PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOMBULILATO

Jln. Trans Sulawesi ( Pantai Selatan )Kec. Bone Raya Kab. Bone Bolango Prov. Gorontalo

Tombulilato, 23 Maret 2018

No : Kepada Yth

Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo

Perihal : Pasien Jiwa Di Tempat

Dengan Hormat,

Teiring salam dan doa semoga Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo selalu berada di
dalam perlindungan Allah SWT dan kesuksesaan selalu menyertai kita semua, Amin

Bersama ini kami ingin memberitahu kondisi pasien yang masuk di RSUD Tombulilato dalam
keadaan emergensi tanpa kartu jaminan kesehatan (BPJS), agar dapat dibantu oleh Dinas Kesehatan
Provinsi Gorontalo untuk pembiayaannya sudah kita lampirkan, atas pasien:

Tn Herman Baruadi, 37 tahun, alamat Desa Olimeala, Kec Biluhu, Kabupaten Gorontalo. Pasien
tersebut masuk pada hari Selasa, tanggal 13 Maret 2018 sampai 22 Maret 2018.

Melalui surat ini kami berharap atas bantuan dan kerjasamanya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih

Direktur RSUD Tombulilato

dr. Milyadi Maksum

NIP. 19770503 200901 1004