PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOLIYOHUTO
Jl. Raja Tolangohula Desa Sidomulyo Kode Pos : 96235
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Kepala Puskesmas Boliyohuto Kabupaten

1. Pejabat Pembuat Komitmen
Gorontalo
Nama / NIP Pegawai yang Sriwahyuni Moogangga,SKM/19820826 200901 2
2.
melaksanakan perjalanan dinas 002
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pembina/IV A
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Surveilans Puskesmas Boliyohuto
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. F
Pelaksanaan pemberantasan sarang Nyamuk
4. Maksud Perjalanan Dinas
(PSN)

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Boliyohuto
b. Tempat tujuan b. Desa Diloniyohu
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat
c. 16 September 2023
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Boliyohuto Kabupaten Gorontalo
b. Akun b. DPA-SKPD Tahun Anggaran 2023
Sesuai dengan Surat Tugas No. 400/PKM- BOL/
10. Keterangan lain-lain :
/IX/2023
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Boliyohuto
Pada Tanggal : 16 September 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUDARTIN SYAMSUDIN, SKM

NIP. 196410061988032010
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOLIYOHUTO
Jl. Raja Tolangohula Desa Sidomulyo Kode Pos : 96235
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Kepala Puskesmas Boliyohuto Kabupaten

1. Pejabat Pembuat Komitmen
Gorontalo
Nama / NIP Pegawai yang
2. Urawati Yantuna,S.KM
melaksanakan perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b. Staf / Puskesmas Boliyohuto
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. G
Pelaksanaan pemberantasan sarang Nyamuk
4. Maksud Perjalanan Dinas
(PSN)

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Boliyohuto
b. Tempat tujuan b. Desa Diloniyohu
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 16 September 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat
c. 16 September 2023
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Boliyohuto Kabupaten Gorontalo
b. Akun b. DPA-SKPD Tahun Anggaran 2023
Sesuai dengan Surat Tugas No. 400/PKM- BOL/
10. Keterangan lain-lain :
/IX/2023
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Boliyohuto
Pada Tanggal : 16 September 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUDARTIN SYAMSUDIN, SKM

NIP. 196410061988032010
 1 Berangkat dari : PUSKESMAS BOLIYOHUTO
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS BOLIYOHUTO

SUDARTIN SYAMSUDIN, SKM

NIP. 196410061988032010
II. Tiba di DESA MOTODUTO Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Boliyohuto
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(….................................) (….................................)
Nip. Nip.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(….................................) (….................................)
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala :

(….................................) (….................................)
Nip. Nip.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala :

(….................................) (….................................)
Nip. Nip.
VI. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
Kepala : Puskesmas Boliyohuto mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

SUDARTIN SYAMSUDIN, SKM

NIP. 196410061988032010
VII. Catatan Lain-lain
VIII.PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SUDARTIN SYAMSUDIN, SKM
NIP. 196410061988032010
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
Jalan Ahmad A. Wahab, Kayubulan, Limboto, Kabupaten Gorontalo 96211
Telepon (0435) 8831509 Laman: https://dinkes.gorontalokab.go.id, Pos-el : donkeskabgor@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

2. Sudartin Syamsudin, SKM/ 196410061988032010
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk.I / II D
b. Jabatan / Instansi b. Perencana / Puskesmas Boliyohuto
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. F

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Boliyohuto
b. Tempat tujuan b. Aula Upango BKAD
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Juli 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat
c. 27 Juli 2023
baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Boliyohuto Kabupaten Gorontalo
b. Akun b. DPA-SKPD Tahun Anggaran 2023
Sesuai dengan Surat Tugas No. 400/PKM- BOL/
10. Keterangan lain-lain :
VII/2023
*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Limboto
Pada Tanggal : 27 Juli 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ISMAIL T. AKASE, SKM,. M.KES

NIP. 197512281996021003
 1 Berangkat dari : PUSKESMAS BOLIYOHUTO
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GORONTALO

ISMAIL T.AKASE, SKM,. M.KES

NIP. 197512281996021003
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Boliyohuto
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(….................................) (….................................)
Nip. Nip.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke
Kepala : Pada Tanggal :
kepala :

(….................................) (….................................)
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala :

(….................................) (….................................)
Nip. Nip.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala :

(….................................) (….................................)
Nip. Nip.
VI. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan diatas
Pada Tanggal : benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

(….................................)
Nip.
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SUDARTIN SYAMSUDIN, SKM
NIP. 196410061988032010
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOLIYOHUTO
Jl. Raja Tolangohula Desa Sidomulyo Kode Pos : 96264

Lembar Ke : 01 (SATU)
Kode No :
Nomor : /SPPD/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Boliyohuto Kabupaten Gorontalo

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Minces A. Mootalu, A.Md.Keb/ 198710232011012006

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Penata Muda T.k 1/III B

Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Bidan Puskesmas Boliyohuto
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan F
Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Boliyohuto

b. Tempat tujuan : Desa Diloniyohu
7. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
a. Tanggal berangkat : Oktober 2021
b. Tanggal kembali : Oktober2021
8 Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Boliyohuto Kabupaten Gorontalo
b. Mata Anggaran : DPA-SKPD Tahun Anggaran 2021
: Sesuai dengan Surat Tugas No. 440/PKM-
10. Keterangan lain-lain :
BOL/ /X/2021

Dikeluarkan di : Boliyohuto
Pada Tanggal : Oktober 2021

KEPALA PUSKESMAS BOLIYOHUTO

NANGSI LAIYA, S.ST

NIP. 19750904 200212 2 004