PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS BOTUMOITO
KECAMATAN BOTUMOITO
Jln. Trans Sulawesi no.79 Botumoito Kode Pos 96263

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

A. DASAR PENUGASAN
a. DPA Operasinal Tahun 2021
b. Surat Tugas Kepala Puskesmas Botumoito Nomor 820/PKM-BTM/ /VIII/2021

B. NAMA PETUGAS
1. Hijrah G. Abas, A. Md. Kes
2. Ayu Wardani Djafar, S. Farm. Apt
3. Nur Anggriani Djafar, A. Md
4. Yusdianto Dj. Maku, A. Md. Kep
5. Nursanti Tahaku, SKM

C. MAKSUD PERJALANAN
- Pemantauan harian selama isolasi oleh Tracer dan petugas Puskesmas

D. SUMBER DANA
-

E. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

- 12 s/d 21 Agustus 2021, desa Botumoito

F. HASIL PELAKSANAAN

Pemantauan isolasi mandiri terhadap kontak erat yang konfirmasinya positif

dilakukan selama 10 hari maasing-masing di desa Botumoito, pemantauan tersebut
dilakukan untuk mengontrol keadaan pasien yang sementara melakukan isolasi
dirumah, sehingga apabila terdapat keluhan maka akan diberikan terapi oleh dokter
sesuai keluhan, di samping itu juga petugas kesehatan memberikan vitamin untuk
diminum agar imun tubuh tetap dalam kondisi prima.

G. Demikian hasil laporan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Botumoito, 12 Agustus 2021

Pembuat Laporan

Hijrah G. Abas, A. Md. Kes

Nip. 19741220 199503 2 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS BOTUMOITO
Jln.Trans Sulawesi No.79 Botumoito, Kode Pos 96264
 SUR AT PERINTAH TUGAS
Nomor:820/ PKM – BTM/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Israhmawaty Saripi, A.Md. Kes

NIP : 19791213 200312 2 012
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Botumoito

TANGGAL
NO NAMA/NIP JABATAN TUJUAN PELAKSANAAN
1 Hijrah G. Abas, A. Md. Kes/ Petugas Kesehatan
19741220 199503 2 002
2 Ayu Wardani Djafar, S. Farm. Apt/ Petugas Kesehatan Desa 12 s/d 21 Agustus
19940722 201902 2 006 Botumoito 2021
3 Yusdianto Dj. Maku, A. Md. Kep/ Petugas Kesehatan
19830525 200901 1 002
4 Nursanti Tahaku, SKM Petugas Kesehatan
5 Nur Anggriani Djafar, A. Md Petugas Kesehatan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Botumoito

Pada Tanggal : 12 Agustus 2021

KEPALA PUSKESMAS

Israhmawaty Saripi, A.Md.Kes

NIP. 19791213 200312 2 012

Puskesmas Botumoito

KWITANSI
Telah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran

Sejumlah Uang :
Dua juta lima ratus ribu rupiah

Yakni : Pemantauan harian selama isolasi oleh tracer dan

petugas puskesmas

Terbilang : Rp.2.500.000

Botumoito, 12 Agustus 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Sugiarty Soepardi, SST Erni Ali Nono, S.Sos Hijrah G. Abas, A. Md. Kes
Nip. 19790923 200604 2 026 Nip.19681206 200604 2 010 Nip. 19741220 199503 2

Mengetahui

Pengguna Anggaran

Puskesmas Botumoito

Israhmawaty Saripi, A. Md. Kes

Nip.19791213 200312 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS BOTUMOITO
Alamat : Jln. Trans Sulawesi
Desa Botumoito, Kec. Botumoito Kab. Boalemo
Provinsi Gorontalo
 Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 820/PKM-BTM/ /VIII/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Botumoito

2. Nama Hijrah G. Abas, A. Md. Kes
3. a. Pangkat dan Golongan menurut -
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan harian selama isolasi oleh
tracer dan petugas puskesmas
5. Alat angkut yang digunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Botumoito
b. Tempat Tujuan Desa Botumoito
7. a. Lamanya Perjalanan 3 ( Tiga) Hari
b. Tanggal Berangkat 12 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali 14 Agustus 2021
8. Pengikut (Nama / Jabatan) -
9. Pembebanan Anggaran DPA Operasional Tahun 2021
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Boalemo
Puskesmas Botumoito
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain – Lain SPT No:820/PKM-BTM/ /VIII/2021

Dikeluarkan di : Botumoito
Tanggal : 12 Agustus 2021

KEPALA
PUSKESMAS BOTUMOITO

Israhmawaty Saripi, A. Md. Kes

NIP. 19791213 200312 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS BOTUMOITO
Alamat : Jln. Trans Sulawesi
Desa Botumoito, Kec. Botumoito Kab. Boalemo
Provinsi Gorontalo

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :820/PKM-BTM/ /VIII/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Botumoito
2. Nama Yusdianto Dj. Maku
3. a. Pangkat dan Golongan menurut -
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan harian selama isolasi oleh
 tracer dan petugas puskesmas
5. Alat angkut yang digunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Botumoito
b. Tempat Tujuan Desa Botumoito
7. a. Lamanya Perjalanan 3 ( Tiga) Hari
b. Tanggal Berangkat 12 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali 14 Agustus 2021
8. Pengikut (Nama / Jabatan) -
9. Pembebanan Anggaran DPA Operasional Tahun 2021
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Boalemo
Puskesmas Botumoito
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain – Lain SPT No:820/PKM-BTM/ /VIII/2021

Dikeluarkan di : Botumoito
Tanggal : 12 Agustus 2021

KEPALA
PUSKESMAS BOTUMOITO

Israhmawaty Saripi, A. Md. Kes

NIP. 19791213 200312 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS BOTUMOITO
Alamat : Jln. Trans Sulawesi
Desa Botumoito, Kec. Botumoito Kab. Boalemo
Provinsi Gorontalo

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :820/PKM-BTM/ /VIII/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Botumoito

2. Nama Nur Anggriani Djafar, A. Md
3. a. Pangkat dan Golongan menurut -
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan harian selama isolasi oleh
tracer dan petugas puskesmas
5. Alat angkut yang digunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Botumoito
b. Tempat Tujuan Desa Botumoito
7. a. Lamanya Perjalanan 3 ( Tiga) Hari
b. Tanggal Berangkat 12 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali 14 Agustus 2021
8. Pengikut (Nama / Jabatan) -
9. Pembebanan Anggaran DPA Operasional Tahun 2021
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Boalemo
Puskesmas Botumoito
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain – Lain SPT No:820/PKM-BTM/ /VIII/2021

Dikeluarkan di : Botumoito
 Tanggal : 12 Agustus 2021

KEPALA
PUSKESMAS BOTUMOITO

Israhmawaty Saripi, A. Md. Kes

NIP. 19791213 200312 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS BOTUMOITO
Alamat : Jln. Trans Sulawesi
Desa Botumoito, Kec. Botumoito Kab. Boalemo
Provinsi Gorontalo

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :820/PKM-BTM/ /VIII/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Botumoito

2. Nama Ayu Wardani Djafar, S. Farm. Apt
3. a. Pangkat dan Golongan menurut -
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan harian selama isolasi oleh
tracer dan petugas puskesmas
5. Alat angkut yang digunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Botumoito
b. Tempat Tujuan Desa Botumoito
7. a. Lamanya Perjalanan 3 ( Tiga) Hari
b. Tanggal Berangkat 12 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali 14 Agustus 2021
8. Pengikut (Nama / Jabatan) -
9. Pembebanan Anggaran DPA Operasional Tahun 2021
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Boalemo
Puskesmas Botumoito
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain – Lain SPT No:820/PKM-BTM/ /VIII/2021

Dikeluarkan di : Botumoito
Tanggal : 12 Agustus 2021

KEPALA
PUSKESMAS BOTUMOITO

Israhmawaty Saripi, A. Md. Kes

NIP. 19791213 200312 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS BOTUMOITO
Alamat : Jln. Trans Sulawesi
 Desa Botumoito, Kec. Botumoito Kab. Boalemo
Provinsi Gorontalo

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :820/PKM-BTM/ /VIII/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Botumoito

2. Nama Nursanti Tahaku, SKM
3. a. Pangkat dan Golongan menurut -
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Petugas Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan harian selama isolasi oleh
tracer dan petugas puskesmas
5. Alat angkut yang digunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Botumoito
b. Tempat Tujuan Desa Botumoito
7. a. Lamanya Perjalanan 3 ( Tiga) Hari
b. Tanggal Berangkat 12 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali 14 Agustus 2021
8. Pengikut (Nama / Jabatan) -
9. Pembebanan Anggaran DPA Operasional Tahun 2021
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Boalemo
Puskesmas Botumoito
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain – Lain SPT No:820/PKM-BTM/ /VIII/2021

Dikeluarkan di : Botumoito
Tanggal : 12 Agustus 2021

KEPALA
PUSKESMAS BOTUMOITO

Israhmawaty Saripi, A. Md. Kes

NIP. 19791213 200312 2 012