PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Telp. (0733) 4540076 Fax. (0733) 4540077
www.dinkes.musirawaskab.go.id MUARA BELITI dinkes@musirawaskab.go.id

Muara Beliti, …………….. 2023

Nomor : 027/ / 440/ /2023 Kepada,

Perihal : Order Yth. Pimpinan Toko FERA
Di -
Muara Beliti

Diberitahukan bahwa Kegiatan Pelaksanaan Penatausahaan dan

Pengujian/Verifikasi Keuangan SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Tahun
Anggaran 2023, membutuhkan Alat/bahan untuk kegiatan Kantor – Alat Tulis Kantor
dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Volume

1 Ordner dan Map 11 Buah
Spesifikasi: map ordner ukuran folio 401
2 Alat Perekat, Lem 2 Roll
Spesifikasi : Panpix
3 Alat Tulis Kantor Lainnya, Battery 4 Buah
Spesifikasi : Segi Empat Urut 238 9 volt A.A.A.2
Durracel
4 Alat Tulis Kantor Lainnya, Bingkai/pigura 1 Buah
Spesifikasi : Bahan Alumunium kaca Uk. 20R

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

MENGETAHUI
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. MUSIRAWAS
KABID PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT SELAKU KUASA PENGGUNA
ANGGARAN,

EDWAR ZULIYAR, SKM., MKM

NIP 19690914 1992031 1 004
 PERCETAKAN FERA
MENYEDIAKAN FOTOCOPY, ALAT TULIS
MUARA BELITI MUSI RAWAS

Muara Beliti,............. 2023

Kepada,
Perihal : Penawaran Harga Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Pada Bidang Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Dinkes Kab.Musi Rawas
di -
Muara Beliti

Sehubungan dengan surat Kuasa Pengguna Anggaran Pada Bidang Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Nomor 027/ /440/
/2023 Perihal Order Alat/bahan untuk kegiatan Kantor – Alat Tulis Kantor tanggal……..,
bersama ini disampaikan harga penawaran sebagai berikut:

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

Ordner dan Map 11 Buah Rp. 41.600,- Rp. 457.600,-
Spesifikasi: map ordner ukuran
1 folio 401
Alat Perekat, Lem 2 Roll Rp. 22.400,- Rp. 44.800,-
2 Spesifikasi : Panpix
Alat Tulis Kantor Lainnya, 4 Buah Rp. 15.000,- Rp. 60.000,-
Battery
Spesifikasi : Segi Empat Urut
3 238 9 volt A.A.A.2 Durracel
Alat Tulis Kantor Lainnya, 1 Buah Rp. 550.000,- Rp. 550.000,-
Bingkai/pigura
Spesifikasi : Bahan
4 Alumunium kaca Uk. 20R
TOTAL Rp.
(…………………….)

Demikian harga penawaran dari kami, atas perhatian dan persetujuannya

diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Toko / Percetakan FERA

SAIDI ALI
 MEMO
Kepada : Kuasa Pengguna Anggaran pada Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Sub Kegiatan Pelaksanaan Penatausahaan dan
Pengujian/Verifikasi Keuangan SKPD
Tanggal :
Nomor :
Hal : Permintaan Uang

Dengan Hormat,

Bersama ini disampaikan permintaan uang guna Belanja Alat / Bahan Untuk
Kegiatan Kantor - Alat Tulis Kantor Kode Rek. SIPD (5.1.02.01.01.0024) / FMIS
(5.1.02.01.01.0024) Sub Kegiatan Pelaksanaan Penatausahaan dan
Pengujian/Verifikasi Keuangan SKPD Kode Sub Keg.(1.02.01.2.02.03) Sejumlah Rp.
Rp. 1.487.400,- (Satu juta empat ratus delapan puluh tujuh ribu empat ratus
rupiah).

Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS SUB KEGIATAN

Yusmariadi, SE
NIP 19780323 199703 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Telp. (0733) 4540076 Fax. (0733) 4540077
www.dinkes.musirawaskab.go.id MUARA BELITI e-mail:dinkes@musirawaskab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 027 / / 440 / BAP-Bulan angka romawi / 2023

Pada hari ini ......Tanggal ….. Bulan ….. Tahun Dua ribu dua puluh tiga (…-...-2023), yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : Saidi Ali

Alamat : Jl. Agropolitan Center Muara Beliti
Jabatan : Pimpinan Toko dan Percetakan Fera
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Yusmariadi, SE
NIP : 19780323 199703 1 001
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Sub Kegiatan Pelaksanaan Penatausahaan dan
Pengujian / Verifikasi Keuangan SKPD
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan pemeriksaan dengan teliti terhadap barang yang
diserahkan oleh penyedia barang Toko dan Percetakan Fera berdasarkan Order Belanja Alat/bahan untuk
kegiatan Kantor – Alat Tulis Kantor dengan nomor 027/ / 440 / Bulan /2023 tanggal …… 2023, dan
Penawaran Harga tanggal ……2023 dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

Ordner dan Map 11 Buah Rp. 41.600,- Rp. 457.600,-
1 Spesifikasi: map ordner ukuran folio 401
Alat Perekat, Lem 2 Roll Rp. 22.400,- Rp. 44.800,-
2 Spesifikasi : Panpix
Alat Tulis Kantor Lainnya, Battery 4 Buah Rp. 15.000,- Rp. 60.000,-
Spesifikasi : Segi Empat Urut 238 9 volt
3 A.A.A.2 Durracel
Alat Tulis Kantor Lainnya, Bingkai/pigura 1 Buah Rp. 550.000,- Rp. 550.000,-
Spesifikasi : Bahan Alumunium kaca Uk.
4 20R
TOTAL Rp.
(………………………………………)
Berdasarkan hasil pemeriksaan bahwa barang yang diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

SAIDI ALI YUSMARIADI, SE

NIP 19780323 199703 1 001

MENGETAHUI
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. MUSI RAWAS
KABID PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
EDWAR ZULIYAR, SKM., MKM
NIP 19690914 1992031 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Telp. (0733) 4540076 Fax. (0733) 4540077
www.dinkes.musirawaskab.go.id MUARA BELITI e-mail:dinkes@musirawaskab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027 / / 440 / BAST- Bulan angka romawi / 2023

Pada hari ini Jum’at Tanggal …… Bulan ……Tahun Dua ribu dua puluh tiga (....-....-2023), yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Yusmariadi, SE
NIP : 19780323 199703 1 001
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Sub Kegiatan Pelaksanaan Penatausahaan dan
Pengujian / Verifikasi Keuangan SKPD
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Teguh Sulistyo, SKM

NIP : 19780917 199703 1 001
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menerima barang dari penyedia dan menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA
dengan kondisi baik dan cukup dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

Ordner dan Map 11 Buah Rp. 41.600,- Rp. 457.600,-
Spesifikasi: map ordner
1 ukuran folio 401
Alat Perekat, Lem 2 Roll Rp. 22.400,- Rp. 44.800,-
2 Spesifikasi : Panpix
Alat Tulis Kantor Lainnya, 4 Buah Rp. 15.000,- Rp. 60.000,-
Battery
Spesifikasi : Segi Empat Urut
3 238 9 volt A.A.A.2 Durracel
Alat Tulis Kantor Lainnya, 1 Buah Rp. 550.000,- Rp. 550.000,-
Bingkai/pigura
Spesifikasi : Bahan
4 Alumunium kaca Uk. 20R
TOTAL Rp.,-
(Terbilang)

Demikian berita acara serah terima barang ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

YUSMARIADI, SE TEGUH SULISTYO, SKM

NIP 19780323 199703 1 001 NIP 19780917 199703 1 001

MENGETAHUI
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. MUSI RAWAS
KABID PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
EDWAR ZULIYAR, SKM., MKM

NIP 19690914 1992031 1 004

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Moehamad Amin Komplek Pemerintah Kabupaten Musi Rawas
Telp. (0733) 4540076 Fax. (0733) 4540077
www.dinkes.musirawaskab.go.id MUARA BELITI e-mail:dinkes@musirawaskab.go.id

BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG

Nomor : 027 / / 440 / BAPB - Bulan angka romawi / 2023

Pada hari ini Jum’at Tanggal …… Bulan ……Tahun Dua ribu dua puluh tiga (....-....-2023), yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Teguh Sulistyo, SKM

NIP : 19780917 199703 1 001
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Yusmariadi, SE
NIP : 19780323 199703 1 001
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Sub Kegiatan Pelaksanaan Penatausahaan dan
Pengujian / Verifikasi Keuangan SKPD
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dalam kondisi baik dan cukup dengan
rincian sebagai berikut:

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

TOTAL Rp.,-
(Terbilang)

Demikian berita acara pengeluaran barang ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

TEGUH SULISTYO, SKM YUSMARIADI, SE

NIP 19780917 199703 1 001 NIP 19780323 199703 1 001

MENGETAHUI

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. MUSI RAWAS

KABID PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

EDWAR ZULIYAR, SKM., MKM

NIP 19690914 1992031 1 004

 PERCETAKAN FERA
MENYEDIAKAN FOTOCOPY, ALAT TULIS
MUARA BELITI MUSI RAWAS

Muara Beliti, ................. 2023

Kepada,
Perihal : Tagihan Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Pada Bidang Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Dinkes Kab.Musi Rawas
di –
Muara Beliti

Bersama ini kami sampaikan tagihan atas Belanja Alat/bahan untuk kegiatan
Kantor – Alat Tulis Kantor Sub Kegiatan Pelaksanaan Penatausahaan dan
Pengujian/Verifikasi Keuangan SKPD sesuai dengan barang yang kami kirimkan, sebesar
Rp.,- (Terbilang).

Demikian tagihan ini, atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Toko / Percetakan FERA

SAIDI ALI