SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Mega Gustia, A.Md. G/ 198908052019032002

Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tingkat 1/II d

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan PMT Balita Kurus

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Sukacari

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 1, 17 Desember 2022

c. Tanggal harus Kembali 1, 17 Desember 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Rahmadiyah A, Amd, Keb 18/04/1988

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL 1 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
77
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 1, 17 Desember 2022
Ke : Desa Sukacari

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Sukacari Berangkat dari : Desa Sukacari

Pada tanggal : 1 Desember 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 1 Desember 2022

Ujang Sofyan Yusuf Ujang Sofyan Yusuf

III. Tiba di : Desa Sukacari Berangkat dari : Desa Sukacari

Pada tanggal : 17 Desember 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 17 Desember 2022

Ujang Sofyan Yusuf Ujang Sofyan Yusuf

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali d: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 1, 17 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Mega Gustia, A.Md. G/ 198908052019032002

Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tingkat 1/II d

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan PMT Balita Kurus

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Purwosari

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 3, 12 Desember 2022

c. Tanggal harus Kembali 3, 12 Desember 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Apriliya Widiastuti, S.ST 5/4/1990

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL 3 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
77
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 3, 12 Desember 2022
Ke : Desa Purwosari

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Purwosari Berangkat dari : Desa Purwosari

Pada tanggal : 3 Desember 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 3 Desember 2022

Edi Sutopo Edi Sutopo

III. Tiba di : Desa Purwosari Berangkat dari : Desa Purwosari

Pada tanggal : 12 Desember 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 12 Desember 2022

Edi Sutopo Edi Sutopo

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali d: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 3, 12 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Reka Nasrini, Amd. Keb/197803202007012006

Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda tingkat 1/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan PMT Balita Kurus

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa tresnomulyo

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 2 Desember 2022

c. Tanggal harus Kembali 2 Desember 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Siti Khotipah, Amd. Keb 7/12/1982

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL 2 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
77
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 2 Desember 2022
Ke : Desa Tresnomulyo

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Tresnomulyo Berangkat dari : Desa Tresnomulyo

Pada tanggal : 2 Desember 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 2 Desember 2022

Andes Dwi Handoko Andes Dwi Handoko

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali d: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 2 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Reka Nasrini, Amd. Keb/197803202007012006

Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda tingkat 1/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan PMT Balita Kurus

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Bumi Jawa

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 3 Desember 2022

c. Tanggal harus Kembali 3 Desember 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Erlin Sulistyowati, Amd. Keb 27/7/1986

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL 3 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
77
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 3 Desember 2022
Ke : Desa Bumi Jawa

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Bumi Jawa Berangkat dari : Desa Bumi Jawa
Pada tanggal : 3 Desember 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 3 Desember 2022

M. Saheh M. Saheh

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

VI. Tiba kembali d: Puskesmas Sukaraja Nuban atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
Kab Lam Tim kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 3 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Mega Gustia, A.Md. G/ 198908052019032002

Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tingkat 1/II d

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan PMT Balita Kurus

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Gunung Tiga

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 22 Desember 2022

c. Tanggal harus Kembali 22 Desember 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Apriliya Melisa, Amd. Keb 05/4/1989

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL 22 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
77
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 22 Desember 2022
Ke : Desa Gunung tiga

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Gunung Tiga Berangkat dari : Desa Gunung Tiga
Pada tanggal : 22 Desember 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 22 Desember 2022

H. Helmi, Hs H. Helmi, Hs

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali d: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 22 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Mega Gustia, A.Md. G/ 198908052019032002

Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tingkat 1/II d

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan PMT Balita Kurus

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Negara Ratu

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 26, 29 Desember 2022

c. Tanggal harus Kembali 26, 29 Desember 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir

Sri Linda Azahra Tibar, Amd. Keb 13/2/1986
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI
PADA TANGGAL

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
 Lampiran :
Kode No :
Nomor :

(SPD)

D Puskesmas Sukaraja Nuban

Md. G/ 198908052019032002

as Sukaraja Nuban

T Balita Kurus

raja Nuban Kabupaten Lampung Timur

Keterangan
an Lampung Timur

: Sukaraja Nuban
26 Desember 2022

JABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

77
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 26, 29 Desember 2022
Ke : Desa Negara Ratu

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Negara Ratu Berangkat dari : Desa Negara Ratu
Pada tanggal : 26, 29 Desember 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 26, 29 Desember 2022

Ibnu Saleh Ibnu Saleh

III. Tiba di : Desa Negara Ratu Berangkat dari : Desa Negara Ratu
Pada tanggal : 26, 29 Desember 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 26, 29 Desember 2022

Ibnu Saleh Ibnu Saleh

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
VI. Tiba kembali d: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
Kab Lam Tim kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 22 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
 Puskesmas Sukaraja Nuban
26, 29 Desember 2022
Desa Negara Ratu

. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

Desa Negara Ratu

Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
26, 29 Desember 2022

Ibnu Saleh

Desa Negara Ratu

Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
26, 29 Desember 2022

Ibnu Saleh
 dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
n atas perintahnya dan semata- mata untuk
nas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

eraturan keuangan Negara, apabila negara menderita rugi