PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Kabupaten Musi Rawas
Kecamatan Muara Beliti Provinsi Sumatera Selatan Telepon (0733) 4540076 Fax (0733)
4540077 Website : WWW.dinkes.musirawaskab.go.id e-Mail : dinkesmusirawas@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/10044/V-P2P/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat Pemberi Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Maolub Dalimunthe, SKM / 19671017 199403 1 007

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP : Penata Tk.I / III.d

No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan : Kasi Kesehatan Lingkungan, Kesja dan Olahraga
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Perjalanan Dinas Dalam Kota (Sesuaikan Nama Kode
Rekening dan Jenisnya)
\ Maksud Perjalanan Dinas : Bimtek Pegelola Program Penyehatan Lingkungan
5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat : Dinkes Kab. Musi Rawas (Muara Beliti)
b. Tempat Tujuan : BLUD UPT Puskesmas Cecar
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 26 Oktober 2023
c. Tanggal harus kembali : 26 Oktober 2023

8. Pengikut :
9. :
Pembebanan Anggaran
: Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas
a. Instansi
: 5.1.02.04.01.0003 (Sesuaikan Dengan Nama Rekening
b. Mata Anggaran
Belanja)

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Muara Beliti Tgl Sesuai Pengambilan

Pada tanggal : 25 Oktober 2023 nomor sppd

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.MUSI RWAS

KEPALA BIDANG P2P
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Edwar Zuliyar, S.KM., M.KM

Pembina
NIP 19741118 200501 2 006
 I. SPPD No : 090/10044/ V-P2P /2023
Berangkat dari : Muara Beliti
(Tempat kedudukan)
Ke : BLUD UPTPuskesmas Cecar
Pada Tanggal : 26 Oktober 2023

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Sub Kegiatan

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan

M. Dalimunthe, SKM
NIP 19671017 199403 1 007

II. Tiba di : BLUD UPT Puskesmas Cecar Berangkat dari : BLUD UPT Puskesmas Cecar
Pada tanggal : 26 Oktober 2023 Ke : Muara Beliti
Kepala : Pada tanggal : 26 Oktober 2023
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V.Tiba kembali di : Muara Beliti

Pada tanggal : 26 Oktober 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar telah dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Dikeluarkan di : Muara Beliti

Pada tanggal : 26 Oktober 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.MUSI RWAS

KEPALA BIDANG P2P
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

Edwar Zuliyar, S.KM., M.KM

Pembina
NIP 19741118 200501 2 006

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat Yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Moehamad Amin Komplek Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Kecamatan Muara Beliti Provinsi Sumatera Selatan Telepon (0733) 4540076 Fax (0733) 4540077
Website : www.dinkes.musirawaskab.go.id e-Mail : dinkesmusirawas@gmail.com

SURAT PERINTAH
Nomor : 090 / / V-P2P /2023

Nama yang memberi perintah : drg. MAYA KESUMA SURYA PUTRI, MARS.
Nip : 19811206 200903 2 004
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Rawas

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Maolub Dalimunthe, SKM
NIP : 19671017 199403 1 007
Pangkat / Gol : Penata Tk. I/III d
Jabatan : Kasi Kesling, Kesja dan Olahraga
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Untuk : 1. Perjalanan Dinas dalam rangka Bimtek Pengelolaan Program

Penyehatan Lingkungan di Puskesmas BLUD UPT Cecar Kec.BTS ULU
Tanggal 26 Oktober 2022
2. Melaksanakan tugas dengan rasa penuh tanggungjawab
3. Membuat laporan setelah melaksanakan Perjalanan Dinas.

Ditetapkan di : Muara Beliti

Pada tanggal : 25 Oktober 2023 Tgl Sesuai Pengambilan
nomor SP
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MUSI RAWAS,

drg. MAYA KESUMA SURYA PUTRI, MARS.

Pembina
NIP 19811206 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Moehamad Amin Komplek Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Kecamatan Muara Beliti Provinsi Sumatera Selatan Telepon (0733) 4540076 Fax (0733) 4540077
Website : www.dinkes.musirawaskab.go.id e-Mail : dinkesmusirawas@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / V-P2P /2023

Dasar : Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas No.090/ / V-P2P /2023
Tanggal 25 Oktober 2023

MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : Maolub Dalimunthe, SKM
NIP : 19671017 199403 1 007
Pangkat / Gol : Penata Tk. I/III d
Jabatan : Kasi Kesling, Kesja dan Olahraga
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Untuk : 1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Bimtek Pengelola Program

Penyehatan Lingkungan di BLUD UPT Puskesmas Cecar Kec. BTS ULU
Tanggal 26 Oktober 2023
2. Melaksanakan tugas dengan rasa penuh tanggungjawab
3. Membuat laporan setelah melaksanakan Perjalanan Dinas.

Ditetapkan di : Muara Beliti Tgl Sesuai Pengambilan

Pada tanggal : 25 Oktober 2023 nomor SPT

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MUSI RAWAS,

drg. MAYA KESUMA SURYA PUTRI, MARS.

Pembina
NIP 19811206 200903 2 004
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : M. Dalimunthe, SKM
NIP : 19671017 1994031007
Jabatan : Kasi Kesling,Kesja dan Olahraga

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 26 Oktober 2023 Nomor : 090
/10044/V-P2P/2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Transport dari Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas ke BLUD UPT Rp. 250.000,-
Puskesmas Cecar Kec. BTS ULU

Total Rp. 250.000,-

Terbilang : Dua ratus lima puluh ribu rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Mengetahui/Menyetujui Muara Beliti, 26 Oktober 2023

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana Perjalanan Dinas

Edwar Zuliyar, S.KM., M.KM M.Dalimunthe, SKM

NIP 19741118 200501 2 006 NIP 19671017 199403 1 007
 MEMO
Kepada : Kuasa Pengguna Anggaran pada Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Dinas
Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Sub Kegiatan Pelaksanaan Penatausahaan dan
Pengujian/Verifikasi Keuangan SKPD
Tanggal :
Nomor :
Hal : Permintaan Uang

Dengan Hormat,

Bersama ini disampaikan permintaan uang guna Belanja (Sesuaikan nama bunyi
rekening) Kode Rek. SIPD (5.1.02.04.01.0003) / FMIS (5.1.02.04.01.0003) dalam
rangka ........... di Blud UPT Puskesmas Muara Kelingi Kec. Muara Kelingi a.n. Bejo Anggara,
SKM Nip 19670414 201012 1 004 Tanggal 12 Mei 2023 Sub Kegiatan Pelaksanaan
Penatausahaan dan Pengujian/Verifikasi Keuangan SKPD Kode Sub Keg.(1.02.01.2.02.03)
Sejumlah Rp. Rp.400.000,- (Empat Ratus Ribu Rupiah).

Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS SUB KEGIATAN

Yusmariadi, SE
NIP 19780323 199703 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Kabupaten Musi Rawas
Kecamatan Muara Beliti Provinsi Sumatera Selatan Telepon (0733) 4540076 Fax (0733) 4540077
Website : WWW.dinkes.musirawaskab.go.id e-Mail : dinkesmusirawas@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pelaksana Tugas
a. Nama Petugas / NIP : 1. Maolub Dalimunthe, SKM / 19671017 199403 1 007
2. dst
b. Dasar Pelaksanaan Tugas : Surat Perintah Tugas No.090/10044/ V-P2P /2023
c. Maksud Perjalanan Dinas : ………
d. Tempat Tujuan : BLUD UPT Puskesmas Cecar Kec. BTS Ulu Cecar
2. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari
3. Kegiatan Yang dilaksanakan diperjalanan Dinas

4. Hasil yang ditemukan

5. Hal- hal khusus lainnya

Demikianlah perjalanan dinas ini disampaikan sebagai laporan dan atas perhatiaanya diucapkan
Terima Kasih.

Mengetahui Muara Beliti, 26 Oktober 2022

a.n. Kepala dinas kesehatan
Kab. Musi Rawas
Kabid P2P selaku KPA, Pelapor
1. Maolub Dalimunthe, SKM ................
NIP 19671017 199403 1 007

2. Dst ................

Edwar Zuliyar, S.KM., M.KM

NIP 19741118 200501 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS No. Bukti Kas :………………………….
DINAS KESEHATAN Tgl. Pembukuan :………………………….
……………………………. Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02
Setuju dibayar Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kode Rekening SIPD : 5.1.02.04.01.0003
Kab. Musi Rawas Kode Rekening FMIS : 5.1.02.04.01.0003
Kabid Kesmas Selaku KPA Tahun Dinas : 2023

KWITANSI

Dewi Kruniati, SKM, M.Si

                                  Sudah diterima dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.
MUSINIP RAWAS19741118 200501 2 006
                                                                  Uang Sebanyak :
Empat ratus ribu rupiah
R
ribu rupiah.                                          
: 800/381/KEPEG] Yaitu untuk Pembayaran : Uang Biaya Belanja Perjalanan Dinas
undangan Penelaahan DIPA dalam Kabupaten a.n. M.Dalimunthe, SKM NIP 19671017 199403
                                                                 .1007 ke BLUD UPT Puskesmas Cecar Kec. BTS ULU, dalam
                                                                                                    
Lunas dibayar
                                                                
Pada Tanggal : 2023 Rangka Bimtek Pengelolaan Program Penyehatan Lingkungan
Bendahara Pengeluaran Pembantu sesuai dengan SPPD Nomor: 090/10044/ V-P2P /2022 tanggal 25
Oktober 2023
    A’ida, AMKL Muara Beliti, 2023
NIP 19870819 201101 2 016 Jumlah Rp. 400.000,- Penerima

M.Dalimunthe, SKM
NIP 19671017 199403 1007

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/10044/ V-P2P /2022
Tanggal : 25 Oktober 2023
No Perincian Biaya Jumlah

1. Transport (PP) : 1 org x 1 kl x Rp. 250.000,- Rp. 250.000,-

2. Uang Harian : 1 org x 1 hari x Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-

JUMLAH : Rp 400.000,-
(Empat ratus ribu rupiah)

Muara Beliti. 2023

Telah dibayar uang sejumlah Rp. 400.000,- Telah menerima jumlah uang sebesar Rp. 400.000,-
(Empat ratus ribu rupiah)
Bendahara Pengeluaran Pembantu, Pelaksana Perjalanan,

A’ida, AMKL M.Dalimunthe, SKM

NIP 19870819 201101 2 106 NIP 19671017 199403 1007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 400.000,-
Yang telah dibayarkan semula Rp. -
Sisa Kurang/Lebih Rp 400.000

a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas

Kabid Kesehatan Masyarakat
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran,
Dewi Kruniati, SKM.,M.Si
NIP 19741118 200501 2 006