PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN I.

SPPD Nomor :
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Pasungkan
UPTD PUSKESMAS PASUNGKAN (tempat kedudukan)
Desa Pasungkan RT 04 RW II KecamatanDaha Utara Kode Pos 71253 Pada Tanggal : 27 November 2023
Telp: (0517) 51358 Email:puskesmaspasungkan@gmail.com Ke : Fave Hotel Banjarbaru
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
Kode Nomor :
Nomor :
Muhammad Rizani, A.Md.Kep
SURAT PERJALANAN DINAS NIP. 19951108 201903 1 009
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Pasungkan II. Tiba Di : Fave Hotel Banjarbaru Berangkat Dari : Fave Hotel Banjarbaru
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Yunus. S.Kep, Ners, M.M Pada Tanggal : 27 November 2023 Ke : Puskesmas Pasungkan
NIP 19811026 200701 1 006 Kepala Pada tanggal : 29 November 2023
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP 11/2003 a. Penata Tk. 1/ III d Kepada

b. Jabatan b. Kepala Puskesmas

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring dan Evaluasi Implementasi III. Tiba Di : Berangkat Dari :
BLUD Puskesmas di Kabupaten Hulu Pada Tanggal : Ke :
Sungai Selatan Kepala Pada tanggal :
Kepada
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pasungkan
b. Tempat tujuan b. Fave Hotel Banjarbaru
IV. Tiba Di : Berangkat Dari :
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari Pada Tanggal : Ke :
b. Tanggal berangkat b. 27 November 2023 Kepala Pada tanggal :
c. Tanggal harus kembali c. 29 November 2023 Kepada
8. Pengikut/Nama Tgl Lahir Keterangan
1
9. Pembebanan Anggaran : V. Tiba di : Puskesmas Pasungkan
a. Instansi a. Puskesmas Pasungkan Pada Tanggal : 29 November 2023
b. Mata anggaran b. 5.1.02.99.99.9999 Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
10. Keterangan
Dikeluarkan Di : Pasungkan Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Pasungkan
Pada Tanggal : 25 November 2023 Kab. Hulu Sungai Selatan

Kepala Puskesmas Pasungkan YUNUS, S.Kep, Ners, MM

Kab. Hulu Sungai Selatan NIP. 19811026 200701 1 006
VI CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
YUNUS, S.Kep, Ners, MM Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara
mendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaannya.
NIP. 19811026 200701 1 006