1.

Berangkat dari :Puskesmas Sriamur

( Tempat Kedudukan ) :

Pada tanggal :03 Januari 2023

Ke : Gudang Farmasi
Kepala Puskesmas Sriamur
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

H. Rasito, S. Sos., M. Si
NIP.19690909 198903 1 005

II. Tiba di :Gudang Farmasi Berangkatdari :Gudang Farmasi

( Tempat Kedudukan )

Pada tanggal :03 Januari 2023 Ke :

Kepala Pada Tanggal : 03 Januari 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : Puskesmas Sriamur

Pada tanggal : 03 Januari 2023

Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan seamata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Puskesmas Sriamur
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

H. Rasito, S. Sos., M. Si
Penata Tk.1, III/d
NIP. 19690909 198903 1 005
VI Catatan Lain - lain
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan.