PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :

DINAS KESEHATAN I, II, III, IV, V

UPT BLUD PUSKESMAS KERUAK

Jln. TGH.Abdul Hafiz,Montong Belae,Kec. Keruak, Kab.Lombok Timur Kode Pos 83672

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / /BOK/PKM.KRK/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Keruak

2. Nama pegawai yang diperintahkan : JUWITA RUSMAWATI S
mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : PERAWAT
b. Pangkat / Golongan : III/c

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Keruak

Tujuan : Orong Gelumpe, Lingkok Ramben, Lingkok Paek

Transportasi menggunakan : Kendaraan Roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( 3 ) hari
B. Tgl. Berangkat : 16, 18, 20 Juni 2022
C. Tgl. harus kembali : 16, 18, 20 Juni 2022

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka

POSYANDU KELUARGA

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Keruak
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Keruak, 2022015
Kepala Puskesmas Keruak

L. KASTURI, SKM
NIP. 19721231 200604 1 053

KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
 Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai 16,18,20 kendaraan Kepala Puskesmas Keruak 16,18,20 Kepala Puskesmas Keruak
yang diberi juni Roda 2 juni
perintah 2022 2022
jalan

Keruak L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

16 juni 2022 Orong Gelumpe 16 juni 2022 Orong Gelumpe

Dusun yang dikunjungi

18 Juni 2022 Kemalik Timur 18 juni 2022 Lingkok Ramben

20 Juni 2022 Lingkok Paek 20 Juni 2022 Lingkok Paek

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Puskesmas Keruak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
b. Pada tanggal : / / 2022 yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Keruak, 2022
Kekurangan / kelebihan
Sejumlah Rp
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

0
FFFOFFFFLORFFFF
JUWITA RUSMAWATI S
NIP. 198310122009012007

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :

DINAS KESEHATAN I, II, III, IV, V
UPT BLUD PUSKESMAS KERUAK
 Jln. TGH.Abdul Hafiz,Montong Belae,Kec. Keruak, Kab.Lombok Timur Kode Pos 83672

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / /BOK/PKM.KRK/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Keruak

2. Nama pegawai yang diperintahkan : SAFIYAH, A. Md. Keb
mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : BIDAN
b. Pangkat / Golongan : III/C

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Keruak

Tujuan : TUNDAK, SIMBIT, BT. PUTIK

Transportasi menggunakan : Kendaraan Roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( 3 ) hari
B. Tgl. Berangkat : 10, 11, 12 MEI 2022
C. Tgl. harus kembali : 10, 11, 12 MEI 2022

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka

POSYANDU KELUARGA

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Keruak
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Keruak, 2022015
Kepala Puskesmas Keruak

L. KASTURI, SKM
NIP. 19721231 200604 1 053

KETERANGAN
4. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Berangkat Tiba kembali

 kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai 10,11,12 kendaraan Kepala Puskesmas Keruak 10,11,12 Kepala Puskesmas Keruak
yang diberi MEI Roda 2 MEI
perintah 2022 2022
jalan

Keruak L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

5. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

1
0 MEI 2022 TUNDAK 10 MEI 2022 TUNDAK

Dusun yang dikunjungi

11 MEI 2022 SIMBIT 11 MEI 2022 SIMBIT

12 MEI 2022 BT. PUTIK 12 MEI 2022 BT. BUTIK

6. KETERANGAN LAIN- LAIN

c. Tiba di : Puskesmas Keruak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
d. Pada tanggal : / / 2022 yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Keruak, 2022
Kekurangan / kelebihan
Sejumlah Rp
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

0
F
SAFIYAH, A. Md. Keb
NIP.