PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS TAMBAYOLI
Alamat : Desa Lembah Sumara Kec. Soyo Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 445 / / SPPD/BOK/PKM-TBY/VI/2022

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Tambayoli

2. NamaPegawai yang diperintahkan : Alhabibullah, SKM

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS-1968 a.

b. Jabatan b. Pengelola Program PIS-PK

c. GajiPokok c.

d. Tkt.Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Program PIS-PK

5. Alat angkutan yang digunakan : Motor

6. a. Tempat Berangkat : Lembah Sumara

b. Tempat Tujuan : Kolonodale

7. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 (tiga) hari

a. Tanggal berangkat : 23 Juni 2022

b. Tanggal harus kembali : 25 Juni 2022

8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran :
1. Instansi :
2. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Lembah Sumara

PadaTanggal : 22 Juni 2022
An. Kepala UPT Puskesmas Tambayoli
Ka. Kepegawaian

RATNA PUSPITASARI, A.Md.Kep

 NIP. 198405272009042007

Berangkat dari : Lembah Sumara

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 23 Juni 2022
Ke : Kolonodale
Pejabat Yang Memberi Perintah
An.Kepala UPT Puskesmas Tambayoli
Ka. Kepegawaian

RATNA PUSPITASARI, A.Md.Kep

NIP. 198405272009042007

I. Tiba di : Kolonodale
Pada Tanggal : 23 Juni 2022

......................................................
II. Berangkat Ke : Lembah Sumara NIP.
Pada Tanggal : 25 Juni 2022

III.Tiba di :-
Pada Tanggal : -

IV. Berangkat Ke :- ......................................................

Pada Tanggal :- NIP.

V. Tiba di :-
Pada Tanggal : -
......................................................
NIP.

VI. Berangkat Ke :-
Pada Tanggal :-

Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) : Lembah Sumara perjalananTersebut di atas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 25 Juni 2022 perintahnya dansemata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

Pejabat Yang Berwenang

An. Kepala UPT Puskesmas Tambayoli
Ka. Kepegawaian

RATNA PUSPITASARI, A.Md.Kep

NIP. 198405272009042007
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS TAMBAYOLI
Alamat : Desa Lembah Sumara Kec. Soyo Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 445 / / SPPD/PKM-TBY/VI/2022

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Tambayoli

2. NamaPegawai yang diperintahkan : Alhabibullah, SKM

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS-1968 a.

b. Jabatan b. Pengelola Program PIS-PK

c. GajiPokok c.

d. Tkt.Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Program PIS-PK

5. Alat angkutan yang digunakan : Motor

6. a. Tempat Berangkat : Lembah Sumara

b. Tempat Tujuan : Kolonodale

7. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 (tiga) hari

a. Tanggal berangkat : 23 Juni 2022

b. Tanggal harus kembali : 25 Juni 2022

8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran :
1. Instansi :
2. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Lembah Sumara

PadaTanggal : 22 Juni 2022
An. Kepala UPT Puskesmas Tambayoli
Ka. Kepegawaian

RATNA PUSPITASARI, A.Md.Kep

 NIP. 198405272009042007

Berangkat dari : Lembah Sumara

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 23 Juni 2022
Ke : Kolonodale
Pejabat Yang Memberi Perintah
An.Kepala UPT Puskesmas Tambayoli
Ka. Kepegawaian

RATNA PUSPITASARI, A.Md.Kep

NIP. 198405272009042007

VII. Tiba di : Kolonodale

Pada Tanggal : 23 Juni 2022

......................................................
VIII. Berangkat Ke : Lembah Sumara NIP.
Pada Tanggal : 25 Juni 2022

IX. Tiba di :-
Pada Tanggal : -

X. Berangkat Ke :- ......................................................
Pada Tanggal :- NIP.

XI. Tiba di :-
Pada Tanggal : -
......................................................
NIP.

XII. Berangkat Ke : -
Pada Tanggal :-

Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) : Lembah Sumara perjalananTersebut di atas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 25 Juni 2022 perintahnya dansemata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

Pejabat Yang Berwenang

An. Kepala UPT Puskesmas Tambayoli
Ka. Kepegawaian

RATNA PUSPITASARI, A.Md.Kep

NIP. 198405272009042007
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS TAMBAYOLI
Alamat : Desa Lembah Sumara Kec. Soyo Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 445 / / SPPD/BOK/PKM-TBY/VI/2022

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Tambayoli

2. NamaPegawai yang diperintahkan : Ayub Markus, A.Md.Kep

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS-1968 a.

b. Jabatan b. Operator Program PIS-PK

c. GajiPokok c.

d. Tkt.Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Program PIS-PK

5. Alat angkutan yang digunakan : Motor

6. a. Tempat Berangkat : Lembah Sumara

b. Tempat Tujuan : Kolonodale

7. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 (tiga) hari

a. Tanggal berangkat : 23 Juni 2022

b. Tanggal harus kembali : 25 Juni 2022

8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran :
1. Instansi :
2. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Lembah Sumara

PadaTanggal : 22 Juni 2022
An. Kepala UPT Puskesmas Tambayoli
Ka. Kepegawaian

RATNA PUSPITASARI, A.Md.Kep

 NIP. 198405272009042007

Berangkat dari : Lembah Sumara

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 23 Juni 2022
Ke : Kolonodale
Pejabat Yang Memberi Perintah
An.Kepala UPT Puskesmas Tambayoli
Ka. Kepegawaian

RATNA PUSPITASARI, A.Md.Kep

NIP. 198405272009042007

XIII. Tiba di : Kolonodale

Pada Tanggal : 23 Juni 2022

......................................................
XIV. Berangkat Ke : Lembah Sumara NIP.
Pada Tanggal : 25 Juni 2022

XV. Tiba di :-
Pada Tanggal : -

XVI. Berangkat Ke : - ......................................................

Pada Tanggal :- NIP.

XVII. Tiba di :-
Pada Tanggal : -
......................................................
NIP.

XVIII. Berangkat Ke : -
Pada Tanggal :-

Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) : Lembah Sumara perjalananTersebut di atas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 25 Juni 2022 perintahnya dansemata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

Pejabat Yang Berwenang

An. Kepala UPT Puskesmas Tambayoli
Ka. Kepegawaian

RATNA PUSPITASARI, A.Md.Kep

NIP. 198405272009042007
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS TAMBAYOLI
Alamat : Desa Lembah Sumara Kec. Soyo Jaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 445 / / SPPD/PKM-TBY/VI/2022

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Tambayoli

2. NamaPegawai yang diperintahkan : Ayub Markus, A.Md.Kep

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS-1968 a.

b. Jabatan b. Operator Program PIS-PK

c. GajiPokok c.

d. Tkt.Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Program PIS-PK

5. Alat angkutan yang digunakan : Motor

6. a. Tempat Berangkat : Lembah Sumara

b. Tempat Tujuan : Kolonodale

7. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 (tiga) hari

a. Tanggal berangkat : 23 Juni 2022

b. Tanggal harus kembali : 25 Juni 2022

8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga

1.

2.

9. Pembebanan Anggaran :
1. Instansi :
2. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Lembah Sumara

PadaTanggal : 22 Juni 2022
An. Kepala UPT Puskesmas Tambayoli
Ka. Kepegawaian

RATNA PUSPITASARI, A.Md.Kep

 NIP. 198405272009042007

Berangkat dari : Lembah Sumara

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 23 Juni 2022
Ke : Kolonodale
Pejabat Yang Memberi Perintah
An.Kepala UPT Puskesmas Tambayoli
Ka. Kepegawaian

RATNA PUSPITASARI, A.Md.Kep

NIP. 198405272009042007

XIX. Tiba di : Kolonodale

Pada Tanggal : 23 Juni 2022

......................................................
XX. Berangkat Ke : Lembah Sumara NIP.
Pada Tanggal : 25 Juni 2022

XXI. Tiba di :-
Pada Tanggal : -

XXII. Berangkat Ke : - ......................................................

Pada Tanggal :- NIP.

XXIII. Tiba di :-
Pada Tanggal : -
......................................................
NIP.

XXIV. Berangkat Ke : -
Pada Tanggal :-

Tiba Kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) : Lembah Sumara perjalananTersebut di atas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 25 Juni 2022 perintahnya dansemata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

Pejabat Yang Berwenang

An. Kepala UPT Puskesmas Tambayoli
Ka. Kepegawaian

RATNA PUSPITASARI, A.Md.Kep

NIP. 198405272009042007