Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Puskesmas Sukapura
Bulan: Juni II 2023
Nama Program : PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BIDANG KESEHATAN
Nama Kegiatan : ADVOKASI,PEMBERDAYAAN,KEMITRAAN,PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT DAN
LINTAS SEKTOR TINGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA
Sub Kegiatan : PENINGKATAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN,ADVOKASI,KEMITRAAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
PPTK : Naning Hariyani,S.Sos
No Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No Kode
No Tgl Kwitansi Uraian Nominal
Rekening

Biaya Perjalanan Dinas dalam Kota dalam rangka Melaksanakan Konseling Kesehatan
1 5.1.02.04.01.0003 6/15/2023 50,000
di Desa Wonokerto pada Tanggal 15 Juni 2023 atas nama Nirrmaya Afifah

Biaya Perjalanan Dinas dalam Kota dalam rangka Melaksanakan Konseling Kesehatan
2 50,000
di Desa Wonokerto pada Tanggal 15 Juni 2023 atas nama Sulastri Kader

Biaya Perjalanan Dinas dalam Kota dalam rangka Melaksanakan Konseling Kesehatan
3 50,000
di Desa Wonokerto pada Tanggal 15 Juni 2023 atas nama Nirrmaya Afifah

Biaya Perjalanan Dinas dalam Kota dalam rangka Melaksanakan Konseling Kesehatan
4 50,000
di Desa Wonokerto pada Tanggal 15 Juni 2023 atas nama Sulastri Kader

5 5.1.02.04.01.0003 6/16/2023 dst

9 5.1.02.04.01.0003

10

11

12

13

14 5.1.02.04.01.0003

15
16

17

18

19

TOTAL 200,000

Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
KOP PUSKESMAS

SURAT TUGAS
NOMOR : 000.1.2.3/ /426.102/2023

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr.H.SHODIQ TJAHJONO,MM.Kes
NIP : 19640401 198903 1 013
PANGKAT/GOL : Pembina Utama Muda / IV c
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab Probolinggo

MENUGASKAN :

No Tanggal Tujuan Nama Jabatan

1 15 Juni 2023 WonoKerto Nirmaya Afifah Perawat

2 Bidan

3 Kader

4 Kader

5 15 Juni 2023 Ngadirejo B Perawat

6 Bidan

7 Kader

8 Kader

9 15 Juni 2023 Sapikerep c Perawat

10 Bidan

11 Kader

12 Kader

13 16 Juni 2023 Wonokerto Perawat

14 Bidan

15 Kader

16 Kader

17 dst Perawat

Untuk : Melaksanakan Konseling Kesehatan

Tanggal : 15 Juni 2023 s/d 30 Juni 2023

Tujuan : Desa Wonokerto, Desa Ngadirejo, Desa Sapikerep PKM Sukapura

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan penuh
rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Probolinggo
Pada Tanggal : 15 Juni 2023

KEPALA PUSKESMAS
KABUPATEN PROBOLINGGO

dr.H.SHODIQ TJAHJONO,MM.Kes
NIP. 19640401 198903 1 013
H KABUPATEN PROBOLINGGO
AS KESEHATAN
KOP PUSKESMAS

SURAT TUGAS

MENUGASKAN :

Nama KK

ng Kesehatan

a Ngadirejo, Desa Sapikerep PKM Sukapura

 (Tanggal Pertama diawal Kegiatan)

KEPALA PUSKESMAS
KABUPATEN PROBOLINGGO

dr.H.SHODIQ TJAHJONO,MM.Kes
NIP. 19640401 198903 1 013
 Keg :1.02.05.2.01
/KWT - NON/1.02.0.00.0.00.01.0000/2023 Sub Kegiatan : 1.02.05.2.01.01
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Tahun Anggaran : 2023
Mengetahui / Menyetujui Sumber Dana : BANPROV
Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

dr.Dwi Indah Lestari

NIP. 19681116 199903 2 003 LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam Rangka

Melaksanakan Konseling Kesehatan

Naning Hariyani,S.Sos
NIP. 19840195 200312 2 002 di : Desa Wonokerto
Lunas dibayar tanggal...... Tanggal : 15 Juni 2023
Bendahara Pengeluaran Pembantu Jabatan : Kader Probolinggo 15 Juni 2023
Penerima

Tutik Yatima,S.Sos 50,000 Nirmaya Afifah

NIP. 19731114 200903 2 001 Nip. -
 Keg :1.02.05.2.01
/KWT - NON/1.02.0.00.0.00.01.0000/2023 Sub Kegiatan : 1.02.05.2.01.01
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
Tahun Anggaran : 2023
Mengetahui / Menyetujui Sumber Dana : BANPROV
Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

dr.Dwi Indah Lestari

NIP. 19681116 199903 2 003 SATU JUTA RUPIAH
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam Rangka

Melaksanakan Konseling Kesehatan di Desa Wonogoro, Desa Lambang Kuning, Desa

Naning Hariyani,S.Sos Tandon Sentul, Desa Negororejo atas nama Kader A dkk
NIP. 19840195 200312 2 002
Lunas dibayar tanggal...... Tanggal : 15 s/d 30 Juni 2023
Bendahara Pengeluaran Pembantu Probolinggo 15 Juni 2023
Penerima

Tutik Yatima,S.Sos 1,000,000 Kader A

NIP. 19731114 200903 2 001 Nip. -
 FORM BUKTI KEHADIRAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
DALAM DAERAH SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN ) JAM

PEJABAT / PETUGAS YANG MEN

NO PELAKSANA SPD HARI TANGGAL
NAMA
1 Perawat Kamis 15 Juni 2023

2 Kader

3 Bidan

4 Kader
AN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
AMPAI DENGAN 8 (DELAPAN ) JAM

PEJABAT / PETUGAS YANG MENGESAHKAN ( TEMPAT YANG DITUJU )

JABATAN TANDA TANGAN
 TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
Konseling Kesehatan

Puskesmas : Sukapura
Tanggal : 15 Juni 2023 s/d 30 Juni 2023

NO NAMA Desa JUMLAH TTD

1 Sri Handayani Rp 300,000

Wonokerto
2 Rp 300,000
-
3 Rp 300,000

4 Rp 300,000

5 B Rp 300,000
Ngadirejo
6 Rp 300,000

7 Rp 300,000

8 Rp 300,000

9 C Rp 300,000
Sapikerep
10 Rp 300,000

11 - Rp 300,000

12 Rp 300,000
-
JUMLAH Rp 3,600,000

Mengetahui
Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan

Naning Hariyani
NIP. 19840195 200312 2 002