Susi Susanti, Amd.

Keb Bidan
Nurul Mutmainna, Amd.Keb
Dian Wahyuni Nengsih, Amd.Gz Gizi
Haeruddin, AMKG Poli Gigi
Nurhikma Ramadhani, S.Farm, Apt Farmasi
Abd. Muis, S.Farm
Ikhwan Alief T, Amd.RMK Rekam Medis
Hasriani, Amd.Keb
Hasmawati, S.Kep,Ns UGD
Sitti Maqfirah, Amd.Kep
Nurhidaya Jufri, Amd.Kep Ranap
Asriani Arsyad, Amd.Kep
Salmia, Amd.Kep Poli Umum
Rini Puspita Sari, Amd.Kep
Netty Syarifuddin, AMAK Laboratorium
PABBENTENGAN

Standar No urut Elemen Penilaian

KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.

2 Tersedia bagan alur pendaftaran.

Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
4 ditetapkan.

Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.

6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di
KRITERIA 7.1.2. 1 tempat pendaftaran

Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan

Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan

Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
6 dengan fasilitas rujukan lain
 Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga

Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

2 oleh petugas selama proses pendaftaran

Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing

Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien

Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

5 pendaftaran

Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan

Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas

Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas

Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
3 berserta jadwal pelayanan

Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
 Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani

Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan

Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

2 kompeten untuk melakukan kajian

Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

3 standar profesi dan standar asuhan

Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu

Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis

Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
 Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.

Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhan.

Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten

Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim

Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)

Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
4 persyaratan

Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna

Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

2 tempat pelayanan

Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu

Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
3 kebijakan dan prosedur

Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan

5 hasil tindak lanjut.

Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan

Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien

Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan

Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan
2 tahapan waktu yang jelas

Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia

Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan
5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan
6 dalam rekam medis
 Rencana layanan yang disusun juga memuat
7 pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan

Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan

Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

3 keluarga pasien untuk dirujuk

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
4 rujukan.

Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien

Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan

Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.

2 Resume klinis memuat kondisi pasien.

Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
4 pelayanan lebih lanjut

Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

2 dengan kondisi pasien.

KRITERIA 7.6.1. 1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku

Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

3 dan prosedur yang berlaku

Layanan diberikan sesuai dengan rencana

4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien
5 didokumentasikan

Perubahan rencana layanan dilakukan

6 berdasarkan perkembangan pasien.

7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.

Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
3 pasien berisiko tinggi

Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
4 darurat 24 jam
 Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku

Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan

2 dan prosedur

Ditetapkan indikator untuk memantau dan

KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.

Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif

Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis

Dilakukan analisis terhadap indikator yang

4 dikumpulkan

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
KRITERIA 7.6.5. 1 pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut

3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan
 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
2 menjamin kesinambungan pelayanan

Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas

Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten

Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien

Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan
 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
3 pasien/keluarga pasien

Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
6 medis

Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis

Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup

aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien

Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.

Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca

Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler

Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
 Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
3 dan kebutuhan pasien

Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien

Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.

Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.

Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi

3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
KRITERIA 7.10.1. 1 pasien

Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
 Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain

Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien

Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.

Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada SK dan SOP untuk pendaftaran
Ada bagan alur pendaftaran yang disediakan
didepan ruang pendaftaran

Sudah dilakukan sosialisasi terhadap prosedur

pendaftaran tapi sosialisasinya belum dilakukan
kepada seluruh petugas dan petugas belum Lakukan sosialisasi prosedur pendaftaran kepada
memahami dengan baik tentang hak dan seluruh petugas secara terus menerus agar
kewajiban pasien petugas memahami prosedur secara baik
Pelanggan sudah mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan

Ada prosedur untuk menilai kepuasan

pelanggan tapi survei kepuasan dilaksanakan Lakukan survei kepuasan dengen menggunakan
dengan menggunakan kuesioner yang tidak kuesioner yang terstruktur untuk mencari
dapat menggali penyebab adanya ketidak penyebab ketidakpuasan pasien agar dapat
puasan dilakukan tindak lanjut

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil survei

kepuasan dengan mencari penyebab
Belum ada tindak lanjut hasil survei kepuasan ketidakpuasan

Ada prosedur identifikasi pasien dan petugas

sudah melakukan identifikasi dengan lengkap
Ada media informasi berupa banner poster
leaflet

Sudah dilakukan penyampaian informasi di Lakukan evaluasi terhadap penyampaian

pendaftaran tapi belum dilakukan evaluasi informasi di pendaftaran

Ada SOP penyampaian informasi dan di

pendaftaran disediakan media informasi antara
lain jenis pelayanan tarif Rumah Sakit Rujukan

Pelanggan sudah mendapatkan informasi

ditempat pendaftaran dan dicatat tapi belum
ada evaluasi mengenai tanggapan petugas Lakukan evaluasi mengenai tanggapan petugas
terhadap permintaan informasi terhadap permintaan informasi

Ada Perjanjian kerjasama dengan RS rujukan

Ada informasi tentang bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Hak dan kewajiban pasien keluarga belum Hak dan kewajiban pasien keluarga harus
diinformasikan selama proses pendaftaran diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan keluarga pasien dan keluarga

Belum semua petugas memperhatikan hak dan Dalam memberikan pelayanan petugas harus
kewajiban pasien memperhatikan hak dan kewajiban pasien

Petugas sebagian sudah mendapatkan sosialisasi Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
hak dan kewajiban pasien kepada seluruh petugas

Petugas pendaftaran belum semuanya Pendaftaran harus dilakukan petugas sesuai

memahami prosedur serta hak dan kewajiban prosedur dan harus selalu memperhatikan hak
pasien dengan baik dan kewajiban pasien

Ada persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran yaitu minimal tamat SMA
sedangkan untuk petugas rekam medis adalah
D3 Rekam Medis

Petugas bekerja dengan ramah responsif

terhadap kebutuhan pelanggan

Ada SOP koordinasi dan mekanisme koordinasi

petugas pendaftaran kepada unit terkait seperti
memeriksa kelengkapan rekam medis
mengantar pasien prioritas untuk mendapatkan
pelayanan

Sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

belum dilakukan kepada semua petugas dan
proses pemberian layanan belum semuanya Proses pemberian layanan harus selalu
memperhatikan hak dan kewajiban pasien memperhatikan hak dan kewajiban pasien

Ada SOP alur pelayanan pasien dan petugas

sudah memahami prosedur pelayanan

Pasien sejak awal sudah diberikan informasi

tentang tahapan pelayanan kinis
Ada informasi tentang jenis dan jadwal
pelayanan berupa poster di dinding

Ada perjanjian kerjasama dengan RS rujukan

Sudah dilakukan identifikasi hambatan dalam
pelayanan tapi tidak melibatkan pimpinan Pimpinan dan staf harus melakukan identifikasi
puskesmas hambatan dalam pelayanan

Sudah ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan
Upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
sudah dilaksanakan

Ada SOP pengkajian awal untuk

mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan Lakukan kajian awal terhadap setiap pasien baru
harapan pasien keluarga tapi proses kajian awal yang datang ke puskesmas dan dibuat format
belum dilaksanakan kajian awal

Semua tenaga klinis yang melakukan pengkajian

sudah mempunyai kompetensi yang
dipersyaratkan

Dokter dan bidan sudah membuat standar

profesi sebagai acuan untuk melakukan kajian
hanya perawat belum menbuat standar profesi Perawat harus membuat standar asuhan
dan kajian sudah dilakukan sesuai standar keperawatan dan melakukan kajian asuhan
profesi keperawatan

Sudah ada prosedur pengkajian yang menjamin

tidak terjadinya pengulangan dan prosedur
sudah dilaksanakan

Ada SK tentang informasi yang harus ada pada

pengkajian dan dicatat ke dalam rekam medis

Kajian klinis yang dibuat belum semuanya Kajian klinis yang dibuat semuanya harus
memuat informasi yang diperlukan dalam memuat informasi yang diperlukan dalam
pelayanan klinis pelayanan klinis

Sudah dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan lain agar kajian dilakukan sesuai
dengan waktu yang ditentukan
Ada prosedur triage dan petugas gawat darurat
dan belum semua petugas yag memahami
proses triage dan sudah dibuat penandaan Semua petugas yang bekerja di UGD harus
untuk prioritas pasien yang ditangani memahami prosedur triage

Belum semua petugas yang bekerja di UGD

puskesmas mendapatkan pelatihan tentang Semua petugas yang bekerja di UGD puskesmas
triage mendapatkan pelatihan tentang triage
Pasien sudah diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan

Ada prosedur persiapan rujukan dan dilakukan

upaya untuk menstabilkan pasien sebelum
dirujuk
Petugas layanan klinis sudah mempunyai
kompetensi sesuai yang dipersyaratkan

Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperluakn penanganan secara tim

Ada prosedur pendelegasian wewenang dan

pendelegasian wewenang yang diberikan secara Pendelegasian wewenang yang diberikan secara
tertulis belum sesuai dengan kompetensi yang tertulis harus disesuaikan dengan kompetensi
dipersyaratkan yang dipersyaratkan

Baru sebagian petugas yang diberikan Semua petugas yang diberikan kewenangan
kewenangan yang sudah mengikuti pelatihan harus mengikuti pelatihan untuk peningkatan
untuk peningkatan kompetensinya sesuai yang kompetensinya sesuai yang dipersyaratkan
dipersyaratkan dalam melakukan pelayanan kepada pasien

Persyaratan peralatan sudah memenuhi standar

yang dipersyaratkan Ada daftar inventaris
peralatan

Ada prosedur pemeliharaan peralatan Jadwal

pemeliharaan alat belum dibuat dan prosedur
pemeliharaan belum dilakukan secara teratur
sesuai jadwal Lakukan pemeliharaan alat sesuai dengan jadwal

Belum semua peralatan dipelihara dan Semua peralatan harus dipelihara dan
dikalibrasi dikalibrasi

Ada SK dan prosedur penyusunan rencana

layanan medis dan rencana layanan terpadu
Belum semua petugas yang terkait dalam Semua petugas yang terkait dalam pelayanan
pelayanan klinis mengetahui prosedur pelayanan klinis harus mengetahui prosedur pelayanan
serta menerapkan dalam penyusunan rencana serta menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi atau rencana layanan terpadu terapi atau rencana layanan terpadu

Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

Belum dilakukan evaluasi kesesuaian rencana terapi dengan prosedur klinis audit
pelaksanaan rencana terapi dengan prosedur klinis

Belum dilakukan tindak lanjut terhadap adanya Lakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
prosedur prosedur

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
adanya ketidaksesuaian tindak lanjut adanya ketidaksesuaian

Petugas kesehatan sudah melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan

Rencana layanan sudah disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai

Penyusunan rencana layanan tersebut belum Penyusunan rencana layanan tersebut semuanya
semuanya mempertimbangkan kebutuhan harus mempertimbangkan kebutuhan biologis
biologis psikologis sosial spiritual dan tata nilai psikologis sosial spiritual dan tata nilai budaya
budaya pasien pasien

Pasien boleh memilih tenaga klinis jika

Tidak ada pilihan tenaga klinis bagi pasien tenagannya lebih dari 1

Layanan klinis yang dilakukan oleh tenaga klinis Layanan klinis yang dilakukan oleh tenaga klinis
belum dilakukan secara paripurna dan dengan harus dilakukan secara paripurna dan dengan
pendekatan tim pendekatan tim
Rencana layanan yang dibuat sudah
memperhatikan tahapan tahapan waktu

Belum semua tenaga klinis sudah membuat

rencana layanan dan ditulis di dalam rekam Semua tenaga klinis harus membuat rencana
medis layanan dan ditulis di dalam rekam medis

Dalam menyusun rencana layanan tenaga medis

sudah mempertimbangkan risiko yang mungkin
terjadi
Efek samping dan risiko pengobatan sudah
diinformasikan kepada pasien
Rencana layanan semuanya didokumentasikan
ke dalam rekam medis
Penyuluhan terhadap pasien sudah dilakukan Tenaga klinis harus mencatat penyuluhan
tapi belum dicatat didalam rekam medis kepada pasien ke dalam rekam medis

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

kepada pasien tentang risiko tindakan yang akan
dilakukan

Ada form informed consent

Ada prosedur pelaksanaan inform consent

Ada dokumentasi pelaksanaan informed consent
didalam rekam medis
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan informed consent pelaksanaan informed consent

Ada prosedur rujukan dan kriteria rujukan

Ada resume klinis untuk pasien yang dirujuk dan

ada persetujuan rujukan

Ada prosedur persiapan rujukan dan dilakukan

upaya untuk mempersiapkan pasien sebelum
dirujuk

Sudah dilakukan komunikasi dengan fasilitas Lakukan komunikasi dengan fasilitas rujukan
rujukan sebelum pasien dirujuk tapi tidak dicatat sebelum pasien dirujuk dan dicatat didalam buku
didalam buku komunikasi komunikasi

Penyampaian informasi tentang rujukan sudah

dilakukan dan sudah dipahami oleh pasien
keluarga

Informasi tentang rujukan sudah lengkap

mencakup alasan tujuan dan waktu rujukan

Ada Perjanjian Kerjasama dengan Rumah Sakit

rujukan

Ada resume klinis yang disertakan dengan

pasien yang dirujuk

Resume klinis sudah memuat kondisi pasien

Resume klinis memuat prosedur dan tindakan

tindakan yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut

Perawat sudah melakukan monitoring status

fisiologis pasien selama dirujuk

Petugas yang melakukan monitoring belum Petugas yang melakukan monitoring semuanya
semuanya mengikuti pelatihan harus sudah mengikuti pelatihan
kegawatdaruratan kegawatdaruratan

Ada Pedoman dan SOP pelayanan klinis

Lakukan audit klnis untuk mengetahui apakah

Belum dilakukan audit terhadap rencana layanan rencana layanan sesuai dengan pedoman dan
didalam rekam medis prosedur

Belum dilakukan audit terhadap kepatuhan Lakukan audit terhadap kepatuhan pelaksanaan
pelaksanaan prosedur pelayanan klinis prosedur pelayanan klinis

Pengisian SOAP pada rekam medis oleh tenaga Pengisian SOAP pada rekam medis oleh tenaga
klinis belum semuanya dilakukan secara lengkap klinis semuanya harus dilakukan secara lengkap
dan komprehensif dan komprehensif
Rencana layanan yang diberikan kepada pasien
sudah ditulis di dalam rekam medis

Perubahan rencana layanan sudah dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien
Perubahan rencana layanan sudah ditulis di
dalam rekam medis

Ada bukti pemberian informed consent pada

waktu melakukan tindakan medis

Ada daftar kasus gawat darurat dan kasus risiko

tinggi

Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat

darurat

Ada SK dan SOP penanganan pasien risiko tinggi

Puskesmas menyediakan pelayanan gawat

darurat 24 jam
Ada prosedur dan pedoman kewaspadaan
universal

Ada SK dan SOP pemberian obat cairan

intravena

Pemberian obat cairan intravena sudah

dilakukan sesuai prosedur dan dicatat di rekam
medis

Ada penetapan indikator mutu klinis tapi Penetapan indikator mutu klinis sebaiknya
belum semuanya berdasarkan prioritas berdasarkan prioritas pelayanan yang akan
pelayanan yang akan diperbaiki diperbaiki

Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis belum semuanya dilakukan secara klinis semuanya harus dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif kuantitatif maupun kualitatif

Penetapan pencapaian indikator mutu klinis Penetapan pencapaian indikator mutu klinis
belum semuanya berdasarkan standar capaian harus berdasarkan standar capaian yang ada
yang ada sebelumnya atau berdasarkan data sebelumnya atau berdasarkan data pengukuran
pengukuran pada tiap unit pelayanan pada tiap unit pelayanan

Analisis terhadap indikator yang ditetapkan

Analisis terhadap indikator yang ditetapkan belum berdasarkan metode analisis yang tepat
belum berdasarkan metode analisis yang tepat yaitu melalui siklus PDCA

Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
analisis terhadap indikator yang ditetapkan terhadap indikator yang ditetapkan

Ada SK dan SOP untuk mengidentifiksi keluhan

pasien
Ada SOP untuk tindak lanjut penanganan
keluhan
Keluhan pasien keluarga pasien sudah
ditindaklanjuti

Keluhan dan tindak lanjut keluhan sudah

didokumentasikan

Ada SK dan SOP tentang layanan klinis yang

menjamin tidak terjadinya pengulangan yang
tidak perlu
Ada SK dan SOP untuk menjamin
kesinambungan pelayanan

Layanan klinis dan layanan penunjang sudah

dipadukan dengan baik

Ada SK tentang hak dan kewajiban pasien yang

didalamnya memuat hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan

Pasien keluarga sudah diberitahu oleh petugas

layanan klinis tentang konsekuensi dari
keputusan mereka

Pasien keluarga sudah diberitahu oleh petugas

tentang tanggungjawab dari keputusan mereka

Pasien dan keluarga sudah diberitahu tentang

alternatif pelayanan pengobatan jika diperlukan
Ada SK tentang jenis jenis anestesi lokal dan
sedasi yang tersedia di Puskesmas

Ada SK tentang petugas yang boleh memberikan

anaestesi lokal dan sedasi Ada SK pendelegasian
wewenang jika pemberian anestesi lokal dan
sedasi diberikan oleh yang bukan kompetensinya

Ada SK dan SOP pemberian anestesi lokal dan

sedasi

Petugas sudah melakukan monitoring tanda

tanda vital selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi

Jenis dan tehnik pemberian anestesi lokal dan

sedasi sudah dicatat didalam rekam medis

Belum dilakukan kajian pada waktu akan Lakukan kajian pada waktu akan melakukan
melakukan pembedahan pembedahan
 Buat SOAP sebelum melakukan pembedahan
Belum dibuat SOAP untuk pembedahan minor minor

Sudah diberikan penjelasan tentang manfaat

dan komplikasi pembedahan

Ada informed consent sebelum dilakukan

pembedahan
Tindakan pembedahan sudah dilakukan sesuai
prosedur yang ditetapkan
Laporan catatan operasi belum dituliskan dalam Laporan catatan operasi harus dituliskan dalam
rekam medis rekam medis

Status fisiologis pasien selama pembedahan

sudah di monitor

Penyuluhan kesehatan sudah diberikan tetapi Lakukan penyuluhan kesehatan kepada setiap
belum kepada semua pasien pasien yang dilayani

Penyuluhan kesehatan pada pasien belum Berikan penyuluhan yang lengkap kepada semua
dilakukan secara lengkap pasien keluarga yang dilayani

Ada Pedoman materi penyuluhan kesehatan

Belum dilakukan penilaian terhadap efektivitas Lakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien keluarga penyampaian informasi kepada pasien keluarga
pasien apakah mereka memahami layanan yang pasien sampai sejauh mana pemahamannya
diberikan terhadap layanan yang diberikan
Ada prosedur dan alternatif penanganan bila
pasien tidak memungkinan untuk dirujuk
Sudah diberikan informasi tentang tindaklanjut
layanan kepada pasien keluarga jika dilakukan
rujukan

Pasien sudah memahami tentang informasi yang

disampaikan oleh petugas terkait dengan alasan
dirujuk

Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Lakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi informasi

Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan pasien

selama proses rujukan

Pasien sebaiknya diberikan pilihan tempat

Pasien tidak diberikan pilihan tempat rujukan rujukan
Ada SOP rujukan dan rujukan dilakukan sesuai
dengan prosedur

Ada persetujuan rujukan dari pasien keluarga

 Penanggung Jawab
Kartu

Kartu
Kartu

Poli
Poli

Poli

Poli
UGD

UGD

UGD
1 71.1 EP 5 terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran
2 7.1.1.EP 6 terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
3 7..1.2 ep 2 semua pihak membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai kebutuhan
4 7.1.3 EP 1 hak dan kewijaban pasien atau keluarga di informasikan selama proses
pendaftaran dengan bahasa yang mudah dimegerti
5 7.1 3 EP 2Hak dan kewajiban pasien di perhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
6 7,1,3 EP 5 Terdapat kriteria petugas yang bertugasdi ruang pendaftaran
7 7.1.3 EP 8 Terdapat upaya selalu memberikan sosialisasi kepada pasien tentang
dan kewajiban
8 7.2.3 EP 2 Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini
9 7.2.3.EP 3 pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
10 7.3.1. EP 4 petugas yang di beri kewenangan telah mengikuti pelatihan
11 7 .4.2.EP 3 penyusuna rencana mempertibangkan kebutuhan bio,psiko spiritual
dan tata nilai budaya pasien
12 7.4.1. EP 4 dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan prosedur
13 7.4.1. EP 5 dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tndak lanjut
14 7.4.2 EP 1 petugas melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan

15 7.4.2. EP 2 rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
16 7.4.2 EP 3 penyusunan rencana layanan memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial dan spiritual
17 7.4.3. EP 1 layanan di lakukan secara paripurna
7.4.3.EP. 2 rencana layanan susun dengan tahapan waktu yang jelas
18 7.4.3. EP 3 pelaksanaan rencana layanan di laksanakan dengan mempertimbangkan
efisiensi dan pemanfaatan SDM
19 7. 4. 3 Ep 4 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien sejak awal
20 7.4.3 EP 5 Efek samping dari resiko pengobatan di informasikan
7.4.3 EP 6 Lakukan pendokumentasian sejak proses awal
23 7.4.3 EP 7 Rencana layananmemuat pendididkan /penyuluhan pasien
24 7.4.4 EP 5 di lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaa informed
consent
25 7.5.3 EP 3 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan

7.5.3 ep 4 Resume kliniks memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

26 7.5.4 ep. 1 selama proses rujukan semua pasien di monitoring

27 7.5.4 EP 2 Buat persyaratan kompetensi petugas yang akan melakukan monitor
kondisi pasien yang di rujuk
28 7.6.1 EP 3 Layanan di laksanakan sesuai dengan prosedur yang berlaku

29 layanan diberikan sesuai rencana layanan

30 7.6.1 ep 5 layanan diberikan kepada pasien dan didokumentasikan
31 7.6.1. ep 6 perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien
32 7.6.1 EP 7 perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
33 7.6.3 EP 2 obat dan cairan intravena diberikan sesuai prosedur
34 7.6.4 ep 1ditetapkan indikator untuk memnatau dan menilai pelaksanaan layanan
kliniks
35 7.6.4. EP 2 pemantauan dan penilaian klinis secara kuantitatif maupun kualitatif

36 7.6.4 EP 3 tersedia data yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
37 7.6.4 EP 4 diLakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
38 7.6.4. EP 5dilakukan tindak lanju terhadap hasil analisis tersebut untk perbaikan
layanan klinis
39 7.6.5. EP 3 keluhan pasien /keluarga pasien di tindak lanjuti
40 7.6.5. EP 4 dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien
41 7.6.6. EP 3 layanan klinis dan layanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

42 7.6.7 EP 2 petugas memberi pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluargannya tentang konsekuensi dari keputusan mereka
43 7.6.7 EP 3 petugas pemberi layanan memberitahukan pasien dan keluargannya
tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut

44 7.6.7 EP 4 petugas pemberi pelayanan memberitahukan keluargannya tentang

tersedianya alternatif pelayanan dan pengebotan
45 7.7.1 EP 4 Selama pemberian anastesi lokal dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien
46 7.7.1 EP 5 anastesi lokal, sedasi, dan teknik anastesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
47 7.7.2. EP 1 dokter atau dokter gigi akan melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
48 7.7.2 EP 2 dokter atau dokter gigi akan melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pemebedahan berdasarkan kajian
49 7.7. 2 EP 5 pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan

50 7.7.2 EP 6 laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis

51 7.7.2 EP 7 status fisiologi pasien dimonitopr terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
51 7.8.1 ep 1 penyusuna dan pelaksanaan pelaksanaan layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan/keluarga pasien
52 7.8.1.EP 4 dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien/agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
53 7.9.1 EP 3 pemesanan makanan didasarkan atas status gizi pasien dan kebutuhan
pasien
54 7.9.1 EP 5 diberikan edukasi kepada keluarga tentang pembatasan diet pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien
55 7.9.3 EP 2 suatu proses kerjasama dipake untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian gizi
56 7.9.3 EP 3 respon pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
57 7.9.3. EP 4 respon pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis

58 7.10.1 EP 3 tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan

dan tidak lanjut pasien
59 7.10.2 EP1 informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut pelayanan diberikan
oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan kesarana kesehatan lain
60 9.10.2 EP 2 petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami
pasien/keluarga pasien
61 7.10.2 EP 3 dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
 BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)

Subbab Kriteria Penanggung Jawab

Ikhwan Alief T, Amd.RMK
3.1 Penerimaan Pasien Kartu
Hasriani, Amd.Keb
Salmia, Amd.Kep
3.2 Pengkajian Awal Poli
Rini Puspita Sari, Amd.Kep
Nurhidaya Jufri, Amd.Kep
3.3 Gawat Darurat
UGD + Asriani Arsyad, Amd.Kep
Gigi Susi Susanti, Amd.Keb
3.4 Anestesi & Tindakan
Haeruddin, AMKG
3.5 Terapi Gizi Gizi Dian Wahyuni Nengsih, Amd.Gz
dr. Muh. Adzan Akbar
3.6 Pemulangan Pasien
Sitti Maqfirah, Amd.Kep
Ranap
Hasmawati, S.Kep,Ns
3.7 Rujukan
Nurul Mutmainna, Amd.Keb
Ikhwan Alief T, Amd.RMK
3.8 Rekam Medis Kartu
Hasriani, Amd.Keb
3.9 Laboratorium Lab Netty Syarifuddin, AMAK
Abd. Muis, S.Farm
3.10 Farmasi Farmasi
Nurhikma Ramadhani, S.Farm, Apt