perjalanan Dinas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Berangkat dari : -

III. Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

a. Tempat berangkat a. UPT. Puskesmas Bontonompo II ............................................ ............................................
b. Tempat tujuan b. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx NIP. NIP.

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari IV. Tiba di : Berangkat dari : -

b. Tanggal berangkat b. 7 Januari 2023 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 7 Januari 2023 Kepala Pada Tanggal :
Kepala
Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. ............................................ ............................................
3. NIP. NIP.

Pembebanan Anggaran V. Tiba di : UPT. Puskesmas Bontonompo II Telah dieriksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut
a. Instansi a. UPT. Puskesmas Bontonompo II Pada Tanggal : 7 Januari 2023 diatas benar di lakukan atas perintahnya
b. Mata Anggaran b. Kepala semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk yang sesingkat-singkatnya.
Keterangan Lain Lain
Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dikeluarkan di : Bontonompo,
Tanggal : 7 Januari 2023 dr. Irwanto IL. dr. Irwanto IL.
KEPALA UPT. PUSKESMAS BONTONOMPO II NIP. 197710212011011001 NIP. 197710212011011001

VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN
dr. Irwanto IL. Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
NIP. 197710212011011001 mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx