LAMPIRAN I Dewi Aprilia, S.

ST, MM
PERATURAN BUPATI SUKABUMI NIP : 19680424.198903.2.007
NOMOR 42 TAHUN 2001
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI I Berangkat dari: Puskesmas Ciemas
TIDAK TETAP DI KABUPATEN SUKABUMI (Tempat Kedudukan)
Ke : Kp. Cigembong
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Pada tanggal : 5 Maret 2022
DINAS KESEHATAN
Kepala UPTD Puskesmas Ciemas
UPTD PUSKESMAS CIEMAS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jln. Raya Ciemas Desa Ciemas Kec. Ciemas 43177

Lembar ke : Dewi Aprilia, S.ST, MM

Kode No : NIP : 19680424.198903.2.007
Nomor :440/ /ST/pkm-cms II. Tiba di : Kp. Cigembong Berangkat dari : Pkm Ciemas
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Pada Tanggal : 5 Maret 2022 Ke : Kp. Cigembong
Kepala Pada Tanggal : 5 Maret 2022
1 Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA UPTD PUSKESMAS CIEMAS Kepala
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Chandra Senja Peratama, Amd. Kep
3 a. Pangkat dan Golongan -
b. Jabatan/ Instansi (…………………..…..) (……………….………)
Perawat
NIP
NIP
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas - III. Tiba di : Kp. Onclang Berangkat dari:
Pada Tanggal : 19 Maret 2022 Ke :
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Kesehatan dan Penyuluhan Kepala Pada Tanggal : 19 Maret 2022
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum Kepala
6 a. Tempat berangkat PKM Ciemas
b. Tempat Tujuan Kp Cigembong, Kp Onclang, Kp, Ciemas
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas Satu hari (…………………..…..)
(……………………….)
NIP NIP
b.Tanggal Berangkat 5,19,22 Maret 2022
IV. Tiba di : kp. Ciemas Berangkat dari:
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru 5,19 ,2 Maret 2022
Pada Tanggal : 22 Maret 2022 Ke :
8 Pengikut Nama Tanggal Keterangan Kepala Pada Tanggal : 22 Maret 2022
Kepala

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi (…………………..…..)
a. (……………………….)
b. Akun NIP
b. NIP
V. Tiba di : PKM Ciemas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
10 Keterangan lain-lain
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal: 5,19 22 Maret 2022 kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singktnya.
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Ciemas Kepala UPTD Puskesmas Ciemas
Pada tanggal : 4 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Ciemas

(………………………...)
Dewi Aprilia, S.ST, MM
 NIP : 19680424.198903.2.007 NIP
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya