I.

Berangkat dari : Puskesmas Tamaona

(Tempat Kedudukan)
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA Ke : Dusun Biringpanting Desa Erelembang

DINAS KESEHATAN Pada Tanggal : 13 April 2023

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TAMAONA Kepala Puskesmas Tamaona

Jl. Andi Baso Makkumpalle No. 10 Tombolo, Kode Pos: 92174, Email: Pkm-tamaona@yahoo.co.id

Nomor : 000.2.2.4/5873/UPT Puskesmas Tamaona (drg. Muhammad Asrul )

Nip. 19710926 200701 1 011
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS : drg. Muhammad Asrul Berangkat dari : Dusun Biringpanting Desa Erelembang
Irfan Umar, AMG / 19810622 200804 1 002 II. Tiba di : Dusun Biringpanting Desa Erelembang Ke : Puskesmas Tamaona
Nama / Nip Pegawai yang diperintahkan Pada Tanggal : 13 April 2023 Pada Tanggal : 13 April 2023
a.n Kepala Desa Erelembang a.n Kepala Desa Erelembang
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk. I/III.b
menurut PP No.11 Tahun 2011
b. Jabatan/Instansi b. Penanggung Jawab Program Gizi / Puskesmas Tamaona ( Yahya, S.pd ) ( Yahya, S.pd )
c. Tingkat Perjalanan Dinas c. NIP. NIP.
Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Lapangan Bayi BBLR Berangkat dari :
III. Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala
Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tamaona ( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )
b. Tempat tujuan b. Dusun Biringpanting Desa Erelembang NIP. NIP.
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ( 1 ) Hari IV. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tgl berangkat b. 13 April 2023 Pada Tanggal : Ke :
c. Tgl. Harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 13 April 2023 Kepala Pada Tanggal :
Kepala
Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2. ( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )
3. NIP. NIP.
Pembebanan Anggaran V. Tiba di : Puskesmas Tamaona Telah dieriksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut
a. Instansi a. Puskesmas ……Tamaona Pada Tanggal : 13 April 2023 diatas benar di lakukan atas perintahnya
b. Mata Anggaran b. DAK Non Fisik Tahun Anggaran 2023 Kepala Puskesmas Tamaona semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Keterangan Lain Lain Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dikeluarkan di : Tamaona
Tanggal : 13 April 2023 drg. MUHAMMAD ASRUL drg. MUHAMMAD ASRUL
KEPALA UPT PUSKESMAS TAMAONA NIP. 19710926 200701 1 011 NIP. 19710926 200701 1 011
VI. Catatan Lain-lain :
VII. PERHATIAN
drg. MUHAMMAD ASRUL Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
NIP. 19710926 200701 1 011 mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.