KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kader A

Jabatan : Kader

Menyatakan bahwa bersedia untuk menerima transfer uang kegiatan Konseling

Kesehatan di transfer ke nomer Rekening an......................... dengan nomer
Rekening.......................Senilai Rp.......................... dikarenakan dari unsur ormas yang lain tidak
memiliki rekening dan bersedia menyerahkan kepada masing masing orang sesuai rincian terlampir.
Demikian Surat perryataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, atas perhatiannya
saya sampaikan terima kasih.

Probolinggo, Juni 2023

Nama Ormas