PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN SUMBERGEMPOL
DESA BENDILJATI WETAN
Jl. PESANTREN NO. 3
BENDILJATI WETAN KODE POS (66291)

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/10/35.04.10.2013/2023

DASAR : 1. Peraturan Desa Bendiljati Wetan Nomor 09 Tahun 2022 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun 2023
2. Undangan UPT Puskesmas Sumbergempol No 005/168/103.02/2023 tanggal
05 Juni 2023

MEMERINTAHKAN

KEPADA : 1. N a m a : Yeni Wulandari

Alamat : Dusun Demangan RT 002 RW 002
Desa Bendiljati Wetan

UNTUK : Tempat Tujuan : UPT Puskesmas Sumbergempol

Keperluan : Pembinaan Pemberdayaan Kader Masyarakat
Dalam Deteksi Dini Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular Sub Kegiatan Bimbingan
Teknis Dan Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
Pada tanggal : 07,08 Juni 2023

Dikeluarkan di : Bendiljati Wetan

Pada Tanggal : 07,08 Juni 2023

KEPALA DESA BENDILJATI WETAN

H. SODIQ HERU R., S.Hum, M.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN SUMBERGEMPOL
DESA BENDILJATI WETAN
Jl. PESANTREN NO. 3
BENDILJATI WETAN KODE POS (66291)

Nomor : 090/10/35.04.10.2013/2023
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S P P D)

1. Pejabat berwenang yang memberi Pelaksana Kegiatan

perintah

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Yeni Wulandari

3. Jabatan dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan Pemberdayaan Kader

Masyarakat Dalam Deteksi Dini Faktor
Resiko Penyakit Tidak Menular Sub
Kegiatan Bimbingan Teknis Dan
Supervisi Pengembangan dan
Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Sepeda Motor

6. a. Tempat berangkat : Desa Bendiljati Wetan

b. Tempat Tujuan : UPT Puskesmas
7. a. Lama Perjalanan : 2 (dua) hari
b. Tanggal Berangkat : 07/06/2023
c. Tanggal Harus Kembali : 08/06/2023
8. Pembebanan Anggaran
a. Satuan Kerja / Desa : Pemerintah Desa Bendiljati Wetan
b. Kegiatan :
c. Kode rekening :
9 Keterangan Lain - lain : Lihat dibaliknya

Dikeluarkan di : Bendiljati Wetan

Pada Tanggal : 07/06/2023

PELAKSANA KEGIATAN

SRI WAHYUNI
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN SUMBERGEMPOL
DESA BENDILJATI WETAN
Jl. PESANTREN NO. 3
BENDILJATI WETAN KODE POS (66291)

Berangkat dari : Bendiljati Wetan

Pada tanggal : 07 Junii 2023

Ke : UPT Puskesmas
Sumbergempol
Pelaksana Kegiatan Anggaran

(SRI WAHYUNI)

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Ke :
Pada tanggal :
Kepada : ..................................... Kepada : .....................................

( .......................................................)
III Tiba di : ......................................
Pada tanggal:......................................
Kepada : .....................................
( .......................................................)
Berangkat dari : ....................................
Ke : ...................................
Pada tanggal :......................................
Kepada : .....................................

( .......................................................)
IV Tiba di : ......................................
Pada tanggal:......................................
Kepada : .....................................
( .......................................................)
Berangkat dari : ....................................
Ke : ...................................
Pada tanggal :......................................
Kepada : .....................................

( .......................................................)
V Tiba kembali di : Bendiljati Wetan
( .......................................................)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

PELAKSANA KEGIATAN PELAKSANA KEGIATAN

ANGGARAN ANGGARAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN SUMBERGEMPOL
DESA BENDILJATI WETAN
Jl. PESANTREN NO. 3
BENDILJATI WETAN KODE POS (66291)

(SRI WAHYUNI) (SRI WAHYUNI)

VI Catatan lain-lain

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. DASAR : Surat Perintah Tugas

Nomor : 090/02/35.04.10.2013/2022

2. MAKSUD DAN TUJUAN : Musrenbang Kecamatan Sumbergempol Tahun 2023

3. WAKTU PELAKSANAAN : 08 Februari 2023

4. NAMA PETUGAS : H. SODIQ HERU RIYANTO, S. Hum, M.Pd.I

5. DAERAH TUJUAN : GOR Kendil Sakti, Desa Bendiljati Kulon

6. MASALAH PERTEMUAN : ………………………………………………….

…………………………………………………..

7. PETUNJUK / ARAHAN YANG : ………………………………………………….

YANG DIBERIKAN/ hasil rapat ………………………………………………….

8. SARAN TINDAKAN :

9. LAIN – LAIN :

Desa Bendiljati Wetan

Penangungjawab

SRI WAHYUNI

Catatan :

Bila petugas lebih dari satu orang, maka yang menandatangani

Laporan Perjalanan Dinas, adalah petugas yang bertanggungjawab
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN SUMBERGEMPOL
DESA BENDILJATI WETAN
Jl. PESANTREN NO. 3
BENDILJATI WETAN KODE POS (66291)