LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI ACEH TAMIANG

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR : 4 TAHUN 2013

DINAS KESEHATAN TANGGAL : 22 Maret 2014 M
UPTD PUSKESMAS BANDAR 20 J.Awal 1434 H
PUSAKA
Jl. M Kasim Desa Babo Kode Pos 24478
Lembar ke :
No. Kode :
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
Nomor : / 090 /2023 I. Berangkat Dari : Puskesmas Bandar Pusaka
Ke : Desa Pengidam
1 Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas Bandar Pusaka Pada Tanggal : 02/03/2023
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Pusaka
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
Rita S, Amd.Keb NIP: 198310012017052002
Mengadakan Perjalanan Dinas
3 a.Jabatan Pangkat dan Golongan dari Pengatur/II.c
b.Jabatan/SKPK Petugas UKM Jamaul Khair, SKM
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Kapitasi JKN NIP. 19760517 199803 1 004
4 Maksud Perjalanan Dinas Home Visite II. Tiba di : Desa Pengidam Berangkat dari : Desa Pengidam
Pada Tanggal : 02/03/2023 Pada Tanggal : 02/03/2023
Kepala : Desa Pengidam Kepala : Desa Pengidam

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a.Tempat berangkat Puskesmas Bandar Pusaka
b.Tempat Tujuan Desa Pengidam NIP. NIP.
7 a.Lamanya perjalanan Dinas 1 ( Satu) Hari III. Tiba di : Berangkat dari :
b.Tanggal berangkat 02/03/2023 Pada Tanggal : Pada Tanggal :
c.Tanggal harus kembali/tiba 02/03/2023 Kepala : Kepala :
ditempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan (..................................................) (....................................................)
1. NIP. NIP.
9 Pembebanan Anggaran APBK IV Tiba di : Tiba di :
a. SKPK UPTD Puskesmas Bandar Pusaka Pada Tanggal : Pada Tanggal :
b. Akun/Kode rekening DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2023 Kepala : Kepala :
Sub Unit Organisasi 1.02.0.000.0.0001.0015
Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.26
No Rekening.5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan lain-lain (..................................................) (...................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Puskesmas Bandar Pusaka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
* Rincian biaya perjalanan Dinas terlampir Pada Tanggal : 02/03/2023 tersebut atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Dikeluarkan di Bandar Pusaka Kepala : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal 02 Maret 2023 yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Pusaka Jamaul Khair. SKM
NIP. 19760517 199803 1 004
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
Jamaul Khair.SKM PA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Pembina/ IV.a serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
NIP. 19760517 199803 1 004 akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI ACEH TAMIANG
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG NOMOR : 4 TAHUN 2013

UPT DINAS KESEHATAN TANGGAL : 22 Maret 2014 M

PUSKESMAS BANDAR PUSAKA 20 J.Awal 1434 H

Jl. M Kasim Desa Babo Kode Pos 24478
Lembar ke :
No. Kode :
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )
Nomor : 090/ /2019 I. Berangkat Dari : Puskesmas Bandar Pusaka
Ke : Desa Pantai Cempa
1 Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPTD Puskesmas Bandar Pusaka Pada Tanggal : /11/2019
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Pusaka
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
Jamaul Khair, SKM NIP. 19760517 199803 1 004
Mengadakan Perjalanan Dinas
3 a.Jabatan Pangkat dan Golongan dari
b.Jabatan/SKPK Petugas Promkes Penata Tingkat 1/ III.d Syamsuddin, SKM
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas NIP. 19621107 1991903 1 002
19 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan pendampingan Survey Mawas Diri (SMD) II. Tiba di : Desa Pantai Cempa Tiba di : Desa Pantai Cempa
Pada Tanggal : /11/2019 Pada Tanggal : /11/2019
Kepala : Desa Patai Cempa Kepala : Desa Pantai Cempa
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kenderaan Pribadi
6 a.Tempat berangkat Puskesmas Bandar Pusaka (...................................................) (...................................................)
b.Tempat Tujuan Desa Pantai Cempa NIP. NIP.
7 a.Lamanya perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari III. Tiba di : Berangkat dari :
b.Tanggal berangkat /11/2019 Pada Tanggal : Pada Tanggal :
c.Tanggal harus kembali/tiba /11/2019 Kepala : Kepala :
ditempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan (...................................................) (.....................................................)
1. NIP. NIP.
9 Pembebanan Anggaran DAK Non Fisik T.A 2019 IV Tiba di : Berangkat dari :
NIP.
a. SKPK Dinas Kesehatan Pada Tanggal : Pada Tanggal :
b. Akun/Kode rekening DPA SKPD Nomor 1.02.01.16.38.5.2 Rekening 5.2.2.15.01 Kepala : Kepala :
10 Keterangan lain-lain
(...................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Bandar Pusaka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
NIP.
* Rincian biaya perjalanan Dinas terlampir Pada Tanggal : /11/2019 tersebut atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Dikeluarkan di Bandar Pusaka Kepala : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal November 2019 yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Bandar Pusaka Syamsuddin. SKM
NIP. 19621107 1981903 1 002
VI. Catatan Lain-Lain
NIP.
VII. PERHATIAN :
Syamsuddin.SKM PA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
Penata Tingkat I/III.d berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
NIP. 19621107 1981903 1 002 Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.