PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

PUSKESMAS TIBAWA
Jl. Raja Bobihoe No; 159 Isimu Selatan Kec. Tibawa

Kepada Yth,

Provincial Officer TB

Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo

Di-

Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirimkan daftar tagihan biaya Suntik pasien TB MDR yang sementara
menjalani pengobatan selang bulan Maret 2020 di PUSKESMAS TIBAWA Kab Gorontalo. Dengan
rincian sebagai berikut :

1. Suriyati Djaliyati : 30 x 30.000 = Rp 900.000

JUMLAH : Rp 900.000

( Sembilan ratus ribu rupiah )

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Gorontalo, 2020

KEPALA PUSKESMAS TIBAWA

Hi. HENDRA TUNA, SKM, M.Kes

NIP. 19730314 199303 1 003

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS TIBAWA
Jl. Raja Bobihoe No; 159 Isimu Selatan Kec. Tibawa

KepadaYth,

Provincial Officer TB

Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo

Di-

Tempat

DenganHormat,

Bersama ini kami kirimkan daftar tagihan biaya Transport pasien TB MDR yang sementara
menjalani pengobatan selang bulan Maret 2020 di PUSKESMAS TIBAWA Kab Gorontalo. Dengan
rincian sebagai berikut :

1. Suriyati Djaliyati : Rp 750.000

JUMLAH : Rp 750.000

( Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah )

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Gorontalo, 2020

KEPALA PUSKESMAS TIBAWA

Hi. HENDRA TUNA, SKM, M.Kes

NIP. 19730314 199303 1 003