I SYARAT PERMOHONAN SKP

CPD IDAI untuk syarat SERTIFIKAT KOMPETENSI

Fax . 021 - 314 7342
a. Melampirkan surat keterangan pemeriksaan pasien dari tahun 2007-2010.
Dibuat komulatif pertahun kecuali untuk tahun 2010 dibuat dalam bentuk perbulan. Surat
ditanda tangani oleh Dirut / Kepala Bagian. (format terlampir)
b. Melampirkan fotokopi STR
c. Membuat surat permohonan perorang (format terlampir)

Contoh : FORMAT SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN PASIEN

pd Yth. KOP INSTANSI

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ketua Komite CPD IDAI
SURAT KETERANGAN
Di
No. ................
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Jabatan :
Nama Rumah Sakit :
Dengan hormat,
Alamat Rumah Sakit :
Dengan ini menerangkan bahwa
Namaperpanjangan
Dalam rangka : STR (Surat tanda Registrasi) yang akan berakhir tanggal 15
Alamat
Serptember 2011,Rumah :
atas nama:
AdalahNama
benar-benar bekerja di Rumah
: Dr. Sakit ...........................sebagai
Anggoro DB Sachro, DTM&H, Dokter Spesialis Anak.
SpA(K)
No Anggota IDAI : 02 00214 1976 1 1
SebagaiAlamat
bahan pertimbangan, jumlah kasus
: Jl. Lamongan rawat
IV/4 jalan, rawat
Semarang inap, konsultasi
502Mohon dan jumlahsurat
dapat dibuatkan tindakan yang
sudah ditangani yang bersamgkutan selama 4 (tiga) tahun terakhir, sbb:
keterangan pencapaian SKP saya.
Atas bantuanPeriode
dan kerjasama yangPasien
Jumlah baik saya ucapkan
Rawat Jalan terima kasih.
Jumlah Pasien Rawat Inap Jumlah
Tahun
2011
Hormat saya, 2012
Pemohon 2013
2014
Jan - 2015

Surat keterangan ini dibuat dalam rangka penilaian P2KB IDI yang bersangkutan sebagai Dokter Spesialis
Anak.
Semarang, ..........................2015
. .................................................

Direktur / Kepala Bagian

Contoh : SURAT PERMOHONAN SKP dari CPD IDAI

Semarang, ……………….

Kpd Yth.
Ketua Komite CPD IDAI
Di
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka perpanjangan STR (Surat tanda Registrasi) yang akan berakhir tanggal ......................
……………………., atas nama:
Nama :
No Anggota IDAI :
Alamat :

Mohon dapat dibuatkan surat keterangan pencapaian SKP saya. Atas bantuan dan kerjasama yang baik saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. ................................ SpA

Semarang, .........................2015

Kepada Yth.
Ketua Komite CPD IDAI
di
Tempat

Fax . 021 - 314 7342

Dengan hormat,

Dalam rangka perpanjangan STR (Surat tanda Registrasi) yang akan berakhir tanggal ...............
atas nama:

Nama : dr. ...............................................SpA

No Anggota IDAI : 02 ......................................................

Alamat : ………………………………………

Mohon dapat dibuatkan surat keterangan pencapaian SKP saya.

Atas bantuan dan kerjasama yang baik saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. ........................................SpA