I.

Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :

23

HH

Kepala (KS/Kadis/Ka.Yayasan /atasan Langsung)

Balai Guru Penggerak Provinsi Sumatera Selatan

Dra. Ohorella Erma, M.Ikom

NIP 196904031994032003

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Ke :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
IV. Tiba di : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
(tempat kedudukan) .
Pada tanggal : Pejabat Pembuat Komitmen
262626 2017 Balai Guru Penggerak Provinsi Sumatera Selatan
Kepala (KS/Kadis/Ka.Yayasan /atasan Langsung)
Amsi, S.Pd., SD
Balai Guru Penggerak Provinsi Sumatera Selatan NIP 198508212009031001
Dra. Ohorella Erma, M.Ikom

NIP 196904031994032003

V. Catatan lain-lain

KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.