PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JADIKARYA
Alamat: Jl.Raya Bojong No. Jadikarya Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp. 081395253600 Email: jadikaryapuskesmas@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR 824/ -ST/PKM/X/2022

Dasar : Untuk Kepentingan Dinas

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Siti Nurhaeni

Pangkat/Gol : -

NIP : -

Jabatan : Petugas Keberesihan

Untuk : Mengantarkan Sampel TCM

Hari : Selasa
Tanggal : 11 Oktober 2022
Tempat : UPTD Labkesda Pangandaran

Ditetapkan di JADIKARYA
Pada tanggal 11 Oktober 2022

PEMIMPIN BLUD PUSKESMAS JADIKARYA

M. ISNAINI PUJAANANDA,S.Kep.,Ners
Penata Tk. I/ III d
NIP. 19741204 199403 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JADIKARYA
Alamat: Jl.Raya Bojong No. Jadikarya Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp.081395253600 Email: jadikaryapuskesmas@yahoo.com

Lembar ke : 2
Kode No : 824
Nomor : 824/ -ST/PKM/X/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Pemimpin BLUD Puskesmas Jadikarya

Kec.Langkaplancar
2. Nama / NIP Pegawai yang - Siti Nurhaeni
melaksanakan perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan b. Petugas Keberesihan
c. Instansi c. BLUD Puskesmas Jadikarya
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengantarkan Sampel TCM
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Jadikarya
b. Tempat Tujuan b. UPTD Labkesda Pangandaran
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 Oktober 2022
c. Tanggal harus kembali c. 11 Oktober 2022
Pengikut : Tanggal Lahir Keterangan
8. a. TIDAK ADA a. - a. -
Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi BLUD Puskesmas Jadikarya
b. Akun
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di JADIKARYA
Pada tanggal 11 Oktober 2022

PEMIMPIN BLUD PUSKESMAS JADIKARYA

M. ISNAINI PUJAANANDA,S.Kep.,Ners
Penata Tk. I/ III d
NIP. 19741204 199403 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Jadikarya
(Tempat Kedudukan)
Ke : UPTD Labkesda
Pada tanggal : 11 Oktober 2022
Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Anggaran

M. Isnaini Pujaananda,S.Kep.,Ners
Penata Tk I – III/d
NIP. 19741204.199403.1.001
II. Tiba di : UPTD Labkesda Berangkat dari : UPTD Labkesda
Pada Tgl : 11 Oktober 2022 Ke : Puskesmas Jadikarya
Kepala : Pada Tanggal : 11 Oktober 2022
Kepala :
………………………………………………. . .............................................................................

......................................................
............. .............................................................................
NIP. NIP.
III. Berangkat dari : ..................................................
Ke : ..................................................
Kepala : ..................................................

.............................................................................
NIP.
IV.Tiba di : Puskesmas Jadikarya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 11 Oktober 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Kepala : ........................................ semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

M. Isnaini Pujaananda, S.Kep.,Ners M. Isnaini Pujaananda, S.Kep.,Ners

Penata Tk I – III/d Penata Tk I– III/d
NIP. 19741204.199403.1.001 NIP. 19741204.199403.1.001

V. Catatan Lain- Lain

VI. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas , para Pejabat yang
mengesahkan Tanggal Berangkat / Tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan- peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan , kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JADIKARYA
Alamat: Jl.Raya Bojong No. Jadikarya Langkaplancar – Pangandaran 46391
Tlp. 081395253600 Email: jadikaryapuskesmas@yahoo.com

NOTA DINAS
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Lampiran :
Hal : Laporan Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Berdasarkan Surat Tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran

Nomor : 824/ -ST/PKM/X/2022
Tanggal : 11 Oktober 2022
Atas Nama : Siti Nurhaeni / 02-02-1981

Dengan ini Kami Laporkan antara lain :

a. Tujuan Perjalanan Dinas :
b. Berangkat Tanggal :
c. Kembali Tanggal :
d. Lamanya Perjalanan Dinas :
e. Hasil Perjalanan Dinas :

Yang Membuat Laporan :

_________________________