PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
Jalan Raya Nogosari-Kartasura Km 1 Nogosari Boyolali 57378
Provinsi Jawa Tengah, Telp. (0271)2932244
e-mail : pkm nogosari@boyolali.go.id

SURAT PERINTAH
Nomor : 094/ /4.2.15/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Nogosari Kabupaten Boyolali,
dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Tatik Kristanti

NIP : 198204142017042001
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Bidan Desa Sembungan

2. N ama : Arif Kurniawan

NIP : 199010302023211001
Pangkat/Gol Ruang : VII
Jabatan : Perawat

3. N ama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :

Maksud Pelaksanaan Tugas : Pembentukan Pos Ukk

Tempat tujuan : Desa Sembungan

Lamanya : 1 (satu) hari

Tanggal berangkat : 08 Juli 2023
Tanggal harus kembali : 08 Juli 2023

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Nogosari, 08 Juli 2023

KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI
KABUPATEN BOYOLALI

dr. ARIYANTO.MMR
NIP. 19750821 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
Jalan Raya Nogosari-Kartasura Km 1 Nogosari Boyolali 57378,
e-mail : pkmnogosari@boyolali.go.id

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /4.2.15/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI

2 Nama NIP pegawai yang diperintahkan : Tatik Kristanti198204142017042001

a. Pangkat dan golongan a. Pengatur Tk.I / IId

3
b. Jabatan Instansi b. Bidan Desa Sembungan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud perjalanan dinas : Pembentukan Pos Ukk

5 Alat Angkut yang digunakan : Sepeda motor

a Tempat berangkat a. Puskesmas Nogosari

6
b. Tempat tujuan b. Desa Sembungan

a Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

7 b. Tanggal berangkat b. Saturday, July 8, 2023

c Tanggal harus kembali c Saturday, July 8, 2023

9 Pembebanan Anggaran

a Instansi :

b. Akun :

10 Keterangan Lain-lain :

*). Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Boyolali
Pada Tanggal : 08 Juli 2023

KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI

KABUPATEN BOYOLALI
 dr. ARIYANTO.MMR
NIP. 19750821 200604 1 009
 I. SPPD No : 094/ /4.2.15/2023
Berangkat dari : Puskesmas Nogosari
(tempat kedudukan)

Ke : Desa Sembungan

Pada tanggal : 08 Juli 2023

II. Tiba di : Desa Sembungan Berangkat dari : Desa Sembungan

Pada tanggal : 08 Juli 2023 Ke : Puskesmas Nogosari

Pada tanggal : 08 Juli 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Nogosari

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Juli 2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI
KABUPATEN BOYOLALI

dr. ARIYANTO.MMR
NIP. 19750821 200604 1 009

VI catatan Lain-lain
VII. Perhatian :

Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan, tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan Bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
Jalan Raya Nogosari-Kartasura Km 1 Nogosari Boyolali 57378
e-mail : pkmnogosari@boyolali.go.id

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /4.2.15/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI

2 Nama NIP pegawai yang diperintahkan : Arif Kurniawan199010302023211001

a. Pangkat dan golongan a. VII

3
b. Jabatan Instansi b. Perawat

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud perjalanan dinas : Pembentukan Pos Ukk

5 Alat Angkut yang digunakan : Sepeda Motor

a Tempat berangkat a. Puskesmas Nogosari

6
b. Tempat tujuan b. Desa Sembungan

a Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

7 b. Tanggal berangkat b. Saturday, July 8, 2023

c Tanggal harus kembali c Saturday, July 8, 2023

9 Pembebanan Anggaran

a Instansi :

b. Akun :

10 Keterangan Lain-lain :

*). Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Boyolali
Pada Tanggal : 08 Juli 2023

KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI

KABUPATEN BOYOLALI
 dr. ARIYANTO.MMR
NIP. 19750821 200604 1 009
 I. SPPD No : 094/ /4.2.15/2023
Berangkat dari : Puskesmas Nogosari
(tempat kedudukan)

Ke : Desa Sembungan

Pada tanggal : 08 Juli 2023

II. Tiba di : Desa Sembungan Berangkat dari : Desa Sembungan

Pada tanggal : 08 Juli 2023 Ke : Puskesmas Nogosari

Pada tanggal : 08 Juli 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Nogosari

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Juli 2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI
KABUPATEN BOYOLALI

dr. ARIYANTO.MMR
NIP. 19750821 200604 1 009

VI catatan Lain-lain
VII. Perhatian :

Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan, tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan Bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
Jalan Nogosari-Kartasura Km 1 Nogosari
Provinsi Jawa Tengah e-mail : pkmnogosari@boyolali.go.id

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /4.2.15/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI

2 Nama NIP pegawai yang diperintahkan :

a. Pangkat dan golongan a. 0

3
b. Jabatan Instansi b. 0

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud perjalanan dinas : Pembentukan Pos Ukk

5 Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Roda Dua

a Tempat berangkat a. Puskesmas Nogosari

6
b. Tempat tujuan b. Desa Sembungan

a Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

7 b. Tanggal berangkat b. Saturday, July 8, 2023

c Tanggal harus kembali c Saturday, July 8, 2023

9 Pembebanan Anggaran

a Instansi a.

b. Akun b.

10 Keterangan Lain-lain :
*). Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Boyolali
Pada Tanggal : 08 Juli 2023

KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI

KABUPATEN BOYOLALI
 dr. ARIYANTO.MMR
NIP. 19750821 200604 1 009
 I. SPPD No : 094/ /4.2.15/2023
Berangkat dari : Puskesmas Nogosari
(tempat kedudukan)

Ke : Desa Sembungan

Pada tanggal : 08 Juli 2023

II. Tiba di : Desa Sembungan Berangkat dari : Desa Sembungan

Pada tanggal : 08 Juli 2023 Ke : Puskesmas Nogosari

Pada tanggal : 08 Juli 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Puskesmas Nogosari

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Juli 2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS NOGOSARI
KABUPATEN BOYOLALI

dr. ARIYANTO.MMR
NIP. 19750821 200604 1 009
VI catatan Lain-lain
VII. Perhatian :

Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan, tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan Bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
Jalan Nogosari- Kartasura Km 1 Nogosari Boyolali 57378
e-mail : pkmnogosari@boyolali.go.id

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. UMUM :
a. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Kunjungan bayi pada ibu dengan HBsAg reaktif

b. Tanggal dan No. Surat Perjalanan Dinas : 7/8/2023 Nomor : 094/ /4.2.15/2023

c. Tempat Tujuan : Desa Sembungan

II. HASIL YANG DIPEROLEH :