Berangkat dari : Puskesmas Kedawung Wetan

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN (tempat kedudukan)

DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 2 Juni 202
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Ke : Dusun Tugu Kedawung Kulon
Jl. Raya Kedawung Wetan Telp. ( 0343 ) 481753
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS KABUPATEN PASURUAN

Nomor : 879/ /424.072.33/2022 dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001
I. : KEPALA UOBF PUSKESMAS Kedawung II Tiba di : Dusun Tugu Kedawung Kulon Berangkat dari : Pusk. Kedawung Wetan
Pejabat berwenang yang memberi perintah
Wetan Pada tgl. : 2 Juni 2022 Ke : Dusun Tugu Kedawung
1.Nama Pegawai yang diperintahkan : Petrisia Ristanti S, Kep Ns Kepala : Kulon
2.NIP / NIK : 199505162020122022 Pada tgl : 2 Juni 2022
3. Pangkat/Golongan Ruang : - Kepala :
4. Jabatan : Perawat
5.Maksud Perjalanan : Penjaringan Suspek TB
III Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
6.Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum Pada tgl. : Ke :
: Puskesmas Kedawung Wetan Kepala : Pada tgl :
7.Tempat Berangkat
: Dusun Tugu Kedawung Kulon Kepala :
8.Tempat Tujuan
: 01 ( Satu ) Hari
9.Lamanya Perjalanan
: 2 Juni 2022
10.Tanggal Berangkat
: 2 Juni 2022 IV Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
11.Tanggal Harus Kembali
Pada tgl. : Ke :
Pengikut : Nama Pangkat/ Gol Jabatan Kepala : Pada tgl :
1. Umi Lestari 1. - 1. Kader Kesehatan Kepala :

Pembebanan Anggaran :
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Mata Anggaran DPA Tahun 2022
Keterangan Lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kedawung Wetan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tanggal Kembali : 2 Juni 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Dikeluarkan di : Pasuruan perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 2 Juni 202 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Pejabat yang memberi Perintah :
KABUPATEN PASURUAN KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
KABUPATEN PASURUAN

dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001 dr. M. DARWIS WIJAYA
NIP. 19700131 199903 1 001
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tanggal & berangkat oleh Pejabat setempat yang dilengkapi setelah sampai Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
tujuan; berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
2. Hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus di serahkan kembali kepada yang memberi kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
biaya perjalanan 1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Kedawung Wetan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN (tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 3 Juni 2022
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Ke : Dusun Baran Desa Karang Kliwon
Jl. Raya Kedawung Wetan Telp. ( 0343 ) 481753
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS KABUPATEN PASURUAN

Nomor : 879/ /424.072.33/2022 dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001
I. : KEPALA UOBF PUSKESMAS Kedawung II Tiba di : Dusun Baran Desa Karang Berangkat dari : Pusk. Kedawung Wetan
Pejabat berwenang yang memberi perintah
Wetan Kliwon Ke : Dusun Baran Desa Karang
1.Nama Pegawai yang diperintahkan : Petrisia Ristanti S, Kep Ns Pada tgl. : 3 Juni 2022 Kliwon
2.NIP / NIK : 199505162020122022 Kepala : Pada tgl : 3 Juni 2022
3. Pangkat/Golongan Ruang : - Kepala :
4. Jabatan : Perawat
5.Maksud Perjalanan : Penjaringan Suspek TB
III Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
6.Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum Pada tgl. : Ke :
: Puskesmas Kedawung Wetan Kepala : Pada tgl :
7.Tempat Berangkat
: Dusun Baran Desa Karang Kliwon Kepala :
8.Tempat Tujuan
: 01 ( Satu ) Hari
9.Lamanya Perjalanan
: 3 Juni 2022
10.Tanggal Berangkat
: 3 Juni 2022 IV Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
11.Tanggal Harus Kembali
Pada tgl. : Ke :
Pengikut : Nama Pangkat/ Gol Jabatan Kepala : Pada tgl :
1. Anis 1. - 1. Kader Kesehatan Kepala :

Pembebanan Anggaran :
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Mata Anggaran DPA Tahun 2022
Keterangan Lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kedawung Wetan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tanggal Kembali : 3 Juni 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Dikeluarkan di : Pasuruan perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 3 Juni 2022 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Pejabat yang memberi Perintah :
KABUPATEN PASURUAN KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
KABUPATEN PASURUAN

dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001 dr. M. DARWIS WIJAYA
NIP. 19700131 199903 1 001
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tanggal & berangkat oleh Pejabat setempat yang dilengkapi setelah sampai Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
tujuan; berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
2. Hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus di serahkan kembali kepada yang memberi kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
biaya perjalanan 1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Kedawung Wetan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN (tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 8 Juni 2022
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Ke : Dusun Tugu Desa Kedawung Kulon
Jl. Raya Kedawung Wetan Telp. ( 0343 ) 481753
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS KABUPATEN PASURUAN

Nomor : 879/ /424.072.33/2022 dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001
I. : KEPALA UOBF PUSKESMAS Kedawung II Tiba di : Dusun Tugu Desa Kedawung Berangkat dari : Pusk. Kedawung Wetan
Pejabat berwenang yang memberi perintah
Wetan Kulon Ke : Dusun Tugu Desa
1.Nama Pegawai yang diperintahkan : Petrisia Ristanti S, Kep Ns Pada tgl. : 8 Juni 2022 Kedawung Kulon
2.NIP / NIK : 199505162020122022 Kepala : Pada tgl : 8 Juni 2022
3. Pangkat/Golongan Ruang : - Kepala :
4. Jabatan : Perawat
5.Maksud Perjalanan : Penjaringan Suspek TB
III Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
6.Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum Pada tgl. : Ke :
: Puskesmas Kedawung Wetan Kepala : Pada tgl :
7.Tempat Berangkat
: Dusun Tugu Desa Kedawung Kulon Kepala :
8.Tempat Tujuan
: 01 ( Satu ) Hari
9.Lamanya Perjalanan
: 8 Juni 2022
10.Tanggal Berangkat
: 8 Juni 2022 IV Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
11.Tanggal Harus Kembali
Pada tgl. : Ke :
Pengikut : Nama Pangkat/ Gol Jabatan Kepala : Pada tgl :
1. Umi Lestari 1. - 1. Kader Kesehatan Kepala :

Pembebanan Anggaran :
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Mata Anggaran DPA Tahun 2022
Keterangan Lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kedawung Wetan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tanggal Kembali : 8 Juni 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Dikeluarkan di : Pasuruan perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 8 Juni 2022 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Pejabat yang memberi Perintah :
KABUPATEN PASURUAN KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
KABUPATEN PASURUAN

dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001 dr. M. DARWIS WIJAYA
NIP. 19700131 199903 1 001
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tanggal & berangkat oleh Pejabat setempat yang dilengkapi setelah sampai Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
tujuan; berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
2. Hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus di serahkan kembali kepada yang memberi kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
biaya perjalanan 1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Kedawung Wetan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN (tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 9 Juni 2022
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Ke : Dusun Tugu Desa Kedawung Kulon
Jl. Raya Kedawung Wetan Telp. ( 0343 ) 481753
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS KABUPATEN PASURUAN

Nomor : 879/ /424.072.33/2022 dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001
I. : KEPALA UOBF PUSKESMAS Kedawung II Tiba di : Dusun Tugu Desa Kedawung Berangkat dari : Pusk. Kedawung Wetan
Pejabat berwenang yang memberi perintah
Wetan Kulon Ke : Dusun Tugu Desa
1.Nama Pegawai yang diperintahkan : Petrisia Ristanti S, Kep Ns Pada tgl. : 9 Juni 2022 Kedawung Kulon
2.NIP / NIK : 199505162020122022 Kepala : Pada tgl : 9 Juni 2022
3. Pangkat/Golongan Ruang : - Kepala :
4. Jabatan : Perawat
5.Maksud Perjalanan : Penjaringan Suspek TB
III Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
6.Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum Pada tgl. : Ke :
: Puskesmas Kedawung Wetan Kepala : Pada tgl :
7.Tempat Berangkat
: Dusun Tugu Desa Kedawung Kulon Kepala :
8.Tempat Tujuan
: 01 ( Satu ) Hari
9.Lamanya Perjalanan
: 9 Juni 2022
10.Tanggal Berangkat
: 9 Juni 2022 IV Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
11.Tanggal Harus Kembali
Pada tgl. : Ke :
Pengikut : Nama Pangkat/ Gol Jabatan Kepala : Pada tgl :
1. Umi Lestari 1. - 1. Kader Kesehatan Kepala :

Pembebanan Anggaran :
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Mata Anggaran DPA Tahun 2022
Keterangan Lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kedawung Wetan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tanggal Kembali : 9 Juni 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Dikeluarkan di : Pasuruan perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 9 Juni 2022 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Pejabat yang memberi Perintah :
KABUPATEN PASURUAN KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
KABUPATEN PASURUAN

dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001 dr. M. DARWIS WIJAYA
NIP. 19700131 199903 1 001
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tanggal & berangkat oleh Pejabat setempat yang dilengkapi setelah sampai Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
tujuan; berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
2. Hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus di serahkan kembali kepada yang memberi kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
biaya perjalanan 1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Kedawung Wetan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN (tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 10 Juni 2022
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Ke : Dusun Baran Desa Karang Kliwon
Jl. Raya Kedawung Wetan Telp. ( 0343 ) 481753
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS KABUPATEN PASURUAN

Nomor : 879/ /424.072.33/2022 dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001
I. : KEPALA UOBF PUSKESMAS Kedawung II Tiba di : Dusun Baran Desa Karang Berangkat dari : Pusk. Kedawung Wetan
Pejabat berwenang yang memberi perintah
Wetan Kliwon Ke : Dusun Baran Desa Karang
1.Nama Pegawai yang diperintahkan : Petrisia Ristanti S, Kep Ns Pada tgl. : 10 Juni 2022 Kliwon
2.NIP / NIK : 199505162020122022 Kepala : Pada tgl : 10 Juni 2022
3. Pangkat/Golongan Ruang : - Kepala :
4. Jabatan : Perawat
5.Maksud Perjalanan : Penjaringan Suspek TB
III Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
6.Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum Pada tgl. : Ke :
: Puskesmas Kedawung Wetan Kepala : Pada tgl :
7.Tempat Berangkat
: Dusun Baran Desa Karang Kliwon Kepala :
8.Tempat Tujuan
: 01 ( Satu ) Hari
9.Lamanya Perjalanan
: 10 Juni 2022
10.Tanggal Berangkat
: 10 Juni 2022 IV Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
11.Tanggal Harus Kembali
Pada tgl. : Ke :
Pengikut : Nama Pangkat/ Gol Jabatan Kepala : Pada tgl :
1. Anis 1. - 1. Kader Kepala :

Pembebanan Anggaran :
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Mata Anggaran DPA Tahun 2022
Keterangan Lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kedawung Wetan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tanggal Kembali : 10 Juni 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Dikeluarkan di : Pasuruan perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 10 Juni 2022 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Pejabat yang memberi Perintah :
KABUPATEN PASURUAN KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
KABUPATEN PASURUAN

dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001 dr. M. DARWIS WIJAYA
NIP. 19700131 199903 1 001
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tanggal & berangkat oleh Pejabat setempat yang dilengkapi setelah sampai Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
tujuan; berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
2. Hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus di serahkan kembali kepada yang memberi kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
biaya perjalanan 1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Kedawung Wetan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN (tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 15 Juni 2022
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Ke : Dusun Tugu Desa Kedawung Kulon
Jl. Raya Kedawung Wetan Telp. ( 0343 ) 481753
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS KABUPATEN PASURUAN

Nomor : 879/ /424.072.33/2022 dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001
I. : KEPALA UOBF PUSKESMAS Kedawung II Tiba di : Dusun Tugu Desa Kedawung Berangkat dari : Pusk. Kedawung Wetan
Pejabat berwenang yang memberi perintah
Wetan Kulon Ke : Dusun Tugu Desa
1.Nama Pegawai yang diperintahkan : Petrisia Ristanti S, Kep Ns Pada tgl. : 15 Juni 2022 Kedawung Kulon
2.NIP / NIK : 199505162020122022 Kepala : Pada tgl : 15 Juni 2022
3. Pangkat/Golongan Ruang : -
4. Jabatan : Perawat
5.Maksud Perjalanan : Penjaringan Suspek TB
III Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
6.Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum Pada tgl. : Ke :
: Puskesmas Kedawung Wetan Kepala : Pada tgl :
7.Tempat Berangkat
: Dusun Tugu Desa Kedawung Kulon Kepala :
8.Tempat Tujuan
: 01 ( Satu ) Hari
9.Lamanya Perjalanan
: 15 Juni 2022
10.Tanggal Berangkat
: 15 Juni 2022 IV Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
11.Tanggal Harus Kembali
Pada tgl. : Ke :
Pengikut : Nama Pangkat/ Gol Jabatan Kepala : Pada tgl :
1. Umi Lestari 1. - 1. Kader Kesehatan Kepala :

Pembebanan Anggaran :
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Mata Anggaran DPA Tahun 2022
Keterangan Lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kedawung Wetan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tanggal Kembali : 15 Juni 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Dikeluarkan di : Pasuruan perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 16 Juni 2022 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Pejabat yang memberi Perintah :
KABUPATEN PASURUAN KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
KABUPATEN PASURUAN

dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001 dr. M. DARWIS WIJAYA
NIP. 19700131 199903 1 001
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
1. SPPD harus diketahui tanggal & berangkat oleh Pejabat setempat yang dilengkapi setelah sampai Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
tujuan; berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
2. Hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus di serahkan kembali kepada yang memberi kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
biaya perjalanan 1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974).
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Berangkat dari : Puskesmas Kedawung Wetan
DINAS KESEHATAN (tempat kedudukan)
Pada tanggal : 16 Juni 2022
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Ke : Dusun Tugu Desa Kedawung Kulon
Jl. Raya Kedawung Wetan Telp. ( 0343 ) 481753
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS KABUPATEN PASURUAN

Nomor : 879/ /424.072.33/2022 dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001
I. : KEPALA UOBF PUSKESMAS Kedawung II Tiba di : Dusun Tugu Desa Kedawung Berangkat dari : Pusk. Kedawung Wetan
Pejabat berwenang yang memberi perintah
Wetan Kulon Ke : Dusun Tugu Desa
1.Nama Pegawai yang diperintahkan : Petrisia Ristanti S, Kep Ns Pada tgl. : 16 Juni 2022 Kedawung Kulon
2.NIP / NIK : 199505162020122022 Kepala : Pada tgl : 16 Juni 2022
3. Pangkat/Golongan Ruang : -
4. Jabatan : Perawat
5.Maksud Perjalanan : Penjaringan Suspek TB
III Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
6.Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum Pada tgl. : Ke :
: Puskesmas Kedawung Wetan Kepala : Pada tgl :
7.Tempat Berangkat
: Dusun Tugu Desa Kedawung Kulon Kepala :
8.Tempat Tujuan
: 01 ( Satu ) Hari
9.Lamanya Perjalanan
: 16 Juni 2022
10.Tanggal Berangkat
: 16 Juni 2022 IV Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
11.Tanggal Harus Kembali
Pada tgl. : Ke :
Pengikut : Nama Pangkat/ Gol Jabatan Kepala : Pada tgl :
1. Umi Lestari 1. - 1. Kader Kesehatan Kepala :

Pembebanan Anggaran :
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Mata Anggaran DPA Tahun 2022
Keterangan Lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kedawung Wetan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tanggal Kembali : 16 Juni 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Dikeluarkan di : Pasuruan perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 16 Juni 2022 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Pejabat yang memberi Perintah :
KABUPATEN PASURUAN KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
KABUPATEN PASURUAN

dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001 dr. M. DARWIS WIJAYA
NIP. 19700131 199903 1 001
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
3. SPPD harus diketahui tanggal & berangkat oleh Pejabat setempat yang dilengkapi setelah sampai Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
tujuan; berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
4. Hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus di serahkan kembali kepada yang memberi kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
biaya perjalanan 1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974).
 Berangkat dari : Puskesmas Kedawung Wetan
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN (tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 17 Juni 2022
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Ke : Dusun Tugu Desa Kedawung Kulon
Jl. Raya Kedawung Wetan Telp. ( 0343 ) 481753
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS KABUPATEN PASURUAN

Nomor : 879/ /424.072.33/2022 dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001
I. : KEPALA UOBF PUSKESMAS Kedawung II Tiba di : Dusun Tugu Desa Kedawung Berangkat dari : Pusk. Kedawung Wetan
Pejabat berwenang yang memberi perintah
Wetan Kulon Ke : Dusun Tugu Desa
1.Nama Pegawai yang diperintahkan : Petrisia Ristanti S, Kep Ns Pada tgl. : 17 Juni 2022 Kedawung Kulon
2.NIP / NIK : 199505162020122022 Kepala : Pada tgl : 17 Juni 2022
3. Pangkat/Golongan Ruang : -
4. Jabatan : Perawat
5.Maksud Perjalanan : Penjaringan Suspek TB
III Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
6.Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum Pada tgl. : Ke :
: Puskesmas Kedawung Wetan Kepala : Pada tgl :
7.Tempat Berangkat
: Dusun Tugu Desa Kedawung Kulon Kepala :
8.Tempat Tujuan
: 01 ( Satu ) Hari
9.Lamanya Perjalanan
: 17 Juni 2022
10.Tanggal Berangkat
: 17 Juni 2022 IV Tiba di : Berangkat dari :Pusk. Kedawung Wetan
11.Tanggal Harus Kembali
Pada tgl. : Ke :
Pengikut : Nama Pangkat/ Gol Jabatan Kepala : Pada tgl :
1. Umi Lestari 1. - 1. Kader Kesehatan Kepala :

Pembebanan Anggaran :
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Mata Anggaran DPA Tahun 2022
Keterangan Lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kedawung Wetan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Tanggal Kembali : 17 Juni 2022 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Dikeluarkan di : Pasuruan perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 17 Juni 2022 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN Pejabat yang memberi Perintah :
KABUPATEN PASURUAN KEPALA UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
KABUPATEN PASURUAN

dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001 dr. M. DARWIS WIJAYA
NIP. 19700131 199903 1 001
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
5. SPPD harus diketahui tanggal & berangkat oleh Pejabat setempat yang dilengkapi setelah sampai Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
tujuan; berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
6. Hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus di serahkan kembali kepada yang memberi kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April
biaya perjalanan 1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974).