PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

UNIT PELAKSANA TEKNIS KABUPATEN DONGGALA

UPTD.PUSKESMAS KAYUWOU
KECAMATAN SINDUE TOBATA
JL. Poros Palu-Sabang KM 73

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : / - /PKM-KYW/XII/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

perintah
2 a. Nama pegawai yang diperintahkan
a. Eta Rinul Fasari, S.Kep, Ns
b. Nip b.

3 a. Pangkat Golongan a.
b. Jabatan b. Staf UPTD Puskesmas Kayuwou

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka melaksanakan kegiatan pelayanan

Imunisasi Rutin di Anggrek I Desa Sindosa Kec.
Sindue Tobata Kab. Donggala
5 Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kayuwou
b. Tempat tujuan b. Desa Sindosa
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Desember 2022
c. Tanggal kembali c. 07 Desember 2022

8 Pengikut : NIP Jabatan

a. ..........................
a.(Nama) ......... a. ...........................
b.(Nama) ......... b. ........................... b. ..........................
c.dst.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. ....................................
b. Mata Anggaran b. .....................................
1 Keterangan Lain-lain
0
Dikeluarkan di : Alindau
Pada tanggal : 07 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1009
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kayuwou
I
(Tempat Keduduk)
Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Tujuan : Desa Sindosa
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

II Tiba di : Desa Sindosa Berangkat dari : Desa Sindosa

Pada Tanggal : 07 Desember 2022 Ke : UPTD Puskesmas Kayuwou
Kepala Desa Sindosa Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Kepala Desa Sindosa

................................................
..................................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kayuwou

V Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan):
dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 07 Desember 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou waktu yang sesingkat-singkatnya.

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

Catatan lain-lain

PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan keuangan negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS KABUPATEN DONGGALA
UPTD.PUSKESMAS KAYUWOU
KECAMATAN SINDUE TOBATA
JL. Poros Palu-Sabang KM 73

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : / - /PKM-KYW/XII/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

perintah
2 a. Nama pegawai yang diperintahkan
a. Nila Ayu Lestari, A.Md.Kep
b. Nip b.

3 a. Pangkat Golongan a.
b. Jabatan b. Staf UPTD Puskesmas Kayuwou

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka melaksanakan kegiatan pelayanan

Imunisasi Rutin di Anggrek I Desa Sindosa Kec.
Sindue Tobata Kab. Donggala
5 Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kayuwou
b. Tempat tujuan b. Desa Sindosa
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Desember 2022
c. Tanggal kembali c. 07 Desember 2022

8 Pengikut : NIP Jabatan

a. ..........................
a.(Nama) ......... a. ...........................
b.(Nama) ......... b. ........................... b. ..........................
c.dst.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. ....................................
b. Mata Anggaran b. .....................................
1 Keterangan Lain-lain
0
Dikeluarkan di : Alindau
Pada tanggal : 07 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1009
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kayuwou
I
(Tempat Keduduk)
Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Tujuan : Desa Sindosa
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

II Tiba di : Desa Sindosa Berangkat dari : Desa Sindosa

Pada Tanggal : 07 Desember 2022 Ke : UPTD Puskesmas Kayuwou
Kepala Desa Sindosa Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Kepala Desa Sindosa

................................................
..................................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kayuwou

V Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan):
dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 07 Desember 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou waktu yang sesingkat-singkatnya.

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

Catatan lain-lain

PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan keuangan negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS KABUPATEN DONGGALA
UPTD.PUSKESMAS KAYUWOU
KECAMATAN SINDUE TOBATA
JL. Poros Palu-Sabang KM 73

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : / - /PKM-KYW/XII/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

perintah
2 a. Nama pegawai yang diperintahkan
a. Ayu Wulandari, A.Md.Kep
b. Nip b.

3 a. Pangkat Golongan a.
b. Jabatan b. Staf UPTD Puskesmas Kayuwou

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka melaksanakan kegiatan pelayanan

Imunisasi Rutin di Anggrek I Desa Sindosa Kec.
Sindue Tobata Kab. Donggala
5 Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kayuwou
b. Tempat tujuan b. Desa Sindosa
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Desember 2022
c. Tanggal kembali c. 07 Desember 2022

8 Pengikut : NIP Jabatan

a. ..........................
a.(Nama) ......... a. ...........................
b.(Nama) ......... b. ........................... b. ..........................
c.dst.

9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi a. ....................................
d. Mata Anggaran b. .....................................
1 Keterangan Lain-lain
0
Dikeluarkan di : Alindau
Pada tanggal : 07 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1009
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kayuwou
I
(Tempat Keduduk)
Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Tujuan : Desa Sindosa
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

II Tiba di : Desa Sindosa Berangkat dari : Desa Sindosa

Pada Tanggal : 07 Desember 2022 Ke : UPTD Puskesmas Kayuwou
Kepala Desa Sindosa Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Kepala Desa Sindosa

................................................
..................................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kayuwou

V Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan):
dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 07 Desember 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou waktu yang sesingkat-singkatnya.

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

Catatan lain-lain

PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan keuangan negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS KABUPATEN DONGGALA
UPTD.PUSKESMAS KAYUWOU
KECAMATAN SINDUE TOBATA
JL. Poros Palu-Sabang KM 73

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : / - /PKM-KYW/XII/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

perintah
2 a. Nama pegawai yang diperintahkan
a. Arfina, A.Md.Kep
b. Nip b.

3 a. Pangkat Golongan a.
b. Jabatan b. Staf UPTD Puskesmas Kayuwou

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka melaksanakan kegiatan pelayanan

Imunisasi Rutin di Tamarenja Desa Tamarenja
Kec. Sindue Tobata Kab. Donggala
5 Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kayuwou
b. Tempat tujuan b. Desa Tamarenja
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Desember 2022
c. Tanggal kembali c. 07 Desember 2022

8 Pengikut : NIP Jabatan

a. ..........................
a.(Nama) ......... a. ...........................
b.(Nama) ......... b. ........................... b. ..........................
c.dst.

9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi a. ....................................
d. Mata Anggaran b. .....................................
1 Keterangan Lain-lain
0
Dikeluarkan di : Alindau
Pada tanggal : 07 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1009
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kayuwou
I
(Tempat Keduduk)
Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Tujuan : Desa Tamarenja
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

II Tiba di : Desa Tamarenja Berangkat dari : Desa Tamarenja

Pada Tanggal : 07 Desember 2022 Ke : UPTD Puskesmas Kayuwou
Kepala Desa Tamarenja Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Kepala Desa Tamarenja

................................................
..................................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kayuwou

V Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan):
dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 07 Desember 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou waktu yang sesingkat-singkatnya.

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

Catatan lain-lain

PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan keuangan negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS KABUPATEN DONGGALA
UPTD.PUSKESMAS KAYUWOU
KECAMATAN SINDUE TOBATA
JL. Poros Palu-Sabang KM 73

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : / - /PKM-KYW/XII/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

perintah
2 a. Nama pegawai yang diperintahkan
a. Rahmawati, A.Md.Keb
b. Nip b.

3 a. Pangkat Golongan a.
b. Jabatan b. Staf UPTD Puskesmas Kayuwou

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka melaksanakan kegiatan pelayanan

Imunisasi Rutin di Tamarenja Desa Tamarenja
Kec. Sindue Tobata Kab. Donggala
5 Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kayuwou
b. Tempat tujuan b. Desa Tamarenja
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Desember 2022
c. Tanggal kembali c. 07 Desember 2022

8 Pengikut : NIP Jabatan

a. ..........................
a.(Nama) ......... a. ...........................
b.(Nama) ......... b. ........................... b. ..........................
c.dst.

9 Pembebanan Anggaran
e. Instansi a. ....................................
f. Mata Anggaran b. .....................................
1 Keterangan Lain-lain
0
Dikeluarkan di : Alindau
Pada tanggal : 07 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1009
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kayuwou
I
(Tempat Keduduk)
Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Tujuan : Desa Tamarenja
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

II Tiba di : Desa Tamarenja Berangkat dari : Desa Tamarenja

Pada Tanggal : 07 Desember 2022 Ke : UPTD Puskesmas Kayuwou
Kepala Desa Tamarenja Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Kepala Desa Tamarenja

................................................
..................................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kayuwou

V Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan):
dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 07 Desember 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou waktu yang sesingkat-singkatnya.

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

Catatan lain-lain

PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan keuangan negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS KABUPATEN DONGGALA
UPTD.PUSKESMAS KAYUWOU
KECAMATAN SINDUE TOBATA
JL. Poros Palu-Sabang KM 73

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : / - /PKM-KYW/XII/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

perintah
2 a. Nama pegawai yang diperintahkan
a. Sri Alfidawati, A.Md.Keb
b. Nip b.

3 a. Pangkat Golongan a.
b. Jabatan b. Staf UPTD Puskesmas Kayuwou

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka melaksanakan kegiatan pelayanan

Imunisasi Rutin di Tamarenja Desa Tamarenja
Kec. Sindue Tobata Kab. Donggala
5 Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kayuwou
b. Tempat tujuan b. Desa Tamarenja
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Desember 2022
c. Tanggal kembali c. 07 Desember 2022

8 Pengikut : NIP Jabatan

a. ..........................
a.(Nama) ......... a. ...........................
b.(Nama) ......... b. ........................... b. ..........................
c.dst.

9 Pembebanan Anggaran
g. Instansi a. ....................................
h. Mata Anggaran b. .....................................
1 Keterangan Lain-lain
0
Dikeluarkan di : Alindau
Pada tanggal : 07 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1009
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kayuwou
I
(Tempat Keduduk)
Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Tujuan : Desa Tamarenja
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

II Tiba di : Desa Tamarenja Berangkat dari : Desa Tamarenja

Pada Tanggal : 07 Desember 2022 Ke : UPTD Puskesmas Kayuwou
Kepala Desa Tamarenja Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Kepala Desa Tamarenja

................................................
..................................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kayuwou

V Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan):
dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 07 Desember 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou waktu yang sesingkat-singkatnya.

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

Catatan lain-lain

PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan keuangan negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS KABUPATEN DONGGALA
UPTD.PUSKESMAS KAYUWOU
KECAMATAN SINDUE TOBATA
JL. Poros Palu-Sabang KM 73

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : / - /PKM-KYW/XII/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

perintah
2 a. Nama pegawai yang diperintahkan
a. Andriany Achmad, A.Md.Kep
b. Nip b. 19931026 202012 2 026

3 a. Pangkat Golongan a. Pengatur/IIc

b. Jabatan b. Staf UPTD Puskesmas Kayuwou

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka melaksanakan kegiatan pelayanan

Imunisasi Rutin di Anggrek II Desa Sindosa Kec.
Sindue Tobata Kab. Donggala
5 Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kayuwou
b. Tempat tujuan b. Desa Sindosa
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Desember 2022
c. Tanggal kembali c. 07 Desember 2022

8 Pengikut : NIP Jabatan

a. ..........................
a.(Nama) ......... a. ...........................
b.(Nama) ......... b. ........................... b. ..........................
c.dst.

9 Pembebanan Anggaran
e. Instansi a. ....................................
f. Mata Anggaran b. .....................................
1 Keterangan Lain-lain
0
Dikeluarkan di : Alindau
Pada tanggal : 07 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1009
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kayuwou
I
(Tempat Keduduk)
Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Tujuan : Desa Sindosa
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

II Tiba di : Desa Sindosa Berangkat dari : Desa Sindosa

Pada Tanggal : 07 Desember 2022 Ke : UPTD Puskesmas Kayuwou
Kepala Desa Sindosa Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Kepala Desa Sindosa

................................................
..................................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kayuwou

V Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan):
dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 07 Desember 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou waktu yang sesingkat-singkatnya.

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

Catatan lain-lain

PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan keuangan negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS KABUPATEN DONGGALA
UPTD.PUSKESMAS KAYUWOU
KECAMATAN SINDUE TOBATA
JL. Poros Palu-Sabang KM 73

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : / - /PKM-KYW/XII/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

perintah
2 a. Nama pegawai yang diperintahkan
a. Zainab, A.Md.Keb
b. Nip b.

3 a. Pangkat Golongan a.
b. Jabatan b. Staf UPTD Puskesmas Kayuwou

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka melaksanakan kegiatan pelayanan

Imunisasi Rutin di Anggrek II Desa Sindosa Kec.
Sindue Tobata Kab. Donggala
5 Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kayuwou
b. Tempat tujuan b. Desa Sindosa
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Desember 2022
c. Tanggal kembali c. 07 Desember 2022

8 Pengikut : NIP Jabatan

a. ..........................
a.(Nama) ......... a. ...........................
b.(Nama) ......... b. ........................... b. ..........................
c.dst.

9 Pembebanan Anggaran
i. Instansi a. ....................................
j. Mata Anggaran b. .....................................
1 Keterangan Lain-lain
0
Dikeluarkan di : Alindau
Pada tanggal : 07 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1009
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kayuwou
I
(Tempat Keduduk)
Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Tujuan : Desa Sindosa
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

II Tiba di : Desa Sindosa Berangkat dari : Desa Sindosa

Pada Tanggal : 07 Desember 2022 Ke : UPTD Puskesmas Kayuwou
Kepala Desa Sindosa Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Kepala Desa Sindosa

................................................
..................................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kayuwou

V Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan):
dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 07 Desember 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou waktu yang sesingkat-singkatnya.

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

Catatan lain-lain

PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan keuangan negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS KABUPATEN DONGGALA
UPTD.PUSKESMAS KAYUWOU
KECAMATAN SINDUE TOBATA
JL. Poros Palu-Sabang KM 73

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : / - /PKM-KYW/XII/2022

1 Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

perintah
2 a. Nama pegawai yang diperintahkan
a. Anggi Muslim, A.Md.Kep
b. Nip b.

3 a. Pangkat Golongan a.
b. Jabatan b. Staf UPTD Puskesmas Kayuwou

4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka melaksanakan kegiatan pelayanan

Imunisasi Rutin di Anggrek II Desa Sindosa Kec.
Sindue Tobata Kab. Donggala
5 Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kayuwou
b. Tempat tujuan b. Desa Sindosa
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Desember 2022
c. Tanggal kembali c. 07 Desember 2022

8 Pengikut : NIP Jabatan

a. ..........................
a.(Nama) ......... a. ...........................
b.(Nama) ......... b. ........................... b. ..........................
c.dst.

9 Pembebanan Anggaran
k. Instansi a. ....................................
l. Mata Anggaran b. .....................................
1 Keterangan Lain-lain
0
Dikeluarkan di : Alindau
Pada tanggal : 07 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1009
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kayuwou
I
(Tempat Keduduk)
Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Tujuan : Desa Sindosa
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

II Tiba di : Desa Sindosa Berangkat dari : Desa Sindosa

Pada Tanggal : 07 Desember 2022 Ke : UPTD Puskesmas Kayuwou
Kepala Desa Sindosa Pada Tanggal : 07 Desember 2022
Kepala Desa Sindosa

................................................
..................................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

I Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kayuwou

V Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan):
dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 07 Desember 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala UPTD Puskesmas Kayuwou waktu yang sesingkat-singkatnya.

EFENDI, SKM
Nip. 19760501 200604 1 009

Catatan lain-lain

PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan keuangan negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.