PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung Wetan Grati - Pasuruan Kode Pos 67184
Telp. (0343) 481753 Email. pkm.kedawung.wetan.2015@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN

I. DASAR : Surat Tugas No.879 / / 424.072.33/ 2022

II. MAKSUD DAN TUJUAN : Kunjungan Rumah Balita Gizi Kurang
III. WAKTU PELAKSANAAN : 02 Juni 2022
IV. NAMA PETUGAS : R. Shofiana Rosa Purwandari, STr. Gz
V. DAERAH TUJUAN/ INSTANSI : Dusun Buntalan, Desa Kedawung Wetan , Kec. Grati,
YANG DIKUNJUNGI Kab. Pasuruan
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : -
VII. PETUNJUK/ARAHAN YANG :
DIBERIKAN/ HASIL KEGIATAN

No. Tanggal Tujuan Hasil Kegiatan

1. 02 Juni 2022 Kunjungan Rumah Balita Gizi Nama anak :

Kurang di Dusun Buntalan, An. Ghaisan Rafasya
Desa Kedawung Wetan , Kec. Assesment :
Grati, Kab. Pasuruan
Usia : 16 bulan
BB : 8 kg
TB : 74 cm
LLA : 12 cm
Keluhan : sehari makan 2 kali 3 sdm
bayi sudah mulai meningkat,
Riwayat Makan :
Pernah diberikan MP-ASI dini sat
usia 4 bulan.baru mulai MP-ASI lagi
usia 8 bulan
Riwayat Sakit :
Batuk pilek panas
 No. Tanggal Tujuan Hasil Kegiatan

Diagnosa :
NI. 5.2 Peningkatan Kebutuhan
energi dan zat gizi protein berkaitan
dengan pengetahuan tentang
Makanan Seimbang Balita tidak tepat
ditandai dengan St Gizi : BB/U : -3
SD s/d -2 SD (BB Kurang) TB/U: : -3
SD s/d -2 SD (pendek), BB/TB : : -3
SD s/d -2 SD (Gizi Kurang
Intervensi : Makanan Seimbang
Balita, Status Gizi,, PMT-P
Gizi Media : Tanya Jawab, KMS,
Leaflet
Dokumentasi Kegiatan

VII MASALAH/TEMUAN : -
IX. SASARAN TINDAKAN : -
X. LAIN-LAIN : -
XI. KESIMPULAN : -

Pasuruan, 02 Juni 2022

Pelaksana Gizi

R. Shofiana Rosa P. STr. Gz

 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung Wetan Grati - Pasuruan Kode Pos 67184
Telp. (0343) 481753 Email. pkm.kedawung.wetan.2015@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 879 / / 424.072.33 / 2022

Dasar : DPA Dinas KesehatanKab. PasuruanTahun 2022

MEMERINTAHKAN KEPADA :

1. Nama : R Shofiana Rosa Purwandari, S Tr Gizi

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Nutrionist

UNTUK : Kunjungan Rumah Balita Gizi Kurang

TUJUAN : Dusun Buntalan Desa Kedawung Wetan

TANGGAL : 02 Juni 2022

Dikeluarkan di : KEDAWUNG WETAN

Pada tanggal : 02 Juni 2022

KEPALA UOBF
PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN

dr. M. DARWIS WIJAYA

NIP. 19700131 199903 1 001