PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PABBENTENGANG
Jl. Poros Cadika Limbung, Desa Pabbentengang, Kec. Bajeng, Kab. Gowa, 92152
Email: puskesmaspabbentengang@gmail.com – HP : 082347999595

Nomor : 000.1.2.3/ /PKM Pabbentengang

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

II. Tiba di :
Pada Tanggal :
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah PLT. KEPALA UPT PUSKESMAS PABBENTENGANG
Hj. Mantasiah Said, AMKG. Staf BRI Cab. Sunggum
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan
197604251995032001
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Tk. 1 / III.d
menurut PP No.11 Tahun 2011
b. Jabatan/Instansi b. Plt. Kepala Puskesmas ( ……….………………………………….…
c. Tingkat Perjalanan Dinas c. Luar Daerah Dalam Provinsi
III. Tiba di :
4. Maksud Perjalanan Dinas Undangan Peserta Rakor Dan Bimtek Kabupaten Layak Anak Pada Tanggal :
07 Maret 2024

5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Empat

a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Pabbentengang

6. b. Tempat tujuan b. Hotel Aryaduta Makassar
Jl. Somba Opu No. 297, Losari, Kec. Ujungpandang ( ……….………………………………….…………………
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. Dua (2) Hari
b. Tgl. Berangkat b. 06 Maret 2024 IV. Tiba di :
c. Tgl. Harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 07 Maret 2024 Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan 0
1.
2.
3.
4.
5. ( ……….………………………………….…………………
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Pabbentengang V. Tiba di :
b. Mata Anggaran b. APBN 2024 Pada Tanggal :
10.Keterangan Lain Lain Kepala
Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yan
*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Pabbentengang
Tanggal : 06 Maret 2024

Plt. KEPALA UPT PUSKEMAS PABBENTENGANG Hj. Mantasiah Said, AMKG.

NIP 197604251995032001
VI. Catatan Lain-lain :
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, peg
Hj. Mantasiah Said, AMKG. mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bend
NIP 197604251995032001 peraturan Keuangan negara, apabila Negara men
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Pabbentengang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Hotel Aryaduta Makassar
Pada Tanggal : 06 Maret 2024
Kepala

Hj. Mantasiah Said, AMKG.

NIP 197604251995032001
Hotel Aryaduta Makassar Berangkat dari : Hotel Aryaduta Makassar
06 Maret 2024 Ke : UPT Puskesmas Pabbentengang
Pada Tanggal : 07 Maret 2024
Staf BRI Cab. Sungguminasa Staf BRI Cab. Sungguminasa

( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )

Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :

( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )

Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )

UPT Puskesmas Pabbentengang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut diatas
benar di lakukan atas perintahnya semata-mata untuk kepentingan
07 Maret 2024 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk

Hj. Mantasiah Said, AMKG. Hj. Mantasiah Said, AMKG.

NIP 197604251995032001 NIP 197604251995032001

Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Nomor : 000.1.2.3/ /PKM Pabbentengang

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

II. Tiba di :
Pada Tanggal :
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PABBENTENGANG
Hj. Mantasiah Said, AMKG. Bagian Pengadaan Barang/Jasa Se
2. Nama / Nip Pegawai yang diperintahkan
19760425 199503 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Tk. 1 / III.d
menurut PP No.11 Tahun 2011
b. Jabatan/Instansi b. Plt. Kepala Puskesmas Erwin Fajar, ST.,MM
c. Tingkat Perjalanan Dinas c. Dalam Daerah NIP 198203302005021
III. Tiba di :
Rapat Monitoring dan Evaluasi Laporan JKN Triwulan kedua (II)
4. Maksud Perjalanan Dinas Pada Tanggal :
Tingkat Dinas Kesehatan Kab. Gowa
08 September 2023

5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda Empat

a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Pabbentengang

6. b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo, Sungguminasa ( ……….………………………………….…………………
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. (1) Hari
b. Tgl. Berangkat b. 08 September 2023 IV. Tiba di :
c. Tgl. Harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 08 September 2023 Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan 0
1.
2.
3.
4.
5. ( ……….………………………………….…………………
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Pabbentengang V. Tiba di :
b. Mata Anggaran b. APBN 2023 Pada Tanggal :
10.Keterangan Lain Lain Kepala
Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yan
*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Pabbentengang
Tanggal : 08 September 2023

Plt. KEPALA UPT PUSKEMAS PABBENTENGANG Hj. Mantasiah Said, AMKG.

NIP. 19760425 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain :
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, peg
Hj. Mantasiah Said, AMKG. mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bend
NIP. 19760425 19950 peraturan Keuangan negara, apabila Negara men
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Pabbentengang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa
Pada Tanggal : 08 September 2023
Kepala

Hj. Mantasiah Said, AMKG.

NIP. 19760425 199503 2 001
Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa
08 September 2023 Ke : UPT Puskesmas Pabbentengang
Pada Tanggal : 08 September 2023
Bagian Pengadaan Barang/Jasa Setda Kab. Gowa Bagian Pengadaan Barang/Jasa Setda Kab. Gowa

Erwin Fajar, ST.,MM. Erwin Fajar, ST.,MM.

NIP 198203302005021003 NIP 198203302005021003
Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :

( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )

Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( ……….………………………………….…………………. ) ( ……….………………………………….…………………. )

UPT Puskesmas Pabbentengang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut diatas
benar di lakukan atas perintahnya semata-mata untuk kepentingan
08 September 2023 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk

Hj. Mantasiah Said, AMKG. Hj. Mantasiah Said, AMKG.

NIP. 19760425 199503 2 001 NIP. 19760425 199503 2 001

Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.