LAMPIRAN XIII : KEPUTUSAN BUPATI MAMUJU

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARAILU
Jl. Poros Mamuju-Tarailu Km 82

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 090 / 136248 / XII / 2021 / PKM-TRL

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1 Pejabat yang berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tarailu

2 Nama/Nip/NRPK Pegawai yang diperintahkan : Apt. Muhammad rahmatullah, S.Si / 19960801 202012 1 004

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda Tingkat I / IIIb

menurut PP No. 6 Tahun 1997

b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Obat

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

Mengikuti Pertemuan E-logistik dan Pelaporan LPLPO Obat dan BMHP

4 Maksud Perjalanan Dinas
Puskesmas Tahun 2021

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tarailu

b. Tempat tujuan b. Hotel Srikandi Mamuju

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 06 Desember 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 07 Desember 2021

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain-Lain -

Dikeluarkan di : Tarailu
Tanggal : 06 Desember 2021
KEPALA PUSKESMAS TARAILU,

Hj. JUSDALIAH, S.Kep., Ns

NIP. 19770515 200212 2 008
 I. Berangkat dari : Puskesmas Tarailu
(Tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Srikandi Mamuju
Pada tanggal 06 Desember 2021
KEPALA PUSKESMAS TARAILU

(Hj. JUSDALIAH, S.Kep., Ns)

NIP. 19770515 200212 2 008

II. Tiba di : Hotel Srikandi Mamuju Berangkat dari : Hotel Srikandi Mamuju
Pada Tanggal 06 Desember 2021 Ke : Puskesmas Tarailu
Pada tanggal : 07 Desember 2021
Plt. Ka. UPTD Gudang Farmasi Kab. Mamuju Plt. Ka. UPTD Gudang Farmasi Kab. Mamuju

(FATMAWATI, S.Si., Apt) (FATMAWATI, S.Si., Apt)

NIP. 19810807 201503 2 003 NIP. 19810807 201503 2 003
III. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari : ………………………………………………..

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari : ………………………………………………..
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
NIP. NIP.
VI. Tiba kembali : Puskesmas Tarailu Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan-perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 07 Desember 2021 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang/ Pejabat yang berwenang/
Pejabat yang ditunjuk Pejabat yang ditunjuk

KEPALA PUSKESMAS TARAILU Plt. KEPALA DINAS

(Hj. JUSDALIAH, S.Kep., Ns) ( dr. Acong )

NIP. 19770515 200212 2 008 NIP. 19651105 200012 1 003
VII CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan,
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya