Form Lab

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari (Tempat
KECAMATAN PALABUHANRATU Kedudukan : Palabuhanratu

Jln. Raya Cangehgar No. 1007 Km. 01 Palabuhanratu Telp/Fax (0266) 431 004 Ke : Sukabumi
Sukabumi Jawa Barat Kode Pos 43164 Pada tanggal : 29 Maret 2016
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) H. Andi Rahman, SKM,MM

Nomor : 433.33 / P2 /SPD/ 2015 Penata TK. I
NIP. 19690506 199103 1 001
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Camat Palabuhanratu II. Tiba di : Berangkat dari :
2 Nama / NIP Pegawai yangmelaksanakan perjalanan dinas H. Andi Rahman, SKM,MM / 196905056 199103 1 001
3 a. Penata Tk. I / III D Pada Tanggal : Ke :

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Menurut PP No. 6 Tahun 1997
Ka.Sie Yandasus Pada tanggal :
b. Jabatan / Instansi b. Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Rapat Kerja tekhnis Keluarga Berencana dan

4 Maksud Perjalanan Dinas
Pembangunan Keluarga Sejahtera
(.........................................................) (.........................................................)
5 Alat angkutan yang dipergunakan Pusling NIP:.................................................... NIP:....................................................
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu III. Tiba di : Berangkat dari :
b. Hotel Augusta Jalan Pantai Citepus Palabuhanratu Pada Tanggal : Ke
b. Tempat Tujuan
Sukabumi :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 hari Pada tanggal :
b. Tanggal Berangkat b. 29 Maret 2016
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru c. 30 Maret 2016 (.........................................................) (.........................................................)
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan NIP:.................................................... NIP:....................................................
1 1 IV. Tiba di : Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
2 2 Pada Tanggal : 8 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kepala UPTD Puskesma Palabuhanratu Camat Palabuhanratu

b. Akun b. Kuasa Pengguna Anggaran
10 Keterangan lain-lain
Harun Alrasyid, SKM,Msi

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sukabumi H. Andi Rahman, SKM,MM H. Harun Alrasyid,SKM,Msi
Pada Tanggal : 28 Maret 2016 NIP. 19690506 199103 1 001 NIP. 19670517 198803 1 007
Camat Palabuhanratu V.Catatan lain-lain
Kabupaten Sukabumi V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mnerbitkan SPPD pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas pada pejabat yang mengesahkan
tanngal berangkatnya, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
( menurut PP No. 6 thn 1997 )

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari (Tempat : PKM. Palabuhanratu
DINAS KESEHATAN Kedudukan :
KOMPLEK GELANGGANG PEMUDA CISAAT - SUKABUMI Ke : Gedung Panglawungan
TELP / FAX . ( 0266 ) 222061 Pada tanggal : 21 Desember 2019
an. Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembaran : Kasubag Tata Usaha
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) Ade Sudrajat, SKM
Nomor : 800/ /PKM PalRatu /SPPD/2016 Penata
NIP. 196912091990031007
Kuasa pengguna Anggaran Penanggulangan Gizi Buruk
1 Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
dan Gizi Kurang ( DBH Pajak Rokok 2016 )
2 Nama / NIP Pegawai yangmelaksanakan perjalanan dinas Herlina, AMK / 19801219 200801 2 004 Pada Tanggal Ke :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda / III A Pada tanggal :
Menurut PP No. 6 Tahun 1997 Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Pelaksana Gizi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Bimbingan Teknis Evaluasi Program Gizi Tk. Kabupaten NIP:.................................................... NIP:....................................................
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum III. Tiba di :

6 a. Tempat Berangkat a. PKM. Palabuhanratu Pada Tanggal :
b. Aula Gedung Panglawungan Bumi Pasundan Jln. Raya

b. Tempat Tujuan
Situgunung KM. 4 Kab. Sukabumi
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
b. Tanggal Berangkat b. 21 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru c. 21 Desember 2016 (.........................................................) (.........................................................)
1 a. IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
2 b. Pada Tanggal : 20 Mei 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
9 Pembebanan Anggaran tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
a. Instansi an. Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
b. Akun Kasubag Tata Usaha
Ade Sudrajat, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sukabumi Penata
Pada Tanggal : 21 Desember 2016 NIP. 196912091990031007
an. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi V. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan,tangga
berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
dr.Titin Malikatun. A
NIP: 19730621200212 2002
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari (Tempat ; Puskesmas
DINAS KESEHATAN Kedudukan
Jln. Yulius Usman No 4 Telp.0266-222061 fax. SUKABUMI TELP (0266)531653 Ke : Sukabumi
FAX (0266)532 200 Pada tanggal : 02 Mei 2013
Kepala Puskesmas
Lembaran :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
DJAUHARI MUAS SKM MMKes
NIP: 196510251988 03 1007
1 Pejabat pembuat komitmen KEPALA DINAS KESEHATAN II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
Pada Tanggal Ke :
2 Nama / NIP Pegawai yangmelaksanakan perjalanan dinas RISMA RINTIANINGSIH Skep/197907022006042021
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Pada tanggal :

PENATA MUDA /III A
b. Jabatan / Instansi b. Perawat /UPTD Puskesmas Palabuhanratu
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan pembelajaran Kasus RMP NIP:.................................................... NIP:....................................................

6 a. Tempat Berangkat a.Palabuhanratu Pada Tanggal :
b. Tempat Tujuan b.RSUD PALABUHANRATU
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 2-May-13
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru 2-May-13 (.........................................................) (.........................................................)
1 a. IV. Tiba di ; Puskesmas
2 b. Pada Tanggal :02 Mei 2013
a. Instansi Kepala Puskesmas Palabuhanratu kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
b. Akun
NIP: 19651025 198803 1008
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sukabumi
Pada Tanggal : V.Catatan lain-lain
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi V. PERHATIAN
dr.Hj.ADRIALTI.MKM
NIP: 1956108121987012001
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI SUKABUMI
NOMOR 42 TAHUN 2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP DIKABUPATEN SUKABUMI

Kepala Puskesmas
Lembaran :
Kode No :
Nomor :
NIP: 196510251988 03 1007
Pada Tanggal Ke :
2 Nama / NIP Pegawai yangmelaksanakan perjalanan dinas Bd.FITRYA ANDRIYANI AmdKeb/NRPTT: 10.4048.18669

b. Jabatan / Instansi b. Bidan kelurahan Pal.Ratu/UPTD Puskesmas Palabuhanra

b. Akun
NIP: 19651025 198803 1008
dr.Hj.ADRIALTI.MKM
NIP: 1956108121987012001
.
`
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari :
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal :
Jln. Cipatuguran Tlp. (0266) 433 448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364 Ke :
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No : H. Andi Rahman, SKM,MM
Nomor : Penata Tk. I
NIP. 19690506 199103 1 001
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu / /2016 II. Tiba di : Berangkat dari :
1 Pejabat yang memberi perintah Pada Tanggal Ke :
2 Nama pegawai yang diperintah Pada tanggal :

Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. (.........................................................) (.........................................................)

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas III. Tiba di :

5 Alat angkut yang dipergunakan Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b. (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba Kembali di : Palabuhanratu
1 1
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benarsesingkat-singkatnya
2 2 di lakukan atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat - singkatnya.
a. Instansi Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
b. Mata anggaran
H. Andi Rahman, SKM,MM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk. I
Pada Tanggal : NIP. 19690506 199103 1 001
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
H. Andi Rahman, SKM,MM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan
Penata Tk. I bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara
NIP. 19690506 199103 1 001 mendapat rugi akibat kesalahan dan kealapaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari (Tempat : PKM. Palabuhanratu
DINAS KESEHATAN Kedudukan :

JALAN BHAYANGKARA KM.2 KIARA LAWANG PALABUHANRATU Pada tanggal : 31 Januari 2018
TELP / FAX . ( 0266 ) 6446547 Ke : BJB Palabuhanratu
Lembaran :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Heri Suherman, SKM,Msi
Nomor : 800/ /PKM PalRatu /SPPD/2016 Pembina
NIP. 19660227 198803 1001
1 Pejabat Yang Berwenang Memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi II. Tiba di : BJB Palabuhanratu Berangkat dari : BJB Palabuhanratu
2 Nama / NIP Pegawai yangmelaksanakan perjalanan dinas Heri Suherman, SKM,Msi Pada Tanggal Ke :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / IV A Pada tanggal :

b. Jabatan / Instansi b. Pimpinan PPK BLUD UPTPuskesmas Palabuhanratu
4 Maksud Perjalanan Dinas Pencairan Dana Kapitasi NIP:.................................................... NIP:....................................................

b. Tempat Tujuan b. BJB Palabuhanratu

b. Tanggal Berangkat b. 31 Januari 2018
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru c. 31 Januari 2018 (.........................................................) (.........................................................)
1 a. IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
2 b. Pada Tanggal : 31 Januari 2018 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
9 Pembebanan Anggaran kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
a. Instansi Pimpinan PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu Pimpinan PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu
b. Akun
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Heri Suherman, SKM,Msi Heri Suherman, SKM,Msi
Pada Tanggal : 31 Januari 2018 Pembina Pembina
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi NIP. 19660227 198803 1001 NIP. 19660227 198803 1001
H. Didi Supardi, SKM,MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19601202 198003 1 002
Kepala Puskesmas
Lembaran :
Kode No :
Nomor :
NIP: 196510251988 03 1007
Pada Tanggal Ke :
2 Nama / NIP Pegawai yangmelaksanakan perjalanan dinas RISMA RINTIANINGSIH Skep/197907022006042021

Penata Muda /III A
b. Jabatan / Instansi b. Perawat /UPTD Puskesmas Palabuhanratu

b. Akun
NIP: 19651025 198803 1008
dr.Hj.ADRIALTI.MKM
NIP: 1956108121987012001
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI SUKABUMI
NOMOR 42 TAHUN 2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP DIKABUPATEN SUKABUMI

Kepala Puskesmas
Lembaran :
Kode No :
Nomor :
NIP: 196510251988 03 1007
Pada Tanggal Ke :
2 Nama / NIP Pegawai yangmelaksanakan perjalanan dinas Bd.FITRYA ANDRIYANI AmdKeb/NRPTT: 10.4048.18669

b. Jabatan / Instansi b. Bidan kelurahan Pal.Ratu/UPTD Puskesmas Palabuhanratu

b. Akun
NIP: 19651025 198803 1008
dr.Hj.ADRIALTI.MKM
NIP: 1956108121987012001
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@gmail.com Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Petugas : ………………….
Pemeriksaan : …………………. Spesimen
Pasien : …………………. Jenis : ………………….
No Register : …………………. Tgl / Jam Pengambilan : ………………….
Nama : …………………. SP : ………………….
Umur : …………………. Tgl / Jam Pemeriksaan : ………………….
Jenis Kelamin : ………………….
Alamat : ………………….
Poli Asal Rujukan : Poli Umum / Poli Gigi / Poli KIA
1. Hematologi : 4. Mikrokofis :
Hemoglobin : …………mg/dl BTA Preparat BTA 1 : ……….
2. Kimia Klinik : Preparat BTA 2 : ……….
Cholestrol : …………mg/dl Preparat BTA 3 : ……….
Gula Darah : …………mg/dl Malaria : Negatif / Positif
Asam Urat : …………mg/dl Keterangan : Plasmodium ………
3. Imunologi : : Fase …………………
Gol.Darah : A / B / AB / O
Test Anti HIV : Reaktif / Non Reaktif
Nilai Pemeriksaan :
1. Hemoglobin : Wanita : 12-16 gr/dl 3. BTA : a. Scanty : ditemukan 1-9 BTA/100 LP
: Pria : 14-18 gr/dl b. 1+ : ditemukan 10-99 BTA/100 LP
: Anak : 10-16 gr/dl a. 2+ : ditemukan 1-10 BTA/100 LP
: BBL : 12-24 gr/dl a. 3+ : ditemukan >10 BTA/100 LP
2. Kimia Klinik : Cholestrol : < 200 mg/dl 4. Malaria : Plasmodium Palsifarum
: Gula Darah : 70-110 mg/dl : Plasmodium Vivak
: Asam Urat : Wanita (2-6 mg/dl) : Plasmodium Malariae
Laki-laki (3-7,2 mg/dl) : Plasmodium MIX (Palsifarum+Vivak)
Palabuhanratu, ………..20……
Pemeriksa,
(……………………)
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@gmail.com Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Petugas : ………………….
Pemeriksaan : …………………. Spesimen
Pasien : …………………. Jenis : ………………….
No Register : …………………. Tgl / Jam Pengambilan : ………………….
Nama : …………………. SP : ………………….
Umur : …………………. Tgl / Jam Pemeriksaan : ………………….
Jenis Kelamin : ………………….
Alamat : ………………….
Poli Asal Rujukan : Poli Umum / Poli Gigi / Poli KIA
1. Hematologi : 4. Mikrokofis :
Hemoglobin : …………mg/dl BTA Preparat BTA 1 : ……….
2. Kimia Klinik : Preparat BTA 2 : ……….
Cholestrol : …………mg/dl Preparat BTA 3 : ……….
Gula Darah : …………mg/dl Malaria : Negatif / Positif
Asam Urat : …………mg/dl Keterangan : Plasmodium ………
3. Imunologi : : Fase …………………
Gol.Darah : A / B / AB / O
Test Anti HIV : Reaktif / Non Reaktif
Nilai Pemeriksaan :
1. Hemoglobin : Wanita : 12-16 gr/dl 3. BTA : a. Scanty : ditemukan 1-9 BTA/100 LP
: Pria : 14-18 gr/dl b. 1+ : ditemukan 10-99 BTA/100 LP
: Anak : 10-16 gr/dl a. 2+ : ditemukan 1-10 BTA/100 LP
: BBL : 12-24 gr/dl a. 3+ : ditemukan >10 BTA/100 LP
2. Kimia Klinik : Cholestrol : < 200 mg/dl 4. Malaria : Plasmodium Palsifarum
: Gula Darah : 70-110 mg/dl : Plasmodium Vivak
: Asam Urat : Wanita (2-6 mg/dl) : Plasmodium Malariae
Laki-laki (3-7,2 mg/dl) : Plasmodium MIX (Palsifarum+Vivak)
Palabuhanratu, ………..20……
Pemeriksa,
(……………………)
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : Palabuahnratu
PPK BLUD UPT PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 30 Januari 2018
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Hotel Sukabumi Indah
Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Heri Suherman, SKM,Msi
Pembina
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19660227 198803 1001
Nomor : 800/ /PKM. Pal.ratu /I/2018 II. Tiba di : Hotel Sukabumi Indah Berangkat dari : Hotel Sukabumi Indah
1 Pejabat yang memberi perintah Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal Ke :
2 Nama pegawai yang diperintah Ade Sudrajat SKM, M.Kes/196912091990031007 Pada tanggal :
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Tk. I - III/ D Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Ka Subag Tata Usaha PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Evaluasi PKP Tahun 2017 dan Persiapan Kegiatan Tahun 2018 III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

6 a. Tempat Berangkat a. PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Hotel Sukabumi Indah

b. Tanggal Berangkat b. 31 Januari 2018 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 31 Januari 2018 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a.
Pada Tanggal : 30 Januari 2018 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Pimpinan PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu Pimpinan PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
Heri Suherman, SKM,Msi Heri Suherman, SKM,Msi
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Pembina Pembina
Pada Tanggal : 30 Januari 2018 NIP. 19660227 198803 1001 NIP. 19660227 198803 1001
Pimpinan PPK UPT Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Heri Suherman, SKM,Msi pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Pembina jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19660227 198803 1001 kesalahan dan kealapaannya.
Ke : Hotel Sukabumi Indah
Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM. Pal.ratu /I/2018 II. Tiba di : Hotel Sukabumi Indah Berangkat dari : Hotel Sukabumi Indah
2 Nama pegawai yang diperintah Heri Zuniar Nugraha, S..Kep,Ners Pada tanggal :
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. PHL Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Promkes PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Bimbingan Teknis Pemutakhiran Data Posyandu Berbasis Online III. Tiba di :

b. Tempat Tujuan
b. Hotel Sukabumi Indah

1 a.
a. Instansi
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Ke : BJB Palabuhanratu
Kode Pos 43364
Pimpinan UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM. Pal.ratu /I/2018 II. Tiba di : BJB Palabuhanratu Berangkat dari : BJB Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Elis Nurajizah, Am.Keb Pada tanggal :

Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. 19860530 200902 2 003 Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Bendahara JKN PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pencairan Dana Kapitasi III. Tiba di :

b. Tempat Tujuan
b. BJB Palabuhanratu

1 a.
a. Instansi
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Ke : Dinkes
Kode Pos 43364
Pimpinan UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM. Pal.ratu /I/2018 II. Tiba di : Dinkes Berangkat dari : Dinkes
2 Nama pegawai yang diperintah Dery Evendi Sulaeman Pada tanggal :

Kepala
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Inventaris Barang PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Rekonsiliasi Data Aset Tahun Anggaran 2017 III. Tiba di :

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Jalan Bhayangkara Km. 2
Palabuhanratu Sukabumi
1 a.
a. Instansi
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi Ke : Sukabumi
Kode Pos 43364
Pimpinan PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19660227 198803 1001
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /I/2018 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
1 Pejabat yang memberi perintah Pimpinan PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : Ke :
2 Nama pegawai yang diperintah M. Taufik Akbar Amd,Kep Pada tanggal :

Kepala :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. - Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi
b. Perawat pada PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
Rujuka Kasus Orang Dengan Gangguan Jiwa Atas nama Yayasan Welas
4 Maksud Perjalanan Dinas III. Tiba di : III. Tiba di :
Asih Jl. A Yani kp. Cangehgar rt/rw 02 (……….orang)
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal : Pada Tanggal :

6 a. Tempat Berangkat a. Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Rumah Sakit Jiwa Marjoeki Mahdi Bogor

1 a.
a. Instansi
b. Mata anggaran
Pimpinan PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
Heri Suherman, SKM,Msi yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung jawab
Pembina berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan
NIP. 19660227 198803 1001 dan kealapaannya.
Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
2 Nama pegawai yang diperintah dr. Kristyawan Hendri Atmono Pada tanggal :
Kepala :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. DHL Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Dokter Puskesmas pada PPK BLUD UPT Puskesmas
Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
Pertemuan Sistem Penatalaksaan rujukan bagi FKTP di Kabupaten

Sukabumi terutama dalam kasus rujukan Difteri

b. Tempat Tujuan
b. Aula kantor KPA Jln. Yulius Usman No. 4 Sukabumi

1 a.
a. Instansi
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
2 Nama pegawai yang diperintah Desi Nuraida,AMKEP Pada tanggal :

Kepala :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur /IIC Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Kordinator Imunisaasi pada PPK BLUD UPT Puskesmas
Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Vaksin Program Bulan Januari 2018 III. Tiba di : III. Tiba di :

b. Tempat Tujuan
b. Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Jl.Karang Tengah Cibadak Sukabumi

1 a.
a. Instansi
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
2 Nama pegawai yang diperintah Eneng Sri Mutia A Pada tanggal :

Kepala :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur /IIC Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Pengadministrasi Umum pada PPK BLUD UPT Puskesmas
Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengantarkan Rekening BJB Harian Lepas dan Pengajuan SKUMPTK III. Tiba di : III. Tiba di :

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Jl.Bhayangkara KM.2 Kiara lawang
Palabuhanratu
1 a.
a. Instansi
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 19 Oktober 2017
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu
Ke : Sukabumi
Sukabumi Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /X/2017 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal Ke :
2 Nama pegawai yang diperintah / NIP Tati Herawati Pada tanggal :

Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. BHL Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Pembina Desa Buniwangi

(.........................................................) (.........................................................)
Bimbingan Teknis Peningkatan Kemandirian Posyandu bagi
Pembina Desa Tk. Kabupaten Sukabumi III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan b. Hotel Pola Potensi Augusta Jalan Cisande Cicantayan No. 72
Sukabumi
b. Tanggal Berangkat a. 19 Oktober 2017 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 19 Oktober 2017 NIP:.................................................... NIP:....................................................
1 a. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benarsesingkat-singkatnya di
lakukan atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
Heri Suherman, SKM,MSi
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Pembina
Pada Tanggal : 17 Oktober 2017 NIP. 19660227 198803 1 001
VI. PERHATIAN
Heri Suherman, SKM,MSi yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung jawab
NIP. 19660227 198803 1 001 dan kealapaannya.
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 30 Desember 2017
: Sukabumi
Sukabumi Kode Pos 43364 Ke
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :
Heri Suheran, SKM,Msi
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pembina
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /XII/2017 NIP. 19660227 198803 1 001
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
2 Nama pegawai yang diperintah Muhamad Taufik Akbar, Amd.Kep Pada Tanggal Ke :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Kepala Pada tanggal :

b. Jabatan / Instansi d. Programmer PTM
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Program P2PTM NIP:.................................................... NIP:....................................................
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum III. Tiba di :

b. Tempat Tujuan b. RM. Saung Hegar Rizky Jalan Lingkar Selatan ( Jalur ) Kota
Sukabumi
c. Tanggal harus kembali c. 30 Desember 2017 (.........................................................) (.........................................................)

2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
Heri Suherman, SKM,Msi
Pada Tanggal : 29 Desember 2017 NIP. 19660227 198803 1001
VI. PERHATIAN
NIP. 19660227 198803 1001 dan kealpaannya.
Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
2 Nama pegawai yang diperintah Agung Saepul Nugraha Pada tanggal :

Kepala :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. - Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Pengemudi pada PPK BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
Rujukan Kasus Orang Dengan Gangguan Jiwa Atas nama Yayasan Welas
Asih Jl. A Yani kp. Cangehgar rt/rw 02 (……….orang)

b. Tempat Tujuan
b. Rumah Sakit Jiwa Marjoeki Mahdi Bogor

1 a.
a. Instansi
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu : Citepus
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Pembina
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu II. Tiba di : Citepus Berangkat dari : Citepus
2 Nama pegawai yang diperintah Agung Saepul Nugraha Pada Tanggal Ke :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. PHL Kepala Pada tanggal :

b. Jabatan / Instansi d. Staff PKM
4 Maksud Perjalanan Dinas Piket P3K Natal Tahun 2017 NIP:.................................................... NIP:....................................................

b. Tempat Tujuan
b. Istiqomah Desa Citepus


2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung jawab
Heri Suherman, SKM,Msi berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan
Pembina dan kealapaannya.
NIP. 19660227 198803 1001
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 5 Januari 2015
Jln. Cipatuguran Tlp. (0266) 433 448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364 Ke : Sukabumi
Lembar Ke :
NIP. 199050 199103 1 001
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /2015 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
2 Nama pegawai yang diperintah Elis Nurajizah, Amkeb / 19860530 200902 2 003 Pada tanggal :
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur Tk. I / II D Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Bendahara JKN / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Laporan SPJ JKN

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Komplek gelanggang
Pemuda Cisaat Sukabumi
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat a. 5 Januari 2015 (.........................................................) (.........................................................)
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
Pada Tanggal : 2 Januari 2015 NIP. 199050 199103 1 001
VI. PERHATIAN
H. Andi Rahman, SKM,MM yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung jawab
Penata Tk. I berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan
BLUD UPT PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 16 Januari 2018

Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@gmail.com Palabuhanratu
Ke : Sukabumi
an. Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu
Kasubag Tata Usaha
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Ade Sudrajat, SKM.M,Kes
Penata Tk. I
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19691209 199003 1 007
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep Kepala Pada tanggal :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. PHL Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Surveilance pada BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
Pertemuan Evaluasi Hasil Kegiatan Pengamatan Penyakit Tahun

2017 III. Tiba di :
6 a. Tempat Berangkat a. BLUD UPT PKM. Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Hotel Resort Prima Jln. Warnasari Selabintana Sukabumi
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benarsesingkat-singkatnya di lakukan atas
1 a.
perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.
2 b.
9 Pembebanan Anggaran an. Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi Kasubag Tata Usaha
b. Mata anggaran
Ade Sudrajat, SKM.M,Kes
an. Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
Kasubag Tata Usaha VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Ade Sudrajat, SKM.M,Kes - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan dan kealapaannya.
Penata Tk. I
NIP. 19691209 199003 1 007
Jln. Raya Cangehgar Km 1 Nomor 1007 Tlp. (0266) 433 448, Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364 Ke : Citepus
Email : Pkmplara@gmail.com Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Heri Suheran, SKM,Msi
Pembina
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /XII/2017 II. Tiba di : Citepus Berangkat dari : Citepus
2 Nama pegawai yang diperintah Redha Saepul Hidayat Kepala Pada tanggal :

b. Jabatan / Instansi b. Staff PKM

(.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Piket P3K Natal Tahun 2017

III. Tiba di :
6 a. Tempat Berangkat a. PKM. Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Tanggal Berangkat b. 26 Desember 2017 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 26 Desember 2017 NIP:.................................................... NIP:....................................................
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
Pada Tanggal : 23 Desember 2017 NIP. 19660227 198803 1 001
VI. PERHATIAN
Heri Suheran, SKM,Msi yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung jawab
Jln. Raya Cangehgar Km 1 Nomor 1007 Tlp. (0266) 433 448, Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364 Ke : Citepus
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /VII/2017 II. Tiba di : Citepus Berangkat dari : Citepus
2 Nama pegawai yang diperintah Herti Yuliawati / 19680122 198901 2 003 Kepala Pada tanggal :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Tk. I / III D Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Perawat

(.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Piket P3K Natal Tahun 2017

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 30 Nopember 2017
Ke : Sukabumi
an.Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Ade Sudrajat,SKM,Mkes
Penata Tk. I
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /XI/2017 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
2 Nama pegawai yang diperintah Heri Zuniar Nugraha, Ners Pada tanggal :
Kepala
b. Jabatan / Instansi d. Pembina Desa (.........................................................) (.........................................................)
Bimbingan Teknis Peningkatan Kemandirian Posyandu Bagi

Pembina Desa Tk. Kabupaten III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan b. Hotel Pola Potensi Augusta, jalan Cisande Cicantayan No. 72
Sukabumi
b. Tanggal Berangkat b. 30 Nopember 2017 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 30 Nopember 2017 NIP:.................................................... NIP:....................................................
2 b. lakukan atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
9 Pembebanan Anggaran singkatnya.
a. Instansi an.Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
b. Mata anggaran
Ade Sudrajat,SKM,Mkes
Pada Tanggal : 29 Nopember 2017 NIP. 19691209 199001 1 007
An.Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
Kasubag Tata Usaha VI. PERHATIAN
Ade Sudrajat,SKM,Mkes berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan
Penata Tk. I dan kealapaannya.
NIP. 19691209 199001 1 007
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu :Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No : Ade Sudrajat, SKM,M.Kes
NIP. 19691209 199003 1 007
SURAT PERJALANAN DINAS
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /X/2017 II. Tiba di : palabuhanratu Berangkat dari : Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Tatang Sutarman, S.Kep / 197305151994031005 Pada tanggal :
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III C Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b.Koonselor HIV AIDS

(.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Quartely Meeting (SSR)-Q8

III. Tiba di :
Pada Tanggal :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum

b. Tempat Tujuan b. Rumah Makan Saridona Jln. Raya Citepus KM.2 Citepus,
Palabuhanratu
b. Tanggal Berangkat b. 31 Oktober 2017 (.........................................................) (.........................................................)
2 b.
singkatnya.
a. Instansi an. Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
b. Mata anggaran
Ade Sudrajat, SKM,M.Kes
*Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk. I
an.Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Ade Sudrajat, SKM,M.Kes yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung jawab

Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@gmail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Sukabumi
Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No :
Penata Tk. I
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu/XI/2017 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
2 Nama pegawai yang diperintah Sri Harjanti / 197105052007012006 Pada tanggal :

Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur / II C Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Obat PKM. Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas ( Akreditasi ) III. Tiba di
:
b. Tempat Tujuan
b. Hotel Augusta Jalan Raya Cikukulu No. 72 Cisaat Sukabumi

2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Jln. Raya Cangehgar Km 1 Nomor 1007 Tlp. (0266) 433 448, Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364 Ke : PKM. Cikakak
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /XI/2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
2 Nama pegawai yang diperintah Hery Susanto Kepala Pada tanggal :

b. Jabatan / Instansi b. JMD

(.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Bintek JMD Malaria Wilayah IV

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. Aula Puskesmas Cikakak
b. Tanggal Berangkat a. 23 Nopember 2017 (.........................................................) (.........................................................)
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
Pada Tanggal : 23 Nopember 2017 NIP. 19660227 198803 1001
VI. PERHATIAN
Jln. Raya Cangehgar Km 1 Nomor 1007 Tlp. (0266) 433 448, Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364 Ke : PKM. Cikakak
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /XI/2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
2 Nama pegawai yang diperintah Samsu Rizal Kepala Pada tanggal :

b. Jabatan / Instansi b. JMD

(.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Bintek JMD Malaria Wilayah IV

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. Aula Puskesmas Cikakak
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /XII/2017 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : Ke :
2 Nama pegawai yang diperintah Desi Nuraida, AMDKep Pada tanggal :

Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur /II C Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Program Imunisasi (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Bagi Koordinator Imunisasi Se - Kabupaten Sukabumi

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. Hotel AugustaSukabumi Jln. Cikukulu No. 72 Sukabumi Jawa
Barat

lakukan atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
2 b.
- singkatnya.
b. Mata anggaran
Pada Tanggal : 2 Januari 2018 NIP. 19660227 198803 1001
VI. PERHATIAN
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : Palabuahanratu

Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@gmail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Sukabumi
Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu/XI/2017 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
2 Nama pegawai yang diperintah Budiman / 198407132010011010 Pada tanggal :

Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur Muda Tk. I / II B Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Rekam Medis Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas ( Akreditasi )

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. Hotel Augusta Jalan Raya Cikukulu No. 72 Cisaat Sukabumi

2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Heri Suherman, SKM,Msi Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pembina pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
NIP. 19660227 198803 1001 jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
kesalahan dan kealapaannya.
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Ke : Dinas Kesehatan
Lembar Ke :
Kode No : Heri Suherman, SKM,MSi
NIP. 19660227 198803 1 001
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /X/2017 II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : Ke :
2 Nama pegawai yang diperintah Sunarmi, SKM / 19781016 201411 2 001 Pada tanggal :
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda / III A Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Pembantu Bendahara Pengeluaran Pembantu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Cek BOP dan BOK

III. Tiba di :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Jl.Bhayangkara KM.2
Palabuhanratu
b. Tanggal Berangkat b. 25 Oktober 2017 (.........................................................) (.........................................................)
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Penata Tk. I berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan dan
NIP. 19660227 198803 1 001 kealapaannya.
Ke : Sukabumi
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /VIII/2017 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
2 Nama pegawai yang diperintah / NIP Dery Evendi Sulaeman / 19840525 201001 1 011 Pada tanggal :
Kepala
b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Inventaris Barang Pada UPTD PKM. Palabuhanratu

(.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Rekonnsiliasi Asset

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Km. 2 Palabuhanratu

2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Ke : Sukabumi
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
2 Nama pegawai yang diperintah / NIP Linda Apriani, Am.d.Keb Pada tanggal :
Kepala
b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Inventaris Barang Pada UPTD PKM. Palabuhanratu

(.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Evaluasi Program Rabies

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan b. Saung Geulis Hotel Jln. Raya Situ Gunung Km.2,5 Cisaat
Sukabumi
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Jln. Raya Cangehgar Km 1 Nomor 1007 Tlp. (0266) 433 448, Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364 Email :
Ke : Sukabumi
Pkmplara@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NIP. 19660227 1988031001
2 Nama pegawai yang diperintah Herlina, AMK / 19801219 200801 2 004 Kepala Pada tanggal :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk. I / III B Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Pelaksana Gizi PKM. Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Bintek Surveilan Gizi Tk. Kabupaten

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. Hotel Agusta Cikukulu Sukabumi

2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
Pada Tanggal : 21 Desember 2017 NIP. 19660227 1988031001
VI. PERHATIAN
NIP. 19660227 1988031001 dan kealapaannya.
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Ke : BKPSDM
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /XI/2017 II. Tiba di : BKPSDM Berangkat dari : BKPSDM
2 Nama pegawai yang diperintah Fitriya Andriyani, AMKeb / 19850621 201704 2 003 Kepala Pada tanggal :
b. Jabatan / Instansi b. Bidan (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Diklat Prajabatan Angkatan I Tahun 2017

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan b. Badan Kepegawaian dan Sumber Daya Manusia ( BKPSDM )
Kabupaten Sukabumi
2 b.
- singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
NIP. 19660227 1988031001 kesalahan dan kealapaannya.
Ke : Sukabumi
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Heri Suherman, SKM,MSi
Pembina
2 Nama pegawai yang diperintah Lilis Rismaya. Am.d.Keb /19861216 201704 2 001 Kepala Pada tanggal :
b. Jabatan / Instansi b.Bidan (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Diklat Prajabatan Angkatan IV Tahun 2017

III. Tiba di :
Kabupaten Sukabumi
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Heri Suherman, SKM,MSi yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung jawab
Lembar Ke :
NIP. 199050 199103 1 001
Kepala

III. Tiba di :
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal :20 September 2017
Jln. Raya Cangehgar KM.1 No.1007 Tlp. (0266) 433 448 Palabuhanratu - Sukabumi email : pkmplara@g.mail.com : Alun-Alun Pal-ratu
Ke
An.Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke : Kasubag Tata Usaha
Kode No :
Nomor : Ade Sudrajat,SKM,Mkes
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Penata Tk. I
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /IX/2017 NIP. 19691209 199001 1 007
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu II. Tiba di : Alun-Alun Pal-ratu Berangkat dari : Alun-Alun Pal-ratu
2 Nama pegawai yang diperintah Liidiana,AMKeb Pada Tanggal :20 September 2017 Ke :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata - III/C Kepala Pada tanggal :20 September 2017
b. Jabatan / Instansi b. Bidan
4 Maksud Perjalanan Dinas Piket P3K Pawai Muharam 1439 H NIP:.................................................... NIP:....................................................

b. Tempat Tujuan
b. Start Finish Alun-Alun Palabuhanratu

b. Tanggal Berangkat b. 20 September 2017
c. Tanggal harus kembali c. 20 September 2017 (.........................................................) (.........................................................)
1 a. IV. Tiba Kembali di :
2 b.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benarsesingkat-singkatnya di lakukan
atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.
a. Instansi
b. Mata anggaran An.Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
10 Keterangan lain-lain Kasubag Tata Usaha
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Ade Sudrajat,SKM,Mkes

Pada Tanggal : 20 September 2017 Penata Tk. I
An.Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu NIP. 19691209 199001 1 007
Kasubag Tata Usaha
V. CATATAN LAIN LAIN
Ade Sudrajat,SKM,Mkes VI. PERHATIAN
Penata Tk. I Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
NIP. 19691209 199001 1 007 mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan dan kealapaannya.
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi Kode
Pos 43364 Ke : Sukabumi
Lembar Ke :
Kode No : Heri Suherman, SKM,Msi
Nomor : Pembina
NIP. 19660227 198803 1001
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /XII/2017 Pada Tanggal Ke :
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala Pada tanggal :
2 Nama pegawai yang diperintah Tita Wahyuni, AMKeb / 19870410 201704 2 003 Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur / II C
Menurut PP No. 6 Tahun 1997 (.........................................................) (.........................................................)
b. Jabatan / Instansi b. Bidan NIP:.................................................... NIP:....................................................
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. III. Tiba di :
Pada Tanggal :
4 Maksud Perjalanan Dinas Diklat Prajabatan Angkatan III Tahun 2017

Kabupaten Sukabumi IV. Tiba Kembali di : Palabuhanratu
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 8 hari (.........................................................) (.........................................................)
b. Tanggal Berangkat b. 4 Desember 2017 NIP:.................................................... NIP:....................................................
c. Tanggal harus kembali c. 12 Desember 2017 IV. Tiba Kembali di : Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benarsesingkat-singkatnya di
1 a. lakukan atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain Heri Suherman, SKM,Msi
Pembina
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu NIP. 19660227 1988031001
Pada Tanggal : 2 Desember 2017
VI. PERHATIAN
Heri Suherman, SKM,Msi berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan
Pembina dan kealapaannya.
NIP. 19660227 198803 1001
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Ke : Sukabumi
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
2 Nama pegawai yang diperintah Euis Rohayati, AmKeb, SKM / 196606071986032007 Kepala Pada tanggal :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata TK. I / III D Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Koordinator (.........................................................) (.........................................................)
Orientasi Pemberian Makan Bayi dan Anak ( PMBA ) bagi Petugas

4 Maksud Perjalanan Dinas III. Tiba di :
Puskesmas

b. Tempat Tujuan
b. Hotel Augusta Jln. Raya Cikukulu Cicantayan Kab. Sukabumi
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 hari IV. Tiba Kembali di : Palabuhanratu

b. Tanggal Berangkat a. 27 Desember 2017 (.........................................................) (.........................................................)
2 b. lakukan atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
- singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Heri Suherman, SKM,Msi jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
Pembina kesalahan dan kealapaannya.
NIP. 19660227 198803 1001
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 10 Juli 2017
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com
Ke : Bandung
Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No : Heri Suherman, SKM,Msi
NIP. 19660227 1988031001
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : Bandung Berangkat dari : Bandung
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /VII/2017 Pada Tanggal Ke :
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala Pada tanggal :
2 Nama pegawai yang diperintah Rini Purnamawati, Amkeb / 19680805 200604 2 011 Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur TK. I / II D
Menurut PP No. 6 Tahun 1997 (.........................................................) (.........................................................)
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Pelaksana / Pembina Desa Citepus NIP:.................................................... NIP:....................................................
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. III. Tiba di :
Pada Tanggal :
4 Maksud Perjalanan Dinas Diklat Keluarga Sehat Periode V angkatan 29 s/d 35 Tahun 2017

b. Tempat Tujuan b. BAPELKES Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Jalan Pasteur
No. 31 Bandung
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 hari (.........................................................) (.........................................................)
b. Tanggal Berangkat a. 10 Juli 2017 NIP:.................................................... NIP:....................................................
c. Tanggal harus kembali c. 12 Juli 2017 IV. Tiba Kembali di : Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benarsesingkat-singkatnya di
1 a. lakukan atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain Heri Suherman, SKM,Msi
Penata Tk. I
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu NIP. 19660227 1988031001
Pada Tanggal : 7 Juli 2017
VI. PERHATIAN
Penata Tk. I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 25 Juli 2017
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Ade Sudrajat, SKM,M.Kes
Penata Tk. I
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /VII/2017 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Ke :
2 Nama pegawai yang diperintah dr. Asri Febriati Pada tanggal : 29 Juli 2017
Kepala
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Pada UPTD Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
Peningkatan Kapasitas Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara

untuk Petugas Kesehatan dengan Metoda IVA Test
III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. Hotel Augusta Jln. Raya Cikukulu No. 22 Cisaat Sukabumi

b. Tanggal Berangkat a. 25 Juli 2017 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 29 Juli 2017 NIP:.................................................... NIP:....................................................
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
Pada Tanggal : 24 Juli 2017 NIP. 19691209 199003 1 007
an. Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Ade Sudrajat, SKM, M.Kes pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
NIP. 19691209 199003 1 007 kesalahan dan kealapaannya.
Lembar Ke :
NIP. 199050 199103 1 001
Kepala

III. Tiba di :
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
H. Andi Rahman, SKM,MM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Ke : SDN I Palratu
Lembar Ke :
Kode No : Heri Suheran, SKM,Msi
NIP. 19660227 198803 1 001
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /XI/2017 II. Tiba di : SDN I Palratu Berangkat dari : SDN I Palratu
2 Nama pegawai yang diperintah Risma Rintianingsih, S.Kep,Ners / 19790702 200604 2 021 Pada tanggal :
Kepala
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Muda (.........................................................) (.........................................................)
Penerimaan Penghargaan dari Kemendikbud dan Nestle dalam
Rangka Lomba DKMG III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. SD Negeri I Palabuhanratu

2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Ke : Sukabumi
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /XII/2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
2 Nama pegawai yang diperintah Anggia Yuliska Amalia. Am.d.Keb /19870726 201704 2 001 Kepala Pada tanggal :
b. Jabatan / Instansi b. Bidan pada UPTD Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Diklat Prajabatan Angkatan V

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. BKPSDM Kabupaten Sukabumi

2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Lembar Ke :
NIP. 199050 199103 1 001
Kepala

III. Tiba di :
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Ke : Sukabumi
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /XII/2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
2 Nama pegawai yang diperintah Mira Janita. Amd.Keb /1990016 201704 2 001 Kepala Pada tanggal :
b. Jabatan / Instansi b. Bidan pada UPTD Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Diklat Prajabatan Angkatan V

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. BKPSDM Kabupaten Sukabumi

2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Lembar Ke :
NIP. 199050 199103 1 001
Kepala

III. Tiba di :
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No :
Pembina
2 Nama pegawai yang diperintah Encop Sopiah, AmKeb / 19720213 199203 2 003 Kepala Pada tanggal :
Orientasi Pemberian Makan Bayi dan Anak ( PMBA ) bagi Petugas

Puskesmas III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. Hotel Augusta Jln. Raya Cikukulu Cicantayan Kab. Sukabumi

2 b.
- singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 27 April 2017
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com
Ke : Sukabumi
Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364
Lembar Ke :
Kode No :
Penata Tk. I
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /IV/2017 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
2 Nama pegawai yang diperintah Ellya Yuningsih, AMKeb Pada tanggal :

Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pengatur TK. I / II D Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Programer Kesehatan Tradisional (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Programer Kesehatan Tradisional

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. RM. Sunda Rasa Jln. Siliwangi Sukabumi

b. Tanggal Berangkat a. 27 April 2017 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 27 April 2017 NIP:.................................................... NIP:....................................................
1 a. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benarsesingkat-singkatnya
di lakukan atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
2 b.
b. Mata anggaran
Pada Tanggal : 25 April 2017 NIP. 19660227 1988031001
VI. PERHATIAN
Heri Suherman, SKM,Msi pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan
NIP. 19660227 1988031001 mendapat rugi akibat kesalahan dan kealapaannya.
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 17 April 2017
Lembar Ke :
Kode No :
Penata Tk. I
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /IV/2017 II. Tiba di : Bandung Berangkat dari Bandung
2 Nama pegawai yang diperintah Silpi Pratiwi, Amd.Farm Pada tanggal :

Kepala
b. Jabatan / Instansi b. Asisten Apoteker (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Bintek SIKDA GENERIK

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan b. Hotel Pangrango Km.07 Sukabumi 43151 Telp (0266) 211532 -
211533
b. Tanggal Berangkat a. 17 April 2017 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 17 April 2017 NIP:.................................................... NIP:....................................................
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
Pada Tanggal : 15 April 2017 NIP. 19660227 1988031001
VI. PERHATIAN
Lembar Ke :
NIP. 199050 199103 1 001
Kepala

III. Tiba di :
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Lembar Ke :
NIP. 19690506 199103 1 001
2 Nama pegawai yang diperintah dr. Nurul Islamiyah Pada tanggal :

Kepala
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Puskesmas (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Diseminasi Informasi Evaluasi Kegiatan Rujukan

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan b. Aula Kantor Dinas Sosial Kabupaten Sukabumi, Komplek
Gekanggang Pemuda Cisaat Sukabumi
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Lembar Ke :
NIP. 199050 199103 1 001
Kepala

III. Tiba di :
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Lembar Ke :
NIP. 199050 199103 1 001
2 Nama pegawai yang diperintah Tina Santika Nurwanti, Amd.Keb Pada tanggal :
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. BHL Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Midwifery Update Angkatan III

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. Hotel Anugerah Sukabumi

2 b.
- singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Jln. Raya Cangehgar Km 1 Nomor 1007 Tlp. (0266) 433 448, Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364 Ke : Sukabumi
Lembar Ke :
Kode No :
Penata Tk. I
2 Nama pegawai yang diperintah Sri Harjanti / 197105052007012006 Kepala Pada tanggal :
b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Obat

(.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Obat di luar Jadwal

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. Gudang Farmasi Jalan Raya Karang Tengah Cibadak
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
Ade Sudrajat, SKM,M.Kes yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung jawab
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 23 Maret 2017
Jln. Raya Cangehgar Km 1 Nomor 1007 Tlp. (0266) 433 448, Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364 Email :
Pkmplara@gmail.com Ke : Sukabumi
an.Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No : Ade sudrajat, SKM
Nomor : Penata
NIP. 19691209 199003 1 007
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /III/2017 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
2 Nama pegawai yang diperintah Agung Saepul Nugraha Kepala Pada tanggal :
b. Jabatan / Instansi b. Petugas RR (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan antara Peer Education, Pokja Hotspot dan Layanan
III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. Balai Pertemuan Nelayan Palabuhanratu

b. Tanggal Berangkat b. 23 Maret 2017 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 23 Maret 2017 NIP:.................................................... NIP:....................................................
2 b. lakukan atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
9 Pembebanan Anggaran singkatnya.
a. Instansi an.Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
b. Mata anggaran
Ade sudrajat, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata
Pada Tanggal : 23 Maret 2017 NIP. 19691209 199003 1 007
an.Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Ade Sudrajat,SKM yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung jawab
Penata berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 4 Maretr 2016
Lembar Ke :
NIP. 199050 199103 1 001
SURAT PERJALANAN DINAS
2 Nama pegawai yang diperintah Ekawati Ari Sari Dewi Pada tanggal :
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. BHL Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Kepegawaian Umum

(.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Laporan Bulanan

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupan Sukabumi Komplek Gelanggang
b. Tanggal Berangkat a. 4 Maret 2016 (.........................................................) (.........................................................)
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
*Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk. I
VI. PERHATIAN
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 19 Mei 2015
Jln. Cipatuguran Tlp. (0266) 433 448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi Kode Pos 43364 Ke : Warungkiara
Lembar Ke :
NIP. 199050 199103 1 001
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /V/2015 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
2 Nama pegawai yang diperintah Ayu Angraeni Sutrisna, AmKeb / 19881214 201101 2 001 Pada tanggal :
Kepala
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Desa Cibodas (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Tindak Lanjut SPGDT Pada Bidan Desa
III. Tiba di :
6 a. Tempat Berangkat a.Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
d. Aula UPTD Puskesmas Warungkiara

b. Tanggal Berangkat b. 19 Mei 2015 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 19 Mei 2015 NIP:.................................................... NIP:....................................................
2 b.
- singkatnya.
b. Mata anggaran
Pada Tanggal : 18 Mei 2015 NIP. 199050 199103 1 001
VI. PERHATIAN
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Ade Sudrajat, SKM
Penata
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /VI/2015 II. Tiba di : Sukabumi Berangkat dari : Sukabumi
2 Nama pegawai yang diperintah Tita Wahyuni,AM.Keb Pada tanggal :

Kepala
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Desa (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Jasa Pelayanan Non Kapitasi

III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Komplek Gelanggang
Pemuda Cisaat
c. Tanggal harus kembali c. 3 maret 2016 NIP:.................................................... NIP:....................................................
2 b.
- singkatnya.
b. Mata anggaran
Ade Sudrajat, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata
VI. PERHATIAN
Ade Sudrajat, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : H. Andi Rahman, SKM,MM
Penata Tk. I
2 Nama pegawai yang diperintah dr. Nurul Islamiyah Pada tanggal :

Kepala
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Puskesmas / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
Pertemuan Fasilitasi Puskesmas dalam Memberikan Pelayanan
Kelangsungan dan Kualitas Hidup Anak III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan b. Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi, Komplek
Gelanggang Pemuda Cisaat Sukabumi
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( dua ) hari
2 b.
- singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 23 Mei 2016
Lembar Ke :
NIP. 199050 199103 1 001
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /2014 II. Tiba di : Berangkat dari :
2 Nama pegawai yang diperintah Rohman / 19641201 198901 1 016 Pada tanggal :
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Tk. I / III D Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Gigi Puskesmas (.........................................................) (.........................................................)
4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Program Kesehatan Gigi dan Mulut

III. Tiba di :
6 a. Tempat Berangkat a.Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Hotel Berlian Jln. Suryakencana No. 59 Sukabumi

b. Tanggal Berangkat b. 23 Mei 2016 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 23 Mei 2016 NIP:.................................................... NIP:....................................................
lakukan atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
2 b.
b. Mata anggaran
Pada Tanggal : 21 Mei 2016 NIP. 199050 199103 1 001
VI. PERHATIAN
H. Andi Rahman, SKM,MM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan
NIP. 1990506 199103 1 001 mendapat rugi akibat kesalahan dan kealapaannya.
Jln. Cipatuguran Tlp. (0266) 433 448 Palabuhanratu - Sukabumi email : pkmplara@g.mail.com Ke : Bandung
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS H. Andi Rahman, SKM,MM
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /XI/2015 Penata Tk. I
NIP. 1990506 199103 1 001
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu II. Tiba di : Bandung Berangkat dari : Bandung
2 Nama pegawai yang diperintah Desi Nuraida, AMKep / 198304114 201411 2 001 Pada Tanggal Ke :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji b. Pengatur / II C Kepala Pada tanggal :

b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Program Imunisasi
4 Maksud Perjalanan Dinas Orientasi Intervensi Pentavalen dan P4K NIP:.................................................... NIP:....................................................

b. Tempat Tujuan
b. Hotel Naripan No 31 - 35 Bandung
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( dua ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 3 Nopember 2015
c. Tanggal harus kembali c. 4 Nopember 2015 (.........................................................) (.........................................................)
2 b. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benarsesingkat-singkatnya di
9 Pembebanan Anggaran lakukan atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
a. Instansi - singkatnya.
b. Mata anggaran Kepala Puskesmas Palabuhanratu
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu

Pada Tanggal : 2 Nopember 2015 H. Andi Rahman, SKM,MM
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Penata Tk. I
NIP. 1990506 199103 1 001
VI. PERHATIAN
Jln. Cipatuguran Tlp. (0266) 433 448 Palabuhanratu - Sukabumi email : pkmplara@g.mail.com Ke : Sukaumi
Lembar Ke :
Kode No :
2 Nama pegawai yang diperintah dr. Asri Febriati Pada Tanggal Ke :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. - Kepala Pada tanggal :

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Puskesmas
Pertemuan Pencegahan&Pengendalian rabies serta kewaspadaan
4 Maksud Perjalanan Dinas NIP:.................................................... NIP:....................................................
Dini&Respon cepat KLB
b. Tempat Tujuan
b. Hotel Augusta Sukabumi Jln. Raya Cikukulu - Cibadak Sukabumi

b. Tanggal Berangkat a. 20 Desember 2016
2 b. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benarsesingkat-singkatnya di
9 Pembebanan Anggaran lakukan atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
a. Instansi singkatnya.
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu H. Andi Rahman, SKM,MM

Pada Tanggal : 19 Desember 2016
NIP. 199050 199103 1 001
VI. PERHATIAN
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal :
Jln. Cipatuguran Tlp. (0266) 433 448 Palabuhanratu - Sukabumi email : pkmplara@g.mail.com Ke :
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /2014 NIP. 199050 199103 1 001
2 Nama pegawai yang diperintah Ade Sudrajat SKM /196912091990031007 Pada Tanggal Ke :
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata - III/C Kepala Pada tanggal :
b. Jabatan / Instansi b. Ka Subag Tata Usaha /PKM Palabuhanratu
4 Maksud Perjalanan Dinas Laporan Reviisi DPA NIP:.................................................... NIP:....................................................

b. Tempat Tujuan b. Aula Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi Komplek Gelanggang Pemuda Cisaat
Sukabumi
b. Tanggal Berangkat b. 16 Juni 2014
c. Tanggal harus kembali c. 16 Juni 2014 (.........................................................) (.........................................................)
2 b.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benarsesingkat-singkatnya di lakukan
atas perintahnya dan semata -mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.
a. Instansi
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu H. Andi Rahman, SKM,MM

Pada Tanggal : 16 Juni 2014
NIP. 199050 199103 1 001
VI. PERHATIAN
H. Andi Rahman, SKM,MM Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
Penata Tk. I mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
NIP. 1990506 199103 1 001 peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan dan kealapaannya.
UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 31 Agustus 2017
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Ke : Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Penata Tk. I
Nomor : 800/ /PKM Pal.Ratu /VIII/2017 II. Tiba di : Palabuhanratu Berangkat dari : Palabuhamratu
2 Nama pegawai yang diperintah : Nova Freena Dewi, S.Farm,Apt Pada tanggal :
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. AHL Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus
b. Jabatan / Instansi b. Apoteker Pada UPTD Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
Pertemuan Manajemen pengelolaan obat di apotek dan pembekalan

Apoteker AOC (Agent Of Change)
III. Tiba di :
b. Tempat Tujuan
b. Inna Samudra Beach Hotel Jl. Raya Cisolok Km 7 Palabuhanratu

b. Tanggal Berangkat a. 31 Agustus 2017 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 31 Agustus 2017 NIP:.................................................... NIP:....................................................
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
Pada Tanggal : 30 Agustus 2017 NIP. 19691209 199003 1 007
VI. PERHATIAN
Ade Sudrajat, SKM, M.Kes pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Lembar Ke :
NIP. 199050 199103 1 001
Kepala

III. Tiba di :
2 b.
singkatnya.
b. Mata anggaran
VI. PERHATIAN

Form Lab

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Lab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari (Tempat

KECAMATAN PALABUHANRATU Kedudukan : Palabuhanratu

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) H. Andi Rahman, SKM,MM

3 a. Penata Tk. I / III D Pada Tanggal : Ke :

b. Jabatan / Instansi b. Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu

Rapat Kerja tekhnis Keluarga Berencana dan

a. Instansi a. Kepala UPTD Puskesma Palabuhanratu Camat Palabuhanratu

Harun Alrasyid, SKM,Msi

( menurut PP No. 6 thn 1997 )

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum III. Tiba di :

b. Aula Gedung Panglawungan Bumi Pasundan Jln. Raya

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Pada tanggal :

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan pembelajaran Kasus RMP NIP:.................................................... NIP:....................................................

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum III. Tiba di :

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari (Tempat ; Puskesmas

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Pada tanggal :

Menurut PP No. 6 Tahun 1997 Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan pembelajaran Kasus RMP NIP:.................................................... NIP:....................................................

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum III. Tiba di :

2 Nama pegawai yang diperintah Pada tanggal :

b. Jabatan / Instansi b. (.........................................................) (.........................................................)

4 Maksud Perjalanan Dinas III. Tiba di :

DINAS KESEHATAN Kedudukan :

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / IV A Pada tanggal :

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. (.........................................................) (.........................................................)

4 Maksud Perjalanan Dinas Pencairan Dana Kapitasi NIP:.................................................... NIP:....................................................

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum III. Tiba di :

b. Tempat Tujuan b. BJB Palabuhanratu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Pada tanggal :

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan pembelajaran Kasus RMP NIP:.................................................... NIP:....................................................

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum III. Tiba di :

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari (Tempat ; Puskesmas

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji Pada tanggal :

Menurut PP No. 6 Tahun 1997 Ka.Sie Yandasus Ka.Sie Yandasus

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan pembelajaran Kasus RMP NIP:.................................................... NIP:....................................................

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum III. Tiba di :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 hari

2 Nama pegawai yang diperintah Elis Nurajizah, Am.Keb Pada tanggal :

4 Maksud Perjalanan Dinas Pencairan Dana Kapitasi III. Tiba di :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

2 Nama pegawai yang diperintah Dery Evendi Sulaeman Pada tanggal :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

2 Nama pegawai yang diperintah M. Taufik Akbar Amd,Kep Pada tanggal :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal : Pada Tanggal :

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

Pertemuan Sistem Penatalaksaan rujukan bagi FKTP di Kabupaten

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal : Pada Tanggal :

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

2 Nama pegawai yang diperintah Desi Nuraida,AMKEP Pada tanggal :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal : Pada Tanggal :

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

2 Nama pegawai yang diperintah Eneng Sri Mutia A Pada tanggal :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal : Pada Tanggal :

2 Nama pegawai yang diperintah / NIP Tati Herawati Pada tanggal :

b. Jabatan / Instansi b. Pembina Desa Buniwangi

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Kepala Pada tanggal :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum III. Tiba di :