Des - Rekom Puskemas NUHON

BAB.VII.
Layanan Klinis yang Berorien

Puskesmas NUHON (P7202031202)
Kab./Kota Kabupaten Banggai - Provinsi Sulawesi Tengah
Tanggal 17 s/d. 19 Desember 2018
Surveior dr. Herman Fery Baan, M. Kes.
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
EP 4 dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP Pendaftaran, dan dijelaskan tugas dan fungsi masing-
masing petugas pendaftaran di Puskesmas
Tersedia Bagan Alur pelayanan yang ditempatkan pada daerah yang
mudah dibaca oleh pasien.
Dari penelusuran petugas mengetahui dan memahami SOP
Pendaftaran, namun belum dilakukan monitoring yang berkala
Dari evaluasi dan melihat kunjungan pasien secara umum pasien

memahami alur pendaftaran
Ada pedoman, dan survei bagi pasien untuk mengetahui kepuasan

terhadap alur pendaftaran
Hasilnya ada namun belum ada analisa terhadap ketidakpuasan
pelanggan
Ada SOP Keselamatan pasien di tempat pendaftaran
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia media informasi dalam bentuk leaflet dan brosur di
tempat pendaftaran.
Informasi pendaftaran mudah diakses oleh pasien yang

membutuhkan, ada proses pemberian informasi.
Ada SOP Penyampaian informasi, ada Bagan Dinding tentang

pelayanan yang diberikan kepada Pasien
Ada SOP Pemberian Informasi dan tanggapan pasien terhadap

informasi yang dibutuhkan
Ada Regulasi dan SOP Kerjasama dengan fasilitas Rujukan
Tersedia SOP Bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Informasi tentang hak dan kewajiban Pasien selma proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh keluarga
dan pasien.
Ada SOP Pendaftaran. Petugas kesehatan memperhatikan hak-hak

pasien.
Petugas kadang-kadang menunjukkan bagan dinding yang

mencantumkan hak-hak pasien.
Petugas pendaftaran latar pendidikan perawat, belum ada dengan

latar belakang D-3 Rekam Medik. Namun cukup terlatih.
Ada SOP Petugas bagian pendaftaran
Petugas bekerja dengan efisien, ramah dan responsif
Ada mekanisme koordinasi langsung di ruang pendaftaran dengan

unit-unit lain agar pasien dan keluarga memperoleh pelayanan
Ada Regulasi, ada brosur, leaflet dan poster. Namun belum

disosialisasik secara terpadu.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Regulasi : UU Praktik Kedokteran, Ada SOP Alur pelayanan.
Petugas memahami prosedure pelayanan klinis.
Ada SOP Alur pelayanan pasien, dan tahapan pelayanan klinis
Ada Daftar jenis pelayanan di Puskesmas termasuk pelaksana

harian dan penanggung jawab pelayanan
Ada kerjasama dengan RS di Kabupaten Tetangga - RSUD Ampana
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP yang mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya dan
penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani.
Bukti yang menunjukkkan adanya prosedure dalam mengatasi

hambatan, belum terdokumentasi dengan baik.
Belum dilaksanakan secara komprehensif, karena belum dibuat

rencana kerjanya.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Pengkajian awal, ada Regulasi.
Proses pengkajian awal dilakukan oleh perawat yang memiliki

kompetensi
Ada Regulasi, UU Praktik Kedokteran, Ada SOP Pelayanan Medis,

Ada SOP Keperawatan.
Ada SOP Pelayanan Medis. Rekam medis belum diisi dengan baik
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Kajian Awal yang memuat informasi yang memuat
informasi yang penting dalam kajian awal. Ada Regulasi tentang
Rekam Medis.
Ada SOP Petugas Rekam Medis. Ada Formulir Kajian Awal

Dalam pelaksanaannya ada koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian awal kepada petugas lain.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Triase, Ada Regulasi Kegawatdaruratan dan pedoman
triase. Ada proses pelaksanaan triase di ruang gawat darurat/ruang
tindakan
Ada bukti pelatihan Gawat Darurat petugas pelaksanan di Gawat

Darurat.
Ada catatan dinding tentang triase, ada alur triase yang tercantum
di lantai
Ada SOP Rujukan Pasien Emergency, proses stabilisasi telah
dilakukan dengan baik.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen Pola Ketenagaan, dan Kondisi ketenagaan yang
memberi pelayanan klinis
Ada SOP Kajian dan penanganan pasien secara Tim, namun
pelaksanaan belum ada bukti.
Ada SOP Pendelegasian Wewenang, namun catatan dalam

pelaksanaan belum ada
Ada dokumen persyaratan dan sertifikat yang sesuai
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Regulasi Standar Peralatan Klinis di Puskesmas. Ada SOP
Peralatan Klinis
Ada SOP Pemeliharaan peralatan Medis, Ada SOP Sterilisasi

peralatan, SOP Pemeliharaan Alat
Ada SOP Pemeliharaan Gedung, dan jadwal pemeliharaannya.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Kebijakan dan prosedure pelayanan Medis. Ada SOP
penyusunan rencana layanan medis dengan rencana
terapi/rencana asuhan.
Belum semua petugas memahami kebijakan dan prosedure dalam

penyusunan rencana terapi
Ada bukti evaluasi kesesuain layanan klinis dan rencana terapi yang
teramtum dalam Rekam Medik
Belum dilakukan evaluasi yang optimal dan tindak lanjut dan

belum ada bukti tindak lanjut.
Belum dilakukan evaluasi tindak lanjut dan belum ada bukti tindak
lanjut.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pelibatan pasien dalam melibatkan pasien dan
menjelaskan, menerima reaksi, dan memutuskan bersama pasien.
Rencana layanan tidak ditemukan pada semua rekam medis

pasien.
Ada SOP Rencana Layanan Klinis Terpadu
Tidak ada ketentuan yang membolehkan pasien memilih tenaga

kesehatan profesi kesehatan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Regulasi. Ada SOP Layanan Paripurna
Belum ada kajian (SOAP) Pelaksanaan pelayanan terpadu
Ada bukti pelaksanaan layanan terpadu, namun belum lengkap
Belum ada bukti kesesuaian layanan klinis dan rencana

terapi/asuhan
Ada SOP Efek Samping Pengobatan

Dokumentasi rencana layanan dalam rekam medis
Tidak lengkap bukti yang lengkap pendidikan dan penyuluhan

pasien yang dituliskan dalam rekam medik
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Pelayanan Medis, Ada Informed Consent
Ada Form Informed Consent. Persetujuan tindakan medis. Ada

daftar tindakan yang memerlukan informed concern
Ada SOP Pelayanan Medis, Ada SOP Informed Consent
Ada Dokumen Bukti Pelaksanaan Informed Consent
Ada SOP Evaluasi, Hasil evaluasi tidak ada dan tidak ada tindak
lanjutnya.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Rujukan dan Prosedure Rujukan
Ada Bukti proses rujukan yang dilaksanakan sesuai kebutuhan

pasien, dilengkapi resume klinis pasien.
Ada SOP Rujukan dan Prosedure Persiapan Rujukan
Belum ada bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tempat rujukan
FAKTA DAN ANALISIS

Informasi rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami,
SOP Rujukan Pasien
Ada Catatan dalam rekam medik tentang alasan merujuk, tujuan

rujukan dan kapan harus dirujuk.
Ada kerjasama tertulis dengan Fasilitas Kesehatan Rujukan,

koordinasi perlu ditingkatkan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti resume klinis pasien dikirim ketempat rujukan, Ada SOP
Rujukan
Resume klinis memuat kondisi pasien, stabilisasi dan terapi yang

diberikan.
Resume Medis memuat prosedur dan tindakan klinis yang
dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan.
Resume klinis yang dibuat belum memuat rencana tindk lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Monitoring Pasien selama Rujukan
Ada kompetensi staf yang melakukan monitoring dan ada bukti

pelaksanaannya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Pedoman Pelayanan Klinis, Ada SOP Pelayanan Klinis. Ada
panduan praktik klinis.
Ada Pedoman Pelayanan Klinis, Ada SOP Pelayanan Klinis.
Pelaksanaan pelayanan dilakukan
Layanan diberikan sesuai rekam medis.
Ada dokumentasi layanan yang diberikan kepada pasien, yang

tercantum dalam rekam medik.
Ada bukti dokumen dalam rekam medik layanan yang dilakukan
Ada bukti dokumen dalam rekam medik yang dilakukan
Ada SOP Informasi tidakan medis bagi pasien dan keluarga
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Pedoman Penanganan Kegawatdaruratan di Puskesmas, ada
SOP Pelayanan Klinis. Ada daftar kasus gawat darurat/beresiko
tinggi yang biasa ditangani.
Ada pedoman dan prosedure layanan, ada SOP Penanganan pasien
gawat darurat
Ada SOP Penanganan Pasien dengan resiko tinggi
Ada SOP Rujukan, ada MOU Kerjasama dengan FKRTL, ada layanan
kegawatdaruratan tingkat Primer .
Ada SOP Kewaspadaan Universal, ada pedoman dan panduan

dalam pelaksanaan Universal Precaution
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang pemberian dan penggunaan
obat dan atau cairan intravena. Ada SOP Penggunaan Cairan iv.
Obat dan cairan intravena dicantumkan dalam rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Pemantauan Pelaksanaan Klinis
Ada Pemantauan dan penilaian layanan klinis yang dilakukan

secara kuantitatif dan kualitatif ( Dalam Diagram)
Data Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan layanan klinis.
Ada Data hasil analisis monitoring dan evaluasi
Belum ada bukti tindak lanjut hasil analisis itu dalam perbaikan
layanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas, ada SOP penggunaan dan pemberian
obat dan atau cairan intravena
Ada SOP tindak lanjut prosedure menindaklanjuti keluhan pasien
Belum lengkap identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

Belum ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Layanan Klinis, Ada SK Kepala Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas dalam menjamin keseimbangan layanan,

ada SOP Layanan Klinis
Pelaksanaan pelayanan yang dapat menjamin kesinambungan

layaanan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan Kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
Petugas kesehatan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang konsekwensi keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
Petugas kesehatan memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
Petugas kesehatan belum lengkap bukti telah memberi informasi

tentang alternatif pelayanan dan pengobatan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis sedasi/anestesi lokal
yang dapat digunakan di Puskesmas. Ada Buku Pedoman
Pelaksanaan.
Ada SK tentang Tenaga Kesehatan yang mempunyai kompetensi
dan kewenangan dalam melakukan sedsi/anestesi lokal.
Ada SOP Pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

Bukti monitoring pasien (Vital Sign) selama pemberian anestesi
lokal, tidak dilakukan secara lengkap
Rekam Medis : belum tercantum teknik pemberian anestesi lokal

dan sedasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Dokter yang akan melakukan tindakan bedah minor melakukan
kajian sebelum melakukan pembedahan.
Dilakukan SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan

pembedahan
Ada penjelasan kepada pasien yang akan dilakukan pembedahan

pembedahan minor, namun belum lengkap bukti penyampaian
informasi pada keluarga/pasien
Ada informed consent dan dilaksanakan dengan baik
Ada SOP tindakan pembedahan, dan prosedurenya dicatat dalam

rekam medis
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
Status fisiologis pasien di dipantau.
FAKTA DAN ANALISIS

Pendidikan dan penyuluhan pasien dilaksanakan
Materi pendidikan pasien dan penyuluhan ada yang disusun oleh

Bagian Promkes. Catatan pendidikan dan penyuluhan pada pasien
belum tertuang dalam rekam medik
Ada Panduan penyuluhan kesehatan. Ada Media penyuluhan
dilakukan penilaian efektivitas pendidikan/penyuluhan pada pasien

FAKTA DAN ANALISIS
Ada SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap. Ada ketersediaan makanan
secara reguler
Tidak ada da catatan pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai
prosedur. Ada catatan pesanan dan nota pembelian
Ada SOP Gizi, dilakukan rencana asuhan gizi
Puskemas non rawat inap, tidak disediakan makanan pasien
Belum tercatat dalam rekam medik tentang pembatasan diit pasien

yang memerlukan diit.
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas non perawatan, tidak ada penyajian makanan pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Pelaksanaan kajian pada asuhan gizi pada pasien dengan resiko
nutrisi belum optimal
Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien
dengan esiko nutrisi dilakukan namun belum optimal.
Belum ada catatan dalam rekam medik yang menunjukkan

dilakukan monitoring pelaksanaan asuhan gizi
Respon pasien terhadap asuhan gizi belum tercatat secara lengkap
dalam rekam medik
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjutnya
Ada SK Penetapan Penanggung Jawab dalam Pemulangan pasien

Ada Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Ada umpan balik dari Sarana Kesehatan lain, belum ada SOP Tindak
Lanjuut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
Ada SOP Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan

tetapi tidak mugkin dirujuk.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika
pemulangan pasien atau ketika ketika pasien dirujuk ke Faskes lain.
Dalam catatan medik tidak tertulis bukti pemahaman

pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
Tidak ada rekaman dan evaluasi tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi pada keluarga/pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Transportasi Rujukan, yang mencakup proses rujukan dan
petugas pemberi rujukan.
Informasi tentang pilihan tempat rujukan tersedia, namun sering

tidak tersampaika kepada pasien.
Ada SOP Rujukan, termasuk kriteria pasien-pasien yang dirujuk.
Ada Informed Consent Rujukan, dan dilaksanakan persetujuan

rujukan
asien (LKPP).
REKOMENDASI
Bagan alur yang tersedia agak kecil, kurang menarik perhatian pengunjung,
mohon dapat dibuat yang lebih komunikatif.
Perlu dilakukan monitoring dan evaluasi berkala, misalnya tiap 3 bulan
sekali. Efektivitas pelayanan di Pendaftaran. Mohon dipikirkan tempat yang
sempit.
Diharapkan bagi pasien yang berusia lanjut ada petugas puskesmas yang
menuntun Pasien tersebut ketika mendapat panggilan untuk dilayani.
Tingkatkan pengamanan karena ruang tunggu yang sempit.
Perlu disosialisasikan secara berkala, kondisi yang mungkin bisa

menyebabkan gangguan pada saat menunggu giliran di ruang tunggu.
REKOMENDASI
Dilakukan analisis kebutuhan dan tema Brosur yang akan diterbitkan
disesuaikan dengan tren penyakit, masalah kesehatan utama di
Puskesmas, program baru dan program yang bersifat inovatif.inovatif.
Informasi yang dituliskan di Bagan Dinding kurang lengkap.
REKOMENDASI
Perlu dibuatkan SOP dan penyuluhan agar Pasien dan Keluarga memahami
hak dan kewajiban pasien.
Upayakan persyarat kompetensi petugas pendaftaran dengan pendidikan

yang sesuai dengan kompetensinya.
Dilakukan pembaharuan terhadap SOP yang ada dengan melihat adanya

penggunaan alat baru pendaftaran peserta (sistem elektronik)
Perlu dilakukan Sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga, secara
berkala misalnya 2-3 bulan sekali, buat daftar hadir, buat resume
sosialisasi.
REKOMENDASI
Perlu penjelasan dan sosialisasi Prosedure pelayanan Klinis untuk kondisi

pasien yang memelukan pelayanan paripurna.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan Identifikasi terhadap hambatan yang paling sering terjadi
pada masyarakat. : Budaya, Bahasa, Kebiasaan dll. Buat bukti pertemuan
penyusunan untuk mengidentifikasi hambatan ini.
Perlu dibuat evaluasi dan analisa hambatan : Bahasa, Budaya dan

Kebiasaan yang menghambat pelayanan kepada pasien di Puskesmas.
Dibuat dan diinventarisasi.
Perlu dibuat TOR dan penanggung jawab kegiatan.
REKOMENDASI
Lakukan kajian awal secara komprehensif mencakup juga kajian sosian,
identifikasi kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga. Serta informasi
pelayanan medis, penunjang medis dan asuhan keperawatan yang
diperlukan.
Rekam Medik perlu diisi dengan lengkap dan teratur, sesuai tatacara
pengisian rekam medik. Lengkapi SOAP, dan penyuluhan pasien.
REKOMENDASI
Catatan dalam Rekam Medis harus dilengkapi dengan Catatan Kajian Awal
Perlu bukti yang lengkap tentang pelaksanaan SOP yang tercantum dalam
Rekam Medis
REKOMENDASI
Pelatihan PPG-DON dan kegawatdaruratan perlu diatur agar semua ptugas

gawat darurat memiliki kesempatan yang sama.
REKOMENDASI
Pastikan bukti kelengkapan STR, SIP dan SIK dalam masa berlaku aktif.
Dibuat bukti dan Catatan yang lengkap Kajian penanganan pasien secara
Tim.
Perlu disusun tertulis Surat pendelegasian serta kewenangan yang dapat

didelegasikan. Misalnya untuk perawat, sejauh mana batas kewenangan
yang diberikan. Ada tenggang waktunya.
Lengkapi dengan persyarat pelatihan yang harus diikuti oleh petugas
kesehatan.
REKOMENDASI
Perlu dibuatkan jadwal Pemeliharaan Peralatan Medis, jadwal kalibrasi

alat, pemeliharaan dan service.
Perlu disusun jadwal pemeliharaan Gedung dan jadwal pemeliharaannya.
REKOMENDASI
Perlu Sosialisasi dan Pemaparan Rencana Layanan Terpadu pada saat

Lokmin dan pertemuan reguler lainnya.
Tingkatkan pelaksanaan audit klinis tiap-tipa unit pelayanan medis.
Perlu dilakukan Evaluasi ketidaksesuaian rencana layanan dengan

kebijakan dan prosedure yang telah disusun
Perlu dilakukan Evaluasi pelaksanaan tindak lanjut ketidaksesuaian

rencana terapi dengan prosedur dan kebijakan.
REKOMENDASI
Perlu dibuat catatan lengkap dalam rekam medik, upaya melibatkan pasien
dalam pelayanan medis.
Sertakan bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, sosial dan spiritual

dalam rekam medik pasien.
Diusulkan membuat SOP yang memungkinkan pasien dan keluarga

memilih tenaga kesehatan profesi kesehatan.
REKOMENDASI
Perlu dibuat SOAP Layanan terpadu, dan rentang waktu/tahapan yang

jelas.
Perlu dibuat SOAP Layanan terpadu dan evaluasi pelaksananya.
Perlu disusun dan evaluasi layanan klinis dan rencana terapi yang
terstruktur.
Pelu dicatat dalam rekam medik setiap tindakan dan pemberian informasi
kepada Pasien dan Keluarganya.
REKOMENDASI
Perlu disusun Evaluasi Pelaksanaan Informed Consent, problem dan

kendala yang ditemukan dianalisis untuk perbaikan.
REKOMENDASI
Harus dikomunikasikan dengan FKRTL proses adanya rujukan dan kesiapan

menerima pasien.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Resume klinis perlu dilengkapi dengan tindakan medik yang telah
dilakukan dengan baik dan lengkap
Resume Klinis harus juga mencantumkan rencana tindak lanjut
pengobatan yang mungkin perlu diberikan untuk keamanan dan kenyaman
pasien yang akan dirujuk. (Stabilisasi pasien).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Penggunaan Cairan Intra Vena harus diperjelas : Digunakan hari ke berapa,

berapa banyak tetesan yang diperlukan, bagaimana mencegah infeksi pada
pemasangan cairan intravena.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan analisa terhadap monotoring dan evaluasi
Perlu dilakukan tindak lanjut hasil analisis dan monitoring layanan klinis,
yang disertai bukti perbaikan layanan klinis yang bermakna.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan Rencana Kerja Identifikasi dan analisis keluhan pasien,

yang dianalisis dan ditindak lanjuti.
Dokumentasikan hasil identifikasi dan analisis serta buatkan rencana
tindak lanjut yang dapat dilaksanakan.
REKOMENDASI
Upayakan kelengkapan pendokumentasian rekam medik, SOAP,

kelengkapan pengisian tindakan dan pengobatan dan pemeriksaan
penunjang.
REKOMENDASI
Catat dan buktikan dokumentasi penyampaian informasi jika pasien

menolak/tidak melanjutkan pengobatan.
Petugas harus memberi informasi yang lengkap tentang alternatif

pengobatan yang memungkinkan dengan kondisi kesehatan pasien
tersebut, termasuk implikasi dari Keputusan ini.
REKOMENDASI
Monitoring tanda-tanda vital pasien harus dilakukan dengan baik dan
lengkap
Cantumkan dalam rekam medik tentang teknik pemberian anestesi lokal

dan sedasi.
REKOMENDASI
Perlu dibuat bukti penyampaian informasi/edukasi pada keluarga dan

pasien sebelum pembedahan
Perlu dicatat secara lengkap prosedure tindakan medik yang dilaksanakan

dalam rekam medik.
Tindakan dan langkah-langkah perlu dicantumkan secara detail dalam
rekam medik
Pasien yang perlu mendapatkan pembedahan minor perlu dilakukan
monitoring status fisiologis pasien beberapa saat setelah pembedahan.
REKOMENDASI
Bukti pelaksanaan pendidikan berupa foto ada, namun belum ada resume
penyuluhan dan daftar hadir peserta penyuluhan
Rekam medik harus komprehensif, selain memuat upaya Kuratif, juga

preventif dan promotif.
Dilengkapi dengan media penyuluhan yang bervariasi
Lakukan penilaian efektivitas penyampaian penyuluhan pada pasien. Dan

dilakukan koordinasi dengan program terkait
REKOMENDASI
Lengkapi dengan bukti assesment status gizi pasien pada rekam medis.
Perlu disusun dan ditulis dengan lengkap SOAP, termasuk upaya

pembatasan diit pasien tertentu.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Kajian awal yang telah dilaksanakan perlu ditindaklanjuti dengan
pelaksanaan yang optimal.
Perlu dimuat dalam rekam medik yang menunjukkan adanya kerjasama
antar profesi (Medis/dokter, petugas gizi/nutrisionis) dalam perencanaan
pemberian, monitoring, pemberian asuhan gizi. Misalnya pda Asuhan
Penyakit Tidak Menular (DM Tipe II & Hipertensi)
Perlu dibuat SOP Monitoring pelaksanaan Asuhan Gizi pasien yang dirawat.
Perlu dibuat SOP Monitoring pelaksanaan Asuhan Gizi pasien yang dirawat.
REKOMENDASI
Perlu menetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam menetapkan
kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjutnya.
Dibuatkan SOP Tindak lanjut terhadap Umpan Balik dari sarana kesehatan
yang merujuk balik.
REKOMENDASI
Perlu dibuat bukti tertulis pemahaman pasien dan keluarga tentang

edukasi yang diberikan
Perlu dilakukan evaluasi tindak lanjt terhadap penyampaian informasi pada

keluarga/pasien.
REKOMENDASI
Optimalkan sarana medis selama proses rujukan. Lengkapi sarana dan
prasarana mobil Ambulance yang tersedia.
Perlu disusun Penyampaian tempat rujukan SOP dan disampaikan tempat

rujukan kepada Pasien dan Keluarga
Dilakukan perbaikan SOP Rujukan dengan mencantumkan tata cara

koordinasi dengan RS Rujukan
Informed Consent dilengkapi dengan Penjelasan Rumah Sakit Rujukan
( Nomor Kontak dan Jarak dari Puskesmas)
0
10
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (
Puskesmas

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
Jumlah tersebut.
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Jenis Pemeriksaan
Laboratorium, Ada SOP Pemeriksaan Laboratorium. Ada
Panduan Pemeriksaan Laboratorium : Permenkes No. 75
tentang Puskesmas dan Permenkes No. 37 tentang
PenyelenggaraanLaboratorium
Ada SK Kepala Puskesmas tentang petugas kesehatan, Ada

SOP Pemeriksaan Laboratorium. Ada Panduan
Pemeriksaan Laboratorium : Permenkes No. 75 tentang
Puskesmas dan Permenkes No. 37 tentang
PenyelenggaraanLaboratorium
Ada SK Kepala Puskesmas, Ada Bukti Kompetensi

Analis/petugas laboratorium. Profil Puskesmas
mencantumkan kompetensi petugas Laboratorium
Ada Daftar kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil laboratorium
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen
Ada SOP Pemeriksaan Laboratorium
Ada SOP Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium dan ada SK Kepala Puskesmas
Ada SOP Penilaian ketepatan waktu dan penyerahan hasil,
ada bagan yang mencantumkan waktu pemeriksaan.
Ada SK Kepala Puskesmas pelayanan Laboratorium di luar

jam kerja, ada SOP Pemeriksaaan dan jadwal kerja di luar
jam kerja.
Ada SOP Pemeriksaan laboratorium beresiko tinggi

Ada SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Petugas
Laboratorium
Ada SOP Penggunaan alat pelindung diri, Ada SOP

Pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri.
Ada SOP Pengelolaan bahan berbahaya, ada SOP

Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
Ada SOP Pengelolaan Reagen di Laboratorium
Ada SOP Pengelolaan limbah laboratorium, petugas

memahami prosedure pengolahan limbah laboratorium
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Waktu
Penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium,
Ada SK Tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan untuk pasien urgen
Ada SOP Waktu penyimpanan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Ada
pemantauan dalam pelaksanaannya.
Ada SOP Waktu penyimpanan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Ada
pemantauan dalam pelaksanaannya. Evaluasi belum
dilaksanakan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang laporan hasil
pemeriksaan laboratorium hasil yang kritis dan
Pemeriksaan Klinis. Ada Panduan interpretasi hasil.
Ada SOP Penetapan Nilai ambang untuk tiap tes pada
proses pelaporan hasil pemeriksaan.
Ada SOP Penetapan Nilai ambang untuk tiap tes pada
proses pelaporan hasil pemeriksaan, disebutkan oleh
siapa kepada siapa hasil itu dilaporkan.
Ada Panduan, Ada SOP penetapan nilai ambang tes pada
proses pelaporan hasil pemeriksaan
Belum ada bukti monitoring terhadap penyampaian hasil

kritis, tidak ada rapat evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Jenis Reagentia Esentia dan Bahan Lain
Ada SK tentang Kapan Reagentia Tidak Tersedia (Batas

Buffer Sock untuk melakukan order)
ada SK Penyimpanan dan distribusi reagentia, dari telusur

ada bukti penyimpanan reagentia.
Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagentia
Ada pelabelan Reagentia di Laboratorium sesuai dengan

prosedure
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Tentang Rentang Nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
Dalam Form hasil pemeriksaan laboratorium memuat

rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium.
Dalam Form hasil pemeriksaan laboratorium memuat

rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium.
Pelaksanaan dan hasil evaluasi rentang nilai pemeriksaan

laboratorium belum dapat dilaksanakan karena
pemeriksaan laboratorium belum lama
diimplementasikan dengan baik.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pengendalian Mutu
Laboratorium, Ada SOP Pengendalian Laboratorium
Ada SOP Kalibrasi, jadwal kalibrasi. Dilaksanakan berkala
dari pemilik alat dan reagen. Ada bukti kalibrasi.
Kalibrasi dilaksanakan melalui Lembaga Kalibrasi dari

Makassar
Belum pernah ditemukan adanya penyimpangan hasil
pemeriksaan laboratorium
Ada Bukti pemantauam mutu eksternal
Ada SOP Rujukan Laboratorium di Puskesmas, Ada
mekanisme yang dilalui dalam melakukan rujukan
Ada Buk Pemantauan Mutu Eksternal.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Kerangka Acuan Program Keselamatan dan
Keamanan di Laboratorium.
Ada Kerangka Acuan Program Keselamatan dan

Keamanan di Laboratorium.
Ada SOP pelaporan keselamatan dan pelaporan insiden.
Bukti pelaporan belum ada karena menurut petugas
puskesmas saat belum ada insiden.
SK Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya ada,

SOP Program Keselamatan dan pelaporan insiden
Ada SOP Identifikasi Resiko, analisis dan Rencana tindak

lanjut
Ada SOP Prosedure dan Praktik Keselamatan/Keamanan
kerja,
Ada pelaksanaan dan pendidikan untuk prosedure baru,

bahan berbahaya, dan peralatan baru.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Penilaian, pengendalian, Penyediaan dan
penggunaan obat
Ada Pedoman Pelaksanaaan, dan SOP Penyediaan dan

penggunaan obat
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
Ada SK Pelayanan obat, ada SOP tentang penyediaan obat

yang menjamin ketersediaan obat
Pelayanan farmasi tidak dilaksanakan dalam 24 jam
sehari, namun untuk pasien gawat darurat disiapkan obat
esensial di instalasi gawat darurat, ada panggilan(on coll)
bila dibutuhkan.
Daftar Formularium obat Puskesmas tersedia
Ada bukti dokumen evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut.
Belum lengkap bukti dokumen evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium, ada bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut.
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak

memberi resep
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
Petugas belum pernah mendapat pelatihan manajemen

obat, panduan dan pedoman ada
Ada SK Peresepan dan pemesanan dan pengelolaan. SOP

Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat.
Ada SOP untuk menjaga terjadinya pemberian obat
kadulawarsa. Pelaksanaan dilakukan dengan FIFO dan
FEVO.
Ada pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan
obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, namun catatan
dan bukti tidak ada.
Ada SOP menuliskan resep untuk obat-obatan tertentu
(Psikotropika dan Narkotika)
Puskesmas Non Perawatan, tidak memerlukan prosedure

penggunaan obat-obat pasien rawat inap.
Ada Pedoman Penggunaan Obat Psikotropika/ Narkotika

dan Obat Berbahaya dan ada SOP Penggunaan Obat-
obatan Psikotropika/Narkotika
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Penyimpanan Obat. Ada kebersihan dan
kenyamanan dalam penyimpanan obat.
Dilakukan penelusuran dalam penyimpanan obat dan
memenuhi standar
Ada SOP Pemberian obat kepada Pasien dengan

pelabelan.
Ada SOP Pemberian informasi penggunaan obat.
Ada SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat, dan

penjelasan tentang kemungkinan efek samping obat.
Ada SOP Pemberian informasi penggunaan obat. Petugas

menjelaksan cara penyimpanan obat di rumah.
Ada SK Kepala Puskesmas tetang penanganan obat

kadulawarsa/rusak, ada SOP Penanganan obat
kadulawarsa.
Ada berita acara pengembalian obat rusak/kadulawarsa,

disetai lampiran daftar oat yang telah Kadulawarsa. Ada
Keterangan Kadulaarsa.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC.
Ada SOP Dokumemtasi Efek Samping Obat
Ada SOP Pencatatan dan pemantauan efek samping obat.
Efek samping obat dan Kejadian Yang tidak diingini

didokumentasikan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Identifikasi pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNS.
Ada bukti pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Ada SK Penanggung jawab pelaporan dan identifikasi

kesalahan penggunaan obat di Puskesmas
Ada SK Penanggung jawab pelaporan dan identifikasi

kesalahan penggunaan obat di Puskesmas. Bukti
pelaksanaan tindak lanjut telah terlaporkan
FAKTA DAN ANALISIS

Obat Emergency tersedia pada Ruang Perawatan dan
Kebidanan. Ada SK Penyediaan Obat Emergency, Ada
Daftar Obat Emergency
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyimpanan obat, ada

SOP Penyimpanan Obat.
Ada SOP Monitoring penyediaan obat emergency
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak dapat dinilai, karena fasilitas pelayanan
Radiodiagnostik tidak tersedia di Puskesmas.
Tidak dapat dinilai, fasilitas pelayanan Radiodiagnostik

tidak tersedia di Puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS






FAKTA DAN ANALISIS




FAKTA DAN ANALISIS


FAKTA DAN ANALISIS


FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS




FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Standarisasi dan Kode Klasifikasi Diagnostik
Ada Buku Pedoman ICD X dan Standarisasi Kode Klasifikasi

Terminologi di Puskesmas
Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Klasifikasi

Diagnostik dan Standar pelayanan Rekam Medik
dan Terminologi
FAKTA DAN ANALISIS

pengelolaan Rekam Medis.
Ada Penetapan Petugas Kesehatan yang memiliki akses

terhadap rekam medis.
Ada SOP pengelolaan Rekam Medis
Ada SOP pengelolaan Rekam Medis
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan Rekam

Medis yang memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekanm medis.
Ada SK Kepala Puskesmas pelayanan Rekam Medis yang

memuat kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis, Ada SOP Penyimpanan Rekam Medis, dilakukan
penelusuran pelaksanaannya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang isi Rekam Medis
Telaah rekam medis, ada ketidalengkapan diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
(SOAP)
Ada SOP Kepala Puskesmas tentang Kerahasiaan Rekam
Medis
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Fisik
Puskesmas.
Ada Bukti pelaksanaan SOP Pemeliharaan dan

Pemantauan Instalasi Listrik, Air, Gas, dan ada bukti tindak
lanjutnya.
Tersedia sarana untuk mengatasi masalah Listrik/api

apabila terjadi kebakaran.
Ada SOP Pengelolaan kebakaran, ketersediaan APAR,
pelatihan APAR
Ada Catatan pelaksanaan pemantauan dan pemeliharaan

dan perbaikan alat.
Ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Panduan Pengelolaan, Penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya. Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP
Inventarisasi, Pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan
bahan berbahaya
Ada SK dan SOP Pengendalian limbah berbahaya.
Dilakukan observasi ditemukan adanya upaya

pelaksanaan kebijakan dan prosedure penanganan bahan
berbahaya dan tindak lanjutnya.
Dilakukan observasi ditemukan adanya upaya
pelaksanaan kebijakan dan prosedure penanganan bahan
berbahaya dan tindak lanjutnya.
FAKTA DAN ANALISIS

Belum Ada Rencana dan Program yang ingin menjamin
lingkungan fisik Puskesmas yang aman
Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pengelola
Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas mencakup : Perencanaan,

Pelaksanaan, Pemantauan dan Evaluasi
Belum lengkap bukti pelaksanaan program dan evaluasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP yang memisahkan alat yang bersih dan yang
kotor, SOP Alat Sterilisasi.
Ada SOP Sterilisasi dan Ada Penanggung jawab dan

pelaksana sterilisasi
Ada Bukti Petugas Pelaksana pada saat nelusuran dan

dokumen pemantauan berkala prosedure pemeliharaan
dan sterilisasi istrumen. Ada SK Kepala Puskesmas untuk
Petugas Pelaksana
Ada SOP Tentang penanganan bantuan peralatan
FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan inventarisasi peralatan di tingkat Puskesmas
Ada SK Penanggung jawab pengelolaan Peralatan dan

kalibrasi
Ada SOP Kontrol peralatan, testing dan perawatan secara

berkala peralatan klinis yang digunakan
Tidak lengkap bukti hasil pemantauan
Ada SK Kebijakan dan prosedur penggantian dan

perbaikan alat yang rusak
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti perhitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
Ada SOP Penilaian Kualifikasi Tenaga Klinis dan penetapan

kewenagannya.
SOP Kredential, Tim Kredential belum terbentuk.
Ada Rencana Peningkatan Kompetensi Petugas pemberi

Layanan Medis, Ada Bukti Sertifikat Kompetensi Pelatihan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Penilaian Kinerja Perugas Pemberi Layanan
Medis.
Ada Bukti analisis, namun tindak lanjut belum optimal

keterlibatan Petugas Layanan Klinis dalam Peningkatan
Mutu Klinis.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan, dari Dinas Kesehatan Kabupaten, Dinas
Kesehatan Provinsi , dan Institusi yang berkompeten.
Adanya Rekomendasi Kepala Puskesmas yang memberi
dukungan pendidikan dan pelatihan klinis.
Belum ada Evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan

pelatihan bagi petugas kesehatan.
Ada Dokumentasi Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada uraian tugas setiap petugas Kesehatan pemberi
layanan klinis dan kewenagan klinis.

pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan.
Belum dilakukan penilaian oleh Tim Kredential tentang

petugas yang diberi kewenangan khusus
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan

kewenagan terbatas belum dievaluasi dengan optimal.
is (MPLK).
REKOMENDASI
Perlu Dibuat Leaflet dan Brosur Pemeriksaan
Laboratorium yang mudah diakses pasien dan keluarga
dan pengunjung lainnya
0
Sesuaikan persyaratan petugas laboratorium sesuai
dengan kompetensi yang harus dimiliki.
5
Pemenuhan persyarat kompetensi petugs laboratorium
10
Petugas yang diberi tanggung jawab melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan perlu terlatih dan
tersertifikasi
REKOMENDASI
Prosedure dan langkah-langkah pemeriksaan

laboratorium perlu dilaksanakan dengan lengkap
Perlu tindak lanjut ketepatan waktu hasil pemeriksaan
dan diinformasikan kepada Pasien dan keluarga.
Buat daftar tugas pelayanan diluar jam kerja, siapa

penanggung jawab pelayanan.
Buatkan prosedure pemeriksaan laboratorium yang

beresiko tinggi.
APD yang tersedia belum lengkap sesuai standar yang
telah ditetapkan
Bukti monitoring penggunaan APD perlu dilaksanakan

secara reguler.
Penggunaan APD harus selalu disiapkan dan dilaksanakan

dengan baik.
Pengelolaan Reagen bahan berbahaya dan beracun harus

ditempatkan pada tempat yang khusus
Tidak ada IPAL, perlu dipersiapkan untuk penanganan
limbah yang efektif.
REKOMENDASI
Perlu dicantumkan/terdokumentasi dalam rekam medik

pasien.
Perlu dilakukan evaluasi waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan pertemuan kolaburatif dalam menyusun
hasil lab yang krisis dan interpretasi hasil pemeriksaan.
Penetapan nilai ambang tes harus memuat siapa yang

melaporkan dan kepada siapa laporan itu harus
disampaikan.
Perlu dilakukan analisa apakah ketepatan penyerahan
nilai ambang kritis pemeriksaan laboratorium sudah
dilakukan dengan baik, melakukan tidak lanjut yang
diperlukan.
REKOMENDASI
Reagentia yang berbahaya, mudah meledak, mudah

terbakar dan oksidatif harus ditempatkan dibawah /
tempat yang rendah dan sesuai petunjuk produsen
Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut perlu dibuat secara

terstruktur dan reguler
Pelabelan yang lengkap reagentia "O" - Oksidatif, "E"

Explosif, & "F" mudah terbakar.
REKOMENDASI
Bukti pertemuan penetapan rentang nilai hasil
pemeriksaan laboratorium, bahan referensinya,
pertemuan kolaburatifnya.
Perlu dilakukan SOP Evaluasi dan Revisi berkala Nilai

Rujukan sesuai dengan Peralatan yang baru.
REKOMENDASI
Prosedure PDCA Perlu dicantumkan
Jadwal kalibrasi perlu dilaksnakan berkala dan

terdokumentasi dengan baik.
Perlu di buat MOU untuk Rujukan Laboratorium dengan
mitra kerja
Lakukan Validasi dan uji fungsi peralatan yang belu

dilaksanakan kalibrasi.
REKOMENDASI
Bukti pelaksanaan program perlu dibuat dengan lengkap
dan berkala, tiap 3 bulan.
Perlu dilaporkan kegiatan keselamatan dan keamanan

pasien di Laboratorium.
Perlu disusun secara adekuat SOP Pelaporan
Keselamatan dan Pelaporan insiden serta dibuat bukti
pelaksanaannya secara reguler.
Bukti pelaksanaan SOP Program Keselamatan dan

pelaporan insiden perlu dibuat secara kontinu
Bukti pelaksanaan belum ada, perlu dokumentasi yang

baik kegiatan dengan menyusun Kerangka Acuan.
Bukti pelaksanaan Program perlu dibuat dengan lengkap
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk

prosedure yang baru perlu didokumentasikan dalam satu
bundel tertentu untku evaluasi dan tindak lanjutnya.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan monitoring dan evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium yang ada.
Perlu dilakukan monitoring dan evaluasi kesesuaian

peresepan dengan formularium yang ada.
REKOMENDASI
SK dilengkapi dengan STR dan SKP
Perlu disusun Rencana Pelatihan Petugas dalam

Manajemen Pengolahan obat. Perlu penambahan
petugas pengelola obat.
Perlu disusun mekanisme monitoring dalam mencegah

pemberian obat kadulawarsa.
Perlu dicatat masalah dan kendala dalam penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
Perlu dibuat catatan bukti pengawasan penulisan obat-

obatan tertentu (Psikotropika dan Narkotika)
REKOMENDASI
Ruangan penyimpanan obat yang agak sempit, cukup
panas jika ada perluasan mohon mendapat prioritas.
Penataan dan penempatan obat dilakukan dengan bak.
Perbaikan dalam prosedure penyimpanan obat
Pelabelan obat harus mencantumkan informasi yang

lengkap. Nama pasien, nama obat yang diberikan.
Informasi penggunaan obat harus disampaikan dengan

baik, nama obat, kemungkinan efek samping, cara
penggunaan dan untuk anak perlu hal-hal yang spesifik
disampaikan.
Perlu dijelaskan secara baik, karena pasien banyak
sehingga tidak semua pasien dapat dengan jelas
menyimak penjelasan petugas, perlu ditambah petugas
bagian penyerahan obat.
Perlu dibuatkan Leaflet dan bagan dinding cara

penyimpanan obat di rumah.
Bukti pengelolaan obat kadulawarsa, dibuat secara

reguler.
REKOMENDASI
Untuk setiap Pasien perlu dituliskan dalam rekam medik

apakah ada atau tidak riwayat efek samping obat.
Selain di dokumentasikan perlu dilakukan analisis

masalah dan upaya pencegahan terjadinya kemungkinan
terulang kembali.
REKOMENDASI
Bukti pelaksanaan dan identifikasi kesalahan pemberian
obat dan KNC perlu ditindaklanjuti dan dibuat laporan
lengkap.
REKOMENDASI
Analisis kelengkapan dan ketersediaan obat emergency
sesuai peruntukan tempat pelayanan, buat daftar
penggunaan dan pengadaan kembali.
Perlu disiapkan Emergency Kit dan evaluasi obat-obatan

emergency di Puskesmas. Bukti monitoring perlu
dilengkapi.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Kode Diagnostik belum dicantumkan dalam rekam medik,
sehingga perlu dituliskan dalam setiap rekam medik
REKOMENDASI
Harus diatur akses petugas terhadap rekam medis sesuai

dengan petugas yang tercantum dalam Uraian Tugas.
Akses terhadap rekam medis harus ditentukan dengan

baik.
REKOMENDASI
Metode identifikasi dengan minimal 2 cara yang relative
tidak berubah.
Penyimpanan rekam medik perlu ditata dengan baik,

siapkan lemari family folder dengan baik.
REKOMENDASI
Perlu memuat : Subjek, Objektif, Assesment dan Planning

yang terstruktur dan lengkap.
Pengelolaan rekam medik harus berupaya menjaga

kerahasiaan rekam medik.
REKOMENDASI
Perlu adanya catatan pelaksanaan pemantauan
lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan yang
berkala
APAR ada namun perlu penambahan ditempat yang

mudah terbakar, dan ruang perawatan.
Pelatihan penggunaan APAR perlu delakukan secara
reguler dengan melibatkan pasien/keluarga pasien. Buat
kerangka acuan, jadwal dan dokumentasi kegiatan.
Catatan pemeliharaan tidak lengkap, yang perlu
dilengkapi dengan catatan yang teratur sesuai dengan
SOP dan Aturan dari Institusi Pemadam Kebakaran.
Catatan pemeliharaan tidak lengkap, yang perlu
dilengkapi dengan catatan yang teratur sesuai dengan
SOP dan Aturan dari Institusi Pemadam Kebakaran.
REKOMENDASI
Sosialisasi panduan pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya perlu diatur lebih lanjut.
Peletakan bahan berbahaya perlu dikelola dengan baik,

memperhatikan tatalaksana dari Produsen dan Juklak
yang ada.
Pada saat observasi tidak ditemukan IPAL kurang, perlu
diusulkan untuk membangun IPAL
REKOMENDASI
Perlu disusun rencana dan Program dalam menjamin
lingkungan fisik Puskesmas agar aman dan terkendali.
Perlu didukung dengan Pendidikan dan Pelatihan Petugas

Puskesmas. Misalnya Manajemen Emergency,
Manajemen Ketika Terjadinya Gempa dan Kebakaran
yang luas.
Perlu dilakukan tindak lanjut terhdap hasil monitoring
dan evaluasi.
REKOMENDASI
Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan,
didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat
yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat. SOP memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan
alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
Pelaksanan sterilisasi perlu dipikirkan untuk dilakukan
perbaikan, sarana dan prasarana. Jangan meletakkan alat
yang telah disterikkan dalam stelisator. Tapi buat daftar
alat yang telah disterilkan yang dapat digunakan
Proses sterilisasi
maksimal sampaiperlu dilaksanakan
1 minggu lebih baik, sistem
ke depan.
yang baik, tatalaksana yang standar.
Harus ada catatan persyaratan fisik dan fungsi dari
bantuan peralatan yang diberikan kepada Puskesmas.
REKOMENDASI
Perlu dilengkapi bukti pelaksanaan kontrol peralatan,

testing dan perawatan yang berkala
Perlu ada dokumentasi pemantauan inventaris peralatan
yang ada di Puskesmas.
Perlu dibuat berita acara/dokumen prosedure
penggantian dan perbaikan peralatan yang rusak.
REKOMENDASI
Proses ini perlu diusulkan Kepala Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten untuk pemenuhanan tenaga, antara lain :
Penambahan Dokter Umum dan Perawat Gigi, laboran,
dll.
SOP perlu ditindaklanjuti dengan bukti pelaksanaan
Penilaian Kualifikasi Tenaga Medis, an penetapan
kewenangan klinis yang didelegasikan.
Perlu didukung dengan bukti pelaksanaan kredential,
hasil kredentian, rekomendasi yang dibuat dan tindak
lanjutnya.
Pendidikan dan Pelatihan harus disesuaikan dengan
kebutuhan organisasi Puskesmas dalam meningkatkan
mutu layanan klinis.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan analisis dan evaluasi, dan tindak lanjut
evaluasi.
Perlu tindak lanjut rencana peningkatan kompetensi

petugas klinis
Bukti peran aktif dan keterlibatan petugas dalam
peningkatan mutu klinis perlu dilaksanakan dan
didokumentasikan.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan monitoring dan analisa sejauh mana

Rekomendasi dari Kepala Puskesmas mempunyai
dampak dalam pelaksanaan pelatihan klinis.
Perlu dilakukan evaluasi apakah ada perubahan dan
perbaikan mutu layanan setlah mengikuti pendidikan dan
pelatihan klinis.
Perlu disusun dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan bagi petugas Puskesmas.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan evaluasi bagi petugas kesehatan yang
telah habis masa berlakunya STR dan Surat Izin Praktik
agar segera mengurus kelengkapan ini sesuai ketentuan
Undang-Undang Prraktik Pelayanan Klinis.
Surat Kewenangan untuk melakukan tindakan medis ini

perlu ada jangka waktu pelaksanaannya, dan perlu ada
evaluasi pelaksanaannya.
Perlu dilakuakan evaluasi oleh Tim Kredential dan

dilakukan bukti-bukti penilaian.
Perlu dibuat Tim yang harus melakukan evaluasi

terhadap Uraian Tugas dan Kewenangan Khusus yang
diberikan secara berkala, misalnya tiap tahun sekali.
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan P
Puskesmas NUHON (P7202031202)


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
Jumlah ditindaklanjuti
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Tim Peningkatan
Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien, Ada Pedoman
Keselamatan Pasien.
Ada Indikator Mutu Klinis di Puskesmas menurut kriteria

berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia
dan standar pencapaian
Ada bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis
Ada daftar identifikasi masalah potensial, FMEA,

Perhitungan RPM (Risk Priority Number)
Ada panduan keselamata pasien, Ada SK Tim Mutu dan

Keselamatan Pasien. Ada laporan insiden KTD, KTC, KPC,
dan KNC.
Ada kebijakan dan prosedure penanganan KTD, KTC,

KPC, KNC dan resiko dalam pelayanan klinis
Analisis telah dilakukan terhadap KTD, KTC dan KNC
Resiko-resiko yang mungkin terjadi belum diidentifikasi

dengan baik
Analisis resiko dan upaya untuk meminimalkan resiko

peayanan klinis, misalnya mengganti tempat tidur
dengan yang menggunakan pelindung.
Berdasarkan hasil nanalisis resiko kejadian KTD, KTC, KPC
dan KNC dan upaya peningkatan keselamata pasien
direncanakan dalam Kegiatan Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Belum nampak bukti evaluasi perbaikan perilaku klinis
yang mencerminkan budaya keselamatan dan perbaikan
berkelanjutan
Budaya Mutu dan keselamatan pasien belum diterapkan

secara optimal dalam pelayanan klinis
Belum optimal bukti peran aktif tenaga klinis dalam

peningkatan mutu.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Sumber Daya dalam Alokasi RKA Puskesmas untuk
kegiatan perbaikan Mutu Layanan Klinis dan Upaya
Keselamatan Pasien
Ada Program dan perencanaan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselatan pasien. Ada Perencanaan
dan ada kegiatan.
Program kegiatan ini telah dilaksanakan dan dievaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Kebijakan area prioritas dalam proses pelayanan
klinis untuk diperbaiki sesuai dengan kriteri yang ada
Ada Dokumentasi penggalangan komitmen mutu,

dokumentasi pelaksanaan sosialisasi mutu
Petugas kesehatan memahami pentingnya peningkatan

mutu
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan prioritas

yang akan diperbaiki
Ada rencana perbaikan mutu tenaga klinis dalam

menyusun rencana perbaikan mutu
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan klinis dengan PDCA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu ada,

namun belum dilakukan kontrol yang lebih baik.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Panduan klinis, Ada Pedoman Praktik Klinis, ada
UU Praktik Kedokteran
Ada SOP - SOP Pelayanan Klinis, ada referensi dalam

menyusus SOP Pelayanan Klinis
Ada SOP Layanan Klinis, sda SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan dokumen eksternal dalam
penyusunan Standar Pelayanan Klinis
Ada SOP Prosedure penyusunan layanan klinis
Penyusunan Prosedure Layanan Klinis dan Standar

Keselamatan Pasien sesuai dengan Standar
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Indikator Mutu Layanan Klinis
Ada Keputusan Kepala Puskesmas, tentang sasaran

keselamatan Pasien.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika dan pengendalian infeksi
nasokomial.
Belum Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tentang target
yang akan dicapai dati tiap indikator mutu klinis dan
keselamata pasien.
Ada bukti penyusunan indikator mutu klinis
Proses penetapan target juga melibatkan tenaga profesi
kesehatan, namun belum dilakukan secara adekuat.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pengumpulan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Ada dokumentasi Data Mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Belum ada bukti tindak lanjut rencana perbaikan mutu

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Peningkatan Mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien
Ada SK Pembentukan Tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien. Ada Uraian tugas dan
program kerja tim.
Petugas memahami uraian tugas dan tanggung jawab

masing-masing. Ada Program Simulasi : Simulasi cuci
tangan, pasien safety, penanganan pasien jatuh.
Ada Rencana dan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamata pasien. Ada bukti pelaksanaan dari
program kerja.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetpkan masalah mutu layanan klinis
Dilakukan analisa masalah dan penyebab.

Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamat pasien berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja.
Ada PMK 11 tentang Keselamatan Pasien, Ada Panduan
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Ada Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP), Patient Safety Incident Report.
Ada Dokumen yang menunjukkan kejelasan Penanggung
Jawab tiap kegiatan yang direncanakan dalam program
perbaikan mutu
Penerapan Manajemen Resiko dan keselamatan pasien.
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamata pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Belum lengkap Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
Ada dokumen bukti evaluasi penilaian indikator-
indikator mutu layanan klinis dan keselamata pasien
dengan menggunakan indikator mutu.
Bukti tindak lanjut dan bukti perubahan tidak lengkap
Ada pendokumentasian terhadap sebagaian upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamat pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Panduan berupa Pedoman Patient Safety, ada SOP
Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
Petugas kesehatan belum sepenuhnya memahami

kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Belum lengkap evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

dan komunikasi
Belum ada bukti tertulis pelaporan hasil perbaikan mutu
n Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lampirkan bukti pertemuan, SK Kepala Puskesmas perlu
dimplementasikan dengan pemahaman oleh seluruh Staf
Puskesmas tentan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien.
0
5
Perlu dilakukan pelaporan berkala indikator mutu layanan
10
Daftar pelaksanaan dan identifikasi perlu dibuat secara
berkesinambungan dan reguler. FMEA perlu disusun
Proses pelaksanaan di Puskesmas belum berjalan dengan

efektif, ada Rencana Kerja, namun rencana tindak lanjut
belum optimal
Bukti analisis perlu ditindaklanjuti dengan kerangka acuan,

jadwal, sumber pembiayaan, dll.
Perlu ditindaklanjuti dengan dianalisis dan dicari solusi
penatalaksanaannya
Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut harus

disusun berkala dan berkesinambungan.
Perlu dilakukan upaya peningkatan mutu keselamatan

pasien
REKOMENDASI
Perlu dilakukan dan dibuat Bukti evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis.
Pelaksanaan dan Pencatatan/dokumentasi pelayanan

budaya mutu dan keselamatan pasien
Belum lengkap ada bukti pertemuan dalam melakukan

analisis peningkatan mutu layanan klinis dengan indikator
yang tersedia dan dirangkum ide-ide perbaikan
REKOMENDASI
Perlu disusun kerangka Acuan Perencanaan Program

Perbaikan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
Namun belum ditindak lanjuti, sehingga tata nilai mutu yang

didapatkan dalam pelatihan itu perlu ditindaklanjuti dengan
kegiatan yang riil secara bertahap.
REKOMENDASI
Perlu disertai bukti proses penetapan area prioritas dengan
3H+1P
Perlu dibuat laporan dan dokumentasi penggalangan

komitmen mutu dan pelaksanaan sosialisasi peningkatan
mutu layanan dan keselamatan pasien.
Perlu ada Bukti Sosialisasi dan pelatihan pemahaman

peningkatan mutu klinis bagi seluruh petugas puskesmas.
Perlu disusun bukti keterlibatan kepala Puskesmas dalam

menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
Perlu disusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang

disesuaikan dengan sarana yang jelas.
Perlu disusun rencana perbaikan pelayanan klinis
Implementasi PDCA perlu lebih dioptimalkan
REKOMENDASI
Perlu dilengkapi pertemuan-pertemuan penyusunan SOP
Klinis, resume dan tindak lanjut penyusunan SOP Panduan
Klinis dan Pedoman Praktik Klinis an Keperawatan di
Puskesmas
Susun dengan baik referensi yang digunakan dalam
penyusunan SOP Pelayanan Klinis
Dilakukan penelusuran Dokumen Eksternal yang baru
tentang penetapan layanan klinis
Perbaikan prosedure penyusunan layanan klinis
Waktu penyusunan telah lama tahun 2015, perlu

penyempurnaan dan pembaharuan.
REKOMENDASI
Belum terlihat proses penyusunan Indikator Mutu layanan
klinis, sehingga perlu tercantum dalam dokumen bukti.
Pengukuran ini perlu dilakukan secara reguler tiap tahun,

tahun 2018 belum ada sehinnga perlu disusun kembali.
Pengukuran ini perlu dilakukan secara reguler.
REKOMENDASI
Perlu dicantumkan bukti pertemuan penyusunan indikator

dan pertimbagan yang menjadi tolok ukur penetapan
Indikator mutu klinis
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, lakukan analisis untuk menyusun
langkah-langkah perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
REKOMENDASI
Dokumentasi pengumpulan data klinis dan keselamatan

pasien.
Perlu disusun langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis

dan keselatan pasien berdasarkan analisis dari data yang ada
secara periodik per triwulan.
REKOMENDASI
Perlu mencantumkan bukti kegiatan
Perlu adabukti pelaksanaan kegiatan tim mutu dan tindak

lanjutnya yang diusulkan kepala Tim PPI
Monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut perlu disusun

dalam bentuk Kerangka Acuan Kegiatan
REKOMENDASI
Perlu dilengkapi dengan uraian tugas yang terinci dan jelas
disertai bukti pelaksanaan kegiatan.
Perlu dilakukan pertemuan untuk mencari analisa masalah

dan penyebab.
Perlu disusun Rencana Program Perbaikan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien.
Belum dilakukan analisis peluang keberhasilan dengan

ketersediaan sumber daya yang tersedia.
Perlu ditindaklanjuti denganKerangka Acuan Program Kerja

Penerapan Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien.
Kebiasaan dalam perbaikan mutu dan keselatan pasien perlu
dibudayakan. Misalnya Simulasi Cuci Tangan harua secara
reguler dilaksanakan.
REKOMENDASI
Perlu disusun bukti kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
Perlu dilakukan bukti evaluasi dalam penilaian indikator

layanan klinis
Perlu adanya tindak lanjut terhadap upaya perbaikan

prosedur layanan klinis dan keselamatan pasien yang telah
dianisis, dibuatkan Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumentasi seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien dibuat dalam janka waktu pertahun
untuk mengetahui dan menilai problem layanan klinis dan
keselatam pasien yang dapat ditangani dan dilakukan
perbaikan.
REKOMENDASI
Perlu dilakukan Sosialisasi pada saat Lokakarya Mini

Puskesmas tentang kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan melakukan komunikasi tentang
hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Setiap kegiatan perbaikan mtu layanan klinis dan

keselamatan pasien perlu disosialisasikan dan
dikomunikasikan dengan seluruh staf layanan klinis
Setiap kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien perlu dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten.
BAB.IV. Program Pusk
Puskesmas : NUHON
Kab./Kota : KEC.NUHON-KAB.BANGGAI-SULTENG
Tanggal : 16-20 DES 2018
Surveior : SULSUM WAHYUDI, SKM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program
tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan
dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas
program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan
dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
melaksanakan tindak lanjut.
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP: identifikasi kebutuhan dan harapan masy th 2018, Bukti
pelaksanaan;pelaksanakan.-->SMD jan 0leh kader+ptgs Desa,sampling
396 KK di 11 Desa, MMD maret"18, di 11 Desa Oleh Pusk+ kantor Kec
Ada : KA Identifikasi kebutuhan masy; instrumen (SMD; survei,pendataan

keluarga); oleh ptgs & libatkan masy--> ada Instrumen,
Ada : Bukti Catatan Hasil Identifikasi; Analisis dan Rencana kegiatan

UKM.
Ada : KA.Prog UKM; KA.Kegiatan Tahun berjalan yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.--> ada hsl analisis untuk susun rencana
Ada : Bukti dikomunikasikan(Notulen ) ke masy, kelp, indv, yang menjadi

sasaran.; ceck wawancara dg Toma.
Ada: SOP Komunikasi dan Koordinasi; Bukti (Notulen) dikomunikasi dan

di koordinasikan kegiatan kepada LP, LS, terkait sesuai dengan
pedoman pelaksanaan UKM; Ceck wawancara LS.
Ada : Rencana Kegiatan untuk tiap Program UKM (diusulkan berdasar
analisis kebutuhan Masy); ada Bukti pelaks. analisis Kebut. Masy. sbg
dasar usulan kegiatan tiap program UKM.
ADA : Kerangka Acuan (KA) utk memperoleh umpan balik dari masy dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Ada : Catatan Hsl Identifikasi umpan balik dan Analisis dan Tindaklanjut.--
> tetapi sumber umpan balik kurang jelas bukti pendukung,
Ada: Bukti/ Notulen pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.--> ada Notulen khusus untuk bahas umpan balik.
Tidak Ada : Bukti perbaikan rencana (karena tdk ada perubahan

rencana).
Tidak Ada : Bukti Tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana
maupun pelaksanaan kegiatan, karena tidak ada perubahan.
Ada: Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, perubahan teknologi,

perubahan pedoman.
Ada: Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk

mengatasi masalah; Proses Identifikasi peluang inovasi dan tindaklanjut.
Ada: Bukti Notulen pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan

masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.
Ada: Bukti pelaksanaan, tetapi belum ada : KAK inivasi, monitoring dan
Evaluasi Inovasi.--> ada Bukti pelaksanaan Foto jemput bumil,
Tdk Ada: Bukti pelaksanaan evaluasi dan bukti komunikasi Hasil Inovasi.
Ada: Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Ada : Jadwal pelaksana UKM dan kejelasan petugas (sesuai syarat

kompetennya).
Ada : Bukti penyampaian informasikan jadwal kegiatan. ;
penyampaiannya--> mell surat ada tanda terima.
Ada : Data kesesuaian waktu pelaksanaan dengan rencana.--> tetapi
bukti pendukungnya tidak memadai.
Tidak Ada dilakukan : Evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan.--> tdk nyambung.
Ada : Bukti penyampaian Informasi tentang kegiatan kepada masyarakat,

kelompok masyarakat, Individu yang menjadi sasaran.
Ada : Bukti penyampaian Informasi tentang kegiatan kepada lintas

program terkait. -->tetapi notulen kurang bunyi
Ada : bukti penyampaian Informasi tentang kegiatan disampaiakan
kepada lintas sektor terkait.
Ada : Bukti Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
disampaiakan , dan hasil evaluasi (Kpd Sasaran,LP,LS)--> tetapi melebar
Tidak Ada : Bukti dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi (Buku kegiatan/ laporan hasil kegiatan).
Ada: Jadwal Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, akan tetapi tidak
ada evaluasi kemudahan diakses oleh masyarakat.
Ada : jadwal kegiatan, tetapi tidak ada evaluasi metode dan teknologi
dlm Pelaks.Prog.dan Tindak Lanjut.
Ada : Notulen penyampaian info ttg Alur atau tahapan kegiatan; -->
notulen per Desa
Ada : Hasil evaluasi terhadap akses masy dan atau sasaran terhadap
kegiatan, tetapi kurang nyambung/ krg benang merahnya.
Ada : Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses masyarakat atau
sasaran.--> benang merah kurang
Ada : Bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM; termasuk jika terjadi perubahan.
Ada : SOP cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan dengan masy dan / atau sasaran; yg mencerminkan
kesepakatan.
Ada : SOP cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan dengan LP dan LS.
Ada : hasil monitoring kesesuaian tetapi untuk semua kegiatan di

monitor ,serta tidak ada instrumen monitoring yg sdh terlaksana.
Tidak Ada : Hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran

dan tempat pelaksanaan.
Tidak Ada : Bukti tindak lanjuti hasil evaluasi.
Ada: Bukti hasil Identifikasi msl dan hambatan dalam pelaksanaan

kegiatan.(Sumber : msl kurang jelas; dan tdk ada hsl survei KHS ))
Ada : Bukti analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam

pelaksanaan.--> ttp tdk jelas dari sumber evaluasi yg mana.
Ada : Dokumen rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, tetapi sangat dangkal an
kualitatif
Bukti pelaksanaan tindak Lanjut, sangat naratif dan tidak jelas.
Hasil evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan, tidak jelas.

Ada : SK Media komunikasi utk menangkap keluhan masyarakat/
sasaran.
Ada : Ketetapan/ SK media komunikasi untuk memberikan umpan balik,
terhadap keluhan yang disampaiakan.
Ada : Dokumen analisis thd keluahn.(Sumber LHK)
Ada : Bukti (buku harian/ Laporan hasil kegiatan) tindak lanjut terhadap
keluhan.
Tidak Ada : Bukti pemberian informasi umpan balik kepada masyarakat

atau sasaran tentang tindak lanjut.
Ada : SK indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/ acuan.
Ada : Dokumen hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang

ditetapkan.
Ada : Hasil analisis terhadap capaian indikator2 yang telah ditetapkan.
Ada : Bukti tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk upaya2 perbaikan,
tetapi kurang jelas.
Ada : Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut, thd capaian, tetapi
kurang jelas.
PBS)
REKOMENDASI
Kedepan cukupi bukti pendukung yg lebih baik.
Kurang sinkrun krn 1.msl msh ada persalinan oleh nakes tdk di faskes dan
2.msh ada persalinan di dukun--> solusi inovasi--> antar jemput--> ini krg
pas--> kedepan diperbaiki.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan harusnya
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kedepan gunakan LHK (Laporan Hasil Kegiatan) yang bisa merekan

kesesuaian pelaksanaan dengan rencana--> seperti contoh.
Kedepan lakukan evaluasi berdasarkan data dari EP 4 diatas.
Kedepan Perbaiki tata penulisan Notulen sehingga jelas : Pokok bahasan-

Uraian singkat pembahasan dan Rekomendasi/ Kesimpulan.
Kedepan Perbaiki tata penulisan Notulen sehingga jelas : Pokok bahasan-
Uraian singkat pembahasan dan Rekomendasi/ Kesimpulan.
Kedepan susun yang fokus saja terkait materi yg disampaiakan.
Kedepan susun yang fokus saja terkait materi yg disampaiakan.
Berikan justifikasi/ evaluasi terhadap kemudahan akses.
Kedepan berikan evaluasi terhadap penggunaan metode dan teknologi yang

digunakan.
Buat yg lebih praktis dan rasional.

Ke depan rekap dari LHK yang ada informasi tentang akses pelayanannya
( seperti contoh )
Ke depan rekap dari LHK yang ada informasi tentang akses pelayanannya
( seperti contoh )
Perubahan jadwal sdh diberi tahu ttp yg di dokumen bukan yg itu, kedepan
perbaiki.
Kedepan jangan semua di monitor; lakukan secara sampling saja, buat yang
rasional
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi terhadap

ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan, berdasarkan
hasil monitoring EP 3 yg benar.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus menindaklanjuti

hasil evaluasi.
Konteks: Hsl Evaluasi Tribulan: tunjukkan kesenjangan (besar masalah) dan

analisis penyebab masalah, serta hasil survei KHS di kegiatan tri bulan yang
bersangkutan.
Isi di kolom analisis: ttg faktor2 penyebab yg terkait tdk tercapainya target
Susun RTL yang jelas dengan rencana rinci yg 5 w 1 h
Cukupi bukti yang memadai dan sebaiknya berupa Laporan Hasil Kegiatan
( LHK ).
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana hasrus mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan, dan cukupi bukti yang jelas..
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana
hendaknya memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana

harus menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
Dokumentasukan Hasil analisis dan tindak lanjut, yang dikemas baik/ jelas.
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen
Puskesmas : NUHON
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
EP 2 Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab
UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor

terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan analisis risiko.
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas

hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur

yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban

tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program
terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-
masing lintas program terkait.
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait.
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi
kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan

evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
memahami aturan tersebut.

melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut.
KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada: SK persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Ada: SK penetapan Penanggung jawab UKM.
Ada: Hasil analisis kompetensi.
Ada: Rencana peningkatan kompetensi.
Ada: SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi.
Ada: Kerangka acuan program orientasi yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada: SOP dan bukti pelaksanaan orientasi
(laporan pelaksanaan orientasi).
Tdk Ada: Hasil evaluasi dan TL terhadap
pelaksanaan orientasi.
Ada: Tujuan, sasaran, tata nilai UKM

Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran
dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor, kurang memadai.
Tidak Ada: Hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai.
Ada: Bukti Notulen pelaksanaan pembinaan

dan daftar kehadiran pelaksana oleh
penanggung jawab kepada pelaksana
Ada: Notulen pembinaan yang antara lain
berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan, dan
tehnis pelaksanaan kegiatan
Ada: Jadwal pembinaan pada Mini lokakarya
bulanan tetapi Notulen pembinaan, kurang
memadai.
Bukti Notulen kurang jelas berisi : Tujuan;
Tahapan pelaksanaan Jadwal dan daftar
kehadiran LP dan LS.
Ada: daftar kehadiran LP-LS dalam
pelaksanaan koordinasi, tetapi notulen jelas
kurang berbunyi tentang materi yang
dikoordinasikan.
Ada: Bukti kesepakatan peran masing-masing
yang diidentifikasi dan disepakati melalui
lokakarya mini--> tetapi krg operasional
Tidak Ada: Bukti hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.
Ada : Hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada: Hasil analisis risiko.(dituangkan dlm
regester resiko)
Ada: Rencana pencegahan dan minimalisasi
risiko.
Ada: Bukti pelaksanaan pencegahan dan
minimalisasis risiko.
Ada: Hasil evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
Belum pernah terjadi KTD
Ada: SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Ada: Rencana, kerangka acuan, SOP

pemberdayaan masyarakat.
Ada: SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi
pelaksanaandan hasil SMD, dan dokumentasi
pelaksanaan & hasil MMD; Dok.Pelaks,
Monitoring, Evaluasi, tetapi belum libatkan
masyarakat dalam Monitoring dan evaluasi.
Ada: SK komunikasi dengan masyarakat yg
memuat Media komunikasi yg digunakan dan
bukti pelaksanaan Komunikasi dg masy dan
sasaran.
Ada: Bukti adanya pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.-->ADD: untuk PMT
penyuluhan, stimulan untuk jamban, Honor
kader, alat dan obat di Posyandu ,
Ada: RUK Puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap UKM.
Ada: RPK Puskesmas, dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
Ada: RUK dan RPK dg kejelasan sumber dana
Ada: Kerangka acuan Program, tetapi belum

ada Kerangka Acuan Kegiatan tiap UKM
Puskesmas(KAK)-->masih rancu antarP dan
KAK.
Ada: Jadwal kegiatan tiap UKM.
Ada: Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
Ada: Hasil kajian kebutuhan dan harapan

sasaran.
Ada: Notulen pembahasan ,,dalam

penyusunan RUK, tetapi kurang ada
keterkaitan dengan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran.
Ada: Notulen Pembahasan dalam penyusunan
RPK, tetapi kurang jelas keterkaitannya
dengan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran.
Ada: Jadwal pelaksanaan kegiatan ada
kesesuaian dengan usulan masyarakat/sasaran.
Ada: Bukti pelaksanaan dan instrumen

monitoring yg sdh diisi (rekam kegiatan)
Ada: SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring (Instrumen monitoring yg sudah
diisi)
Tidak Ada: SOP pembahasan hasil monitoring,
bukti Notulen pembahasan, dan rekomendasi
hasil pembahasan.
Tidak Ada: Hasil penyesuaian rencana dan

rencana sebelum penyesuaian.
Tidak Ada: SOP perubahan rencana kegiatan.

Hanya Ada: Dokumentasi hasil monitoring
(Rekap dalam matrik), dan tidak ada dokumen
proses.
Tidak ada: Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan (Notulen dan perubahan rencana)
Ada: Dokumen uraian Jabatan Penanggung
jawab.
Ada: Dokumen uraian jabatan pelaksana.
Ada: Isi dokumen meliputi: Uraian tugas--
Tanggung jawab--Wewenang.
Ada: Dokumen uraian tugas, Tanggung jawab
dan wewenang yg meliputi Tugas pokok dan
tugas integrasi.
Ada: pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
(Notulen), tetapi terhadap uraian tugas yang
lama/ sebelum direvisi.
Tidak Ada: Bukti pendistribusian uraian tugas
(Tanda Terima).
Tidak Ada: Bukti pelaksanaan sosialisasi
urairan tugas pada lintas program (Notulen +
daftar hadir)
Tidak ada: bukti pelaksanaan monitoring dan

hasil monitoring uraian tugas kepada
PJ.UKM.
Tidak Ada: pelaksanaan monitoring dan Hasil
monitoring uraian tugas oleh PJ.UKM kepada
pelaksana Program.
Tidak Ada: Bukti tindak lanjut.
Tidak Ada: Bukti tindak lanjut.
Ada: SK kajian ulang terhadap uraian tugas.

Tidak Ada: Bukti pelaksanaan kajian ulang
dan Hasil tinjauan ulang uraian tugas, ada baru
blankonya saja, tidak ada isi kajiannya.
Tidak Ada: Uraian tugas yang direvisi.
Tidak ada: kajian dan tidak ada ketetapan hasil

revisi uraian tugas.
Ada: Hasil identifikasi pihak terkait dan peran

masing-masing.
Ada: Uraian peran lintas program untuk tiap

program Puskesmas.
Ada: Uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas.
Ada: sebagian beberapa Kerangka acuan
memuat peran lintas program dan lintas sektor,
sebagian besar tidak.
Ada: Bukti/Notulen pertemuan lintas program
dan lintas sektor.
Ada: SK dan SOP tentang kebijakan dan

mekanisme komunikasi dan koordinasi
program.
Ada: Bukti Notulen pelaksanaan komunikasi
lintas program dan lintas sektor.
Ada: Bukti pelaksanaan koordinasi (notulen,
buku kegiatan )
Tidak Ada: Hasil evaluasi, terhadap

pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
Ada: SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,

kebijakan, dan prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM.
Ada: Panduan Pengendalian dokumen
Kebijakan dan SOP.
Ada: SOP Pengendalian dokumen eksternal
dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal.--> SOP tdk tepat/ masih menyusun
dokumen--> jadi tdk paham
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian
arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, tidak jelas, tidak paham dan tidak
tertib.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan
Ada: SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
Tidak Ada: pelaksanaan dan Hasil monitoring.

Tidak Ada: Hasil evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur monitoring.
Ada: SK evaluasi kinerja UKM.
Ada: SOP evaluasi kinerja.

Ada: Penanggung jawab UKM Puskesmas
kurang memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
Tidak Ada: pelaksanaan dan hasil evaluasi
kinerja, karena kebijakan evaluasi yang dibuat
sebelumnya bahwa evaluasi dilakukan satu
tahun sekali.
Tidak Ada: Hasil evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
Ada: SOP monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan UKM. Tetapi
dokumen hasilnya terhadap masalah yg beda.
Rencana tindak lanjut untuk perbaikan dan
bukti hasil monitoring, tidak jelas/ bukti
kurang memadai.
Tidak ada Dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut.
Bukti Notulen pelaksanaan pengarahan kepada

pelaksana, kurang memadai.
Ada Bukti pelaksanaan kajian (monitoring &
evaluasi kinerjatiap prog.UKM, tetapi bukti
tercecer dan sulit mencari.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut, kurang

memadai..
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut, masih kacau /tercecer
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja, kurang memadai.
Ada: Hasil penilaian kinerja dengan dokumen

yang tidak tertib dan tidak jelas : Laporan
kinerja, lokmin ev.Kinerja semester, Tinjauan
manajemen , Lokmin Evaluasi.
Notulen pertemuan penilaian kinerja tidak
jelas dan kebijakan evaluasi kinerja hanya satu
kali setahun.
Tidak ada Bukti tindak lanjut, Bukti Dokumen
laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (
Tidak tahu/ blm ada ).
Ada: SK hak dan kewajiban sasaran.
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran,

tidak memadai.
Ada: SK aturan, tata nilai, budaya dalam
Ada: Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana kurang memahami aturan
tersebut.
Ada : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut,
tetapi kurang intensif/ sekedarnya.
Ada: Bukti tindak lanjut, tetapi kurang
intensif.
s (KMPP).
REKOMENDASI
Kepala Puskesmas harus melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Komunikasikan Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas
sektor terkait, serta cukupi bukti notulen yang
memadai.
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
Lakukan Pembinaan secara periodik sesuai dengan

jadwal yang disepakati sebaiknya pada Pra-mini
lokakarya bulanan dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait, dengan kejelas
materi yang dikoordinasikan..
Tetapkan kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan harus yang
operasional serta sesuai pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Gagal paham---> harusnya: mengevaluasi apk yg

disepakati bln kemarin sdh dilaksanakan apa belum.
Ke depan libatkan masyarakat dalam monitoring dan
evaluasi.
Tingkatkan Advokasi , agar semua Desa bisa
mengalokasikan ADD/ Dana Desa untuk kesehatan
warganya dalam jumlah yang lebih baik, dan galang
juga sumberdaya dari masyarakat dan swasta.
Ke depan harus menyusun Kerangka Acuan Kegiatan

( KAK ) untuk setiap UKM dan di dahului dengan
mengusun Kerangka Acuan Program ( KAP ) dulu.
Kedepan lakukan kajian kebutuhan dan harapan

sasaran yang lebih mengungkap kebutuhan dan
sasaran yang lebih baik.
Kepala Puskesmas, dan Penanggung jawab UKM ,

hendaknya membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
Puskesmas hendaknya membahas hasil kajian
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.
Lakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh

Puskesmas dan Pelaksana, serta cukupi bukti
pendukungnya/ Notulen.
Lakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
Lakukan pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan berdasarkan prosedur yang jelas.
Dokumentasikan Keseluruhan proses dan hasil
monitoring.
Dokumentasikan Keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana kegiatan.
Kedepan sosialisasikan lagi Uraian tugas yang sudah
direvisi kepada pengemban tugas.
Distribusikan dokumen uraian tugas kepada

pengemban tugas.
Sosialisasikan uraian tugas kepada lintas program
terkait.
Kepala Puskesmas harus melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam
Kepala Puskesmas harus melakukan tindak lanjut ,Jika
terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

tindak lanjut, Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana Program
UKM.
Laksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana.
Lakukan revisi terhadap uraian tugas ,Jika berdasarkan
hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas.
Jika ada Perubahan uraian tugas, harus ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil
kajian.
Dokumentasikan Peran lintas program dan lintas

sektor dalam kerangka acuan yang disusun.
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Revisi SOP dan tingkatkan pemahaman pengendalian

okumen external.
Buat SOP dan laksanakan pengendalian, dengan

tertib.

memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring harus dievaluasi
setiap tahun.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harusnya

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik,
sekurang2 nya 2 kali setahun, sehingga ada
kesempatan untuk perbaikan.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut harusnya dievaluasi setiap tahun.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas harus melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring hendaknya ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan, dan cukupi bukti yang memadai.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan harus
didokumentasikan.

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan, dan cukupi bukti notulen yang
memadai.
Lakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian
kinerja (dalam bentuk monitoring/ evaluasi per tri
bulan), dengan hasil yang disusun rapi sesuai
indikator penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana harus melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja, dan cukupi bukti
pendukungnya..
Hasil kajian dan tindak lanjut hendaknya
didokumentasikan yang rapi dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
Lakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas, dan
cukupi bukti yg memadai..
Revisi Kebijakan evaluasi kinerja menjadi minimal 2

kali setahun ( jangan Kebijakan kinerja hanya sati kali
setahun).
Revisi kebijakan penilaian kinerja menjadi minimal 2

kali setahun ( jangan satu kali setahun ). Dan lakukan
pertemuan penilaian kinerja sesuai kebijakan serta
cukupi bukti notulen yang memadai.
Lakukan penilaian kinerja dan tindaklanjuti,
didokumentasikan, laporkan dilaporkan.
Komunikasikan Hak dan kewajiban sasaran ; kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
ke depan uraikan lebih rinci aturan ttg tata nilai yang
bisa mendorong budaya produktif ( sesuai saran ).
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

harus memahami aturan tersebut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

harus melaksanakan aturan tersebut, dengan lebih
intensif.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan
tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
BAB. VI. Sasara
Puskesmas : NUHON
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program,
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja
dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-
masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
EP 2 kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
evaluasi kegiatan kaji banding.
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
kaji banding.
Jumlah
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada : Bukti Notulen pertemuan; Bukti Pernyataan
Tertulis; Bukti keterlibatan Peningkatan Mutu dan
Kinerja.
Ada : SK Ka Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
Ada : SK Kepala Puskesmas tentang Tata Nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Ada : Tes/ simulasi PJ dan PL kurang memahami upaya

perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Ada : Rencana program mutu dan kinerja UKM --> tetapi

UKM belum membuat rencana perbaikan yg 5 W 1 H.
Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil2 kegiatan

inovasi program kegiatan UKM , masih minim.
Bukti Notulen pembahasan kinerja dan upaya perbaikan,

kurang memadai.
Ada SK Indikator kinerja UKM tetapi Kebijakan evaluasi
kinerja, Panduan ev.Kinerja, SOP ev.Kinerja, masih perlu
revisi karena kebijakan penilaian kinerja hanya sekali
setahun dan Bukti pelaksanaan kinerja, juga kurang.
Ada: Bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja
secara berkesinambungan (PDCA), tetapi tidak memadai,
termasuk yang inovasi (dokumennya tdk memadai)
Tidak Ada: Bukti Rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring, dan bukti pelaksanaan PDCA, yang ada
hanya kebijakan perbaikan kinerja..
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja (PDCA), oleh

masing-2 program UKM tidak jelas/ kurang jelas.
Tidak Ada: Notulen pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja termasuk daftar kehadiran lintas program dan
lintas terkait.
Tidak Ada: Bukti saran inovatif dari lintas program dan
lintas sektor (Notulen dg kejelasan saran/lainnya).
Tidak Ada: Notulen keterlibatan LP-LS terkait dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Ada: Bukti keterlibatan LP-LS dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja, berupa jemput-antar ibu melahirkan,
tetapi kegiatan ini kurang menyentuh akar masalah yang
sebenarnya.
Tidak Ada: Bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh

masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan Bukti
masukan.
Tidak Ada: Bukti Notulen pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan.
Tidak Ada: Bukti Notulen keterlibatan dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM.
Ada: Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja, berupa Jemput-antar bumil; tetapi kurang
menyentuh masalah yang sesungguhnya.
Ada: SK Kepala Puskesmas dan SOP pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja.
Tidak Ada: Bukti Dokumentasi kegiatan perbaikan
kinerja PDCA (5 UKM Essensial), yang ada hanya satu
UKM essensial dalam Kegiatan Inovasi.
Ada: Bukti Notulen sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
(Dokumen Ep2) ke lintas program dan lintas sektor.
Ada: KAK/ Rencana kaji banding pelaksanaan UKM

Puskesmas.--> tetapi dlm rangka Akreditasi
Ada: Instrumen kaji banding.--> ada tetapi untuk semua
indikator
Ada: Surat tugas dari Ka Puskesmas dan Laporan/ hasil

pelaksanaan kaji banding.-->Ke Pusk.Kampung
Baru(Luwuk), Agustus, 16 Orang, ada surat
Tidak Ada: Analisis peluang dan Rencana perbaikan
berdasar hasil kaji banding; yang ada terkait Dokumen
akreditasi.
Tidak Ada: Bukti Catatan / Laporan pelaksanaan
perbaikan.( LHK pasca kaji banding).
Tidak Ada: Bukti Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Tidak Ada: Bukti Hasil evaluasi perbaikan kinerja
sesudah kegiatan kaji banding.
REKOMENDASI
Harap semangat komitmen peningkatan kinerja bisa dibangkitkan

lagi/ jangan hanya sekali.
Ada jetar bulin ( jemput antar ibu bersalin)--> ttp ini kurang
sesuai dengan analisa penyebab masalah.
Kedepan Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana

dalam melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan, hendaknya dengan Notulen yang
memadai.
Revisi kebijakan evaluasi kinerja sehingga minimal evaluasi
dilakukan 2 kali setahun dan SOP juga direvisi, serta buat laporan
hasil evaluasi kinerja minimal 2 kali setahun.
Laksanakan perbaikan kinerja dan cukupi bukti implementasi

untuk masing-2 kegiatan perbaikan kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

harus menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja, dalam bentuk rencana yang
sebaiknya 5W 1 H ( jelas kegiatannya apa, tujuannya apa, kapan
dimana, siapa pelaksana dan bagaimana teknis pelaksanaannya).
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana
harus melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, dan
dengan bukti pendukung yang tersusun jelas.
Libatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja.
Libatkan Lintas program dan lintas sektor terkait untuk

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
Libatkan Lintas program dan lintas sektor terkait untuk berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Lakukan revisi rencana inovasi sehingga intervensinya menyentuh
akar masalah yang sebenanya (jangan pertolongan persalinan
oleh dukun tinggi lalu intervensinya jemput-antar Ibu
hamil/melahirkan)
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
Libatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
Revisi rencana Inovasi sehingga intervensi perbaikan kinerjanya

sesuai dengan akar masalah yang sesungguhnya.
Hanya satu inovasi; jetar(jemput-antar bulin--ttp RTL nya krg

sesuai dengan akar penyebab masalah.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM

Puskesmas harus menyusun rencana kaji banding, dalam rangka
perbaikan kinerja..
Susun Instrumen kaji banding sesuai dengan indikator kinerja
yang bermasalah dan yang akan dilakukan perbaikan,
berdasarkan peluang yang ada.
Lakukan analisis peluang untuk melakukan perbaikan kinerja

berdasarkan hasil kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

harus melakukan perbaikan kinerja, paska kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi
kegiatan kaji banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas Nuhon (P37202031202),
Kab./Kota Banggai
Tanggal 16-20 Desember 2018
Surveior Drg.HM .Taufiq AK M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan prioritas
EP 1.
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan.
EP 2
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
masyarakat.
EP 3
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.
EP 4
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
EP 5
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan
tugas pokok Puskesmas
Ep 6
Kriteria 1.1.2.
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk

memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 1.
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat
tentang mutu pelayanan
EP 2
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
EP 3
Kriteria 1.1.3.
1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan

upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
EP 1
2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
EP 2
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
EP 3
Kriteria 1.1.4.
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masyarakat.
EP 1
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 2
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas
program dan lintas sektoral.
EP 3
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas.
EP 4
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
EP 5
Kriteria 1.1.5.
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 1
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 2
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 3
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
EP 4
Kriteria 1.2.1
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 1
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
EP 2
Kriteria 1.2.2.
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 1
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
EP 2
1.2.3.
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

pelayanan
EP 1
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan
EP 2
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
EP 3
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat.
EP 4
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 5
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Ep 6
Kriteria 1.2.4.
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Puskesmas.
EP 1
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
EP 2
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
rencana yang disusun
EP 3
Kriteria 1.2.5.
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 1
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan.
EP 2
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 3
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
EP 4
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
EP 5
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak terkait.
EP 6
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
EP 7
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
EP 8
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 9
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan. (Catatan: EP ini sebetulnya
menanyakan tentang barrier-barier yang sudah disediakan
untuk mencegah terjadinya kesalahan  lihat swiss
cheese diagram)
EP 10
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas
EP 11
Kriteria 1.2.6.
1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 1
2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 2
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan
dan umpan balik.
EP 3
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan
balik.
EP 4
Kriteria 1.3.1.
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang

dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 1
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
EP 2
3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian
kinerja
EP 3
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 4
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 5
Kriteria 1.3.2.
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 1
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 2
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 3
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
EP 4
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5
FAKTA/ANALISIS
Ditetapkan SK Ka Puskesmas N0 440/279/SK/A.1/UPTD-Kes-NHN/2018 ttg jenis pelayanan yang disediakan. RUK

yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan jenis-jenis
pelayanan dengan jenis pelayanan (UKM; esensial 6 /6 , UKM pengembangan 7 / 7 , UKP 8 , Ada Bukti
dokumen Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh
tim perencanaan untuk membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan prioritas
dan menyusun rencana (RUK/Renstra), RUK yang disusun Belum sepenuhnya sebagai dasar mengakomodasi
21 jenis pelayanan yg ditetapkan dengan rencana lima tahunan ( renstra / Rencana Strategi Bisnis ) terutama
pelayanan UKP, Perencanaan belum sepenuhnya diselaraskan dengan PP 2 th 2018 dan pmk 43 th 2016 tentang
Standart pelayanan Minimal , Belum ada regulasi penetapan SK Jenis pelayanan wajib dan Pengembangan dari
Dinas Kesehatan kab /Kota,
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan UKM dan UKP sesuai kebutuhan pelayanan dalam bentuk.Brosur,
Hasil Observasi ada jadwal pelayanan dalam bentuk Brosur, papan pemberitahuan, poster jenis pelayanan UKM
dan UKP, tidak ada rekaman evaluasi penyampaian informasi jenis pelayanan sesuai latar belakang sosial ;
Ada Regulasi SK 440/280/SK/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 , ada Panduan tgl 2 Januari 2018 , SOP No
440/281/SOP/A.1/UPTD KES-NHN/2018 , menjalin komunikasi dengan masyarakat , Tidak ada Tim Penjaringan
komunikasi dg masyarakat untuk pelayanan Puskesmas dan Uraian tugas ; ada bukti pelaksanaan komunikasi
timbal balik dengan masyarakat Rekam kegiatan menjalin komunikasi sesuai SOP menjalin komunikasi dg
masyarakat
Ada bukti dokumentasi hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui SMD,
Survey kepuasan masyarakat tetapi belum mengambarkan mana harapan dan kebutuhan untuk 21 jenis , Masih
ditemukan keluahan kebutuhan masyarakat karena subtansi Quesioner survei belum mengakomodasi seluruh
pelayanan kesehatan yg di SK kan Puskesmas .
Ada regulasi Resntra 2016 -2021, ditanda tangani oktober 2016, ada RUK 2018 ttd 4 Januari 2018 , dan ada
RPK , tetapi belum mempertimbangan sumber daya kemapuan puskesmas , dengan target kinerja terlalu tinggi ,
mengacu renstra dinkes dan kegiatan terpilih tetapi belum bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif. ada Tim PTP SK 440/95/SK/A.1/UPTD.KES-NHN /2018 sesuai dg tahapan sesuai pmk 44
Sumber Dana berdasarkan APBD, BOK, Ada dokumen Bukti lokmin proses penyusunan dan penetapan RUK
dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor , Belum bisa menggambarkan menyelesaikan indikator
mutu dan kinerja
Ada Dokumen Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka puskesmas ttg visi,
misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam
penyusunan RUK dan RPK , ada ke cocokan program dengan visi, misi, tupoksi puskesmas, dan hasil analisis
kebutuhan masyarakat ; tidak ada bukti kaji ulang tentang keselaran perumusan visi, misi , tujuan dan tupoksi
puskesmas di Lokmin juga tidak ada kaji ulang menejmen perubahan program dan kegiatan yg disesuaikan dg
misi, Tujuan dan kebijakan yang mengakomodasi tambahan kebutuhan masyarakat,
Ada dokumen bukti penyampaian umpan balik masyarakat sesuai ketetapan indikator mutu dan kinerja 21 jenis
pelayanan , ( gawad Darurat, Rawat jalan, farmasi, Admen, PPI, Promkes, Kesling, Pencegahan penyakit )
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu dan kinerja SK 440/280/SK/A.1/UPTD.KES-
NHN/2018 , ada Panduan tgl 2 Januari 2018 , SOP No 440/281/SOP/A.1/UPTD KES-NHN/2018 ada bukti
identifikasi komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari masyaraka penetapan mutu, kinerja
pelayanan dan kepuasan pelayanan, Tidak ada Forum identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat , Proses
identifikasi tanggapan umpan balik belum bisa digambarkan secara baik ,
Ada Dokumen bukti upaya menanggapi respons terhadap umpan balik masyarakat, dan ada pemanfaatan umpan
balik pelanggan mutu dan kinerja untuk perencanaan. n+1, tindak lanjut dalam Bentuk Kepatuhan melaksanakan
Triase , Usulan Pemenuhan Kit penyuluhan , Pelaksanaan pembinaan makanan jajanan sekolah , Waktu tunggu
pelayanan obat kurang dari 30 menit
Ada Dokumen bukti pertemuan sebagian (80 % dari 21 unit pelayanan dg indiktor mutu dan kinerja prioritas ) pelaksanaan
pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan membahas permasalahan dan belum katagori proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya dalam bentuk PDCA ; Penambahan sumber
daya manusia, alat dan perbaikan sarana komputer
ada Bukti inovasi di KIA, inovasi dalam perbaikan program ada bukti notulen peningkatan pelayanan ( JETARBULIN) , Ada
peran kepala puskesmas mendorong staf dalam melakukan inovasi perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber daya dalam
bentuk komunikasi internal., dan Koordinasi )
Ada Mekanisme kerja diterapkan dalam pelayanan dan program puskesmas untuk memperbaiki mutu pelayanan adanya
Hasil-hasil (melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya perbaikan mekanisme kerja ; alur pelayanan memberi
nomor urut pasien diloket, Poster prosedur pelayanan , menempel nama petugas di setiap unit pelayanan
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun, belum spenuhnya sesuai Rencana lima tahunan jaringan Pusk Babakan sari,
diselaraskan dengan indikator mutu dan indikator pelayanan dengan Definisi Opersional indikator mutu dan kinerja
( Indikator UKP, Area manajemen, UKM ), terlihat RUK yang disusun belum menyelesaikan indikator kinerja mutu dan kinerja
pelayanan , Rumus Perhitungan kinerja belum disepakati dengan Pemkab dan dinas kesehatan dirahakanke PIS-PK dan SPM
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas tertanggal 3 januari 2018, belum sepenunya sesuai dengan RSB dan
indikator mutu , dan kinerja , yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan dan pusk talaboga dan sumber dana Kapitasi daerah ,
DPA puskesmas APBD, sumber dari BOK di dalam bentuk POA puskemas belum sepenuhnya menyelesaikan indikator
kinerja puskesmas
ada bukti dokumen Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas , dilaksanakan pada pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor, sudah 3 X
Hasil Observasi Upaya puskesmas dalam rencana terintegrasi dituangkan dalam bentuk RPK antara UKM dan UKP , didukung
adanya format terintegrasi pengelolaan UKM dan UKP terlihat di keuangan berdasarkan sumber
Hasil Observasi belum seluruhnya ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas ada kesesuaian antara pencapaian Indikator mutu dan PKP
Puskesmas dan Rentstra Puskesmas
ada SK 440/1310/SK/A.1/UPTD-KES-NHN/2018 , Ada SOP 440/1311/SOP/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 monitoring kinerja ,
ada bukti sebagian 80 % pelaksanaan PJ Upaya monitoring kinerja sesuai dengan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi, audit internal, dsb
ada Regulasi SK 440/386/SK/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 , tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan. Tetapi penetapan indikator prioritas untuk monitoring
dan menilai kinerja model program yg lama , ; Ada Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan
ada SOP no 440/1311A/SOP/A.1/UPTD KES-NHN 2018 monitoring tindaklanjut untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan oleh Ka.Pusk dan penanggung jawab , tidak ada analisis terhadap hasil monitoring, dan tidak ada
tindak lanjut monitoring hasil analisa oleh penanggung jawab , kepala puskesmas belum melaksanakan , Hasil wawancara
mekanisme monitoring kinerja belum sesuai harapan
ada SK 440/002/SOP/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 tentang untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui
lokakarya mini , ada rencana Revisi program dan kegiatan , pelaksanaan program berdasar hasil monitoring untuk ditindak
lanjuti dituangkan di POA, RPK, RUK th berikutnya
AKSES DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
ada SK 440/279/SK/A.1/UPTD /KES-NHN 2018 tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas mengacu
Kemenkes 75 th 2014, Tidak ada tenaga drg, perwat gigi, analis, rekam medik
Ada Dokumen bukti-bukti adanya pemberitahuan / sosialisasi kepada masyarakat / pelanggan

Pasien / pengguna pelayanan , pengguna belum mengetahuai sepenuhnya tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di
puskesmas UKM dan UKP
Ada Dokumen rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi, dan kegiatan puskesmas tetapi belum efektif dan efisien terlihat masih ada keluhan pelaksanaan program dan kegiatan
, Hasil wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor belum sepenuhnya memahami ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas
ada Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor, dalam bentuk : lokmin linsek, lokmin musrenbang, Hasil Observasi Penilaian terhadap informasi yang
disampaikan kurang mudah dipahami , wawancara dg pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan informasi
yang diberikan oleh puskesmas belum sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program
Ada Bukti upaya puskesmas dalam akses pelayanan , petujuk arah puskesmas, penyampaian program ke linsek, meminta
masukan dari masyarakat ttg kemudahan menjangkau puskesmas, akses terhadap pelayanan puskesma, dan petugas
puskesmas dalam bentuk Jadwal pelayanan dan jadwal konsultasi dg penangung jawab program , disetiap ruangan ada nama
petugas , Ada evaluasi upaya akses pelayanan
ada bukti masyarakat ( wawancara mendalam dg pasien ) tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang di
butuhkan misalnya penjelasan pelayanan / di pendaftaran , ada evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan
yang di butuhkan.
ada jadwal pelaksanaan pelayanan; ada penanggung jawab dan pelaksana kegiatan jadwal pelayanan oleh koordinator
pelaksanaan unit.
ada Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat dalam
bentuk Call center ( untuk keluhan ), WA ( konfirmasi jadwal )
ada Bukti Strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan dalam bentuk Keluhan
dan umpan balik
Ada bukti Akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan disediakan kotak, saran, call center, register keluhan, kotak
kepuasan ,
ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas dan penangung jawab kegiatan program UKP, UKMdan admen dtuangkan dalam
SK jenis layanan dan nama petugas sesuai dengan kewenangannya ( contoh dokter berhalangan hadir ; pendelegasian sesuai
kompetensi dan kewenangan )
ada kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan dari puskesmas UKP dan UKM setiap awal tahun dan bulan
jadwal yg tidak sesuai dengan rencana sesui layanan yg disepakati dibuat surat pmeberitahuan
Koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, ada bukti SK No
440/385/SK/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas, disusun SOP
koordinasi dan integrasi No440/068/SOP/B.4/UPTD.KES-NHN/2018 tentang penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan , ada Bukti pelaksanaan koordinasi intervensi program di pertemuan Lokmin bulanan dan tribulan
bentuk foto
Ada Regulasi tata naskah Pebub Banggai no 9 th 2005 bukti pendekomentasikan mekanisme prosedur dan pencatatan
kegiatan,
Masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dalam bentuk identifkasi
resiko UKP ( loket pendaftaran ( tidak tersedia nomor antrian), , ADMEN , UKM dan UKP tidak ada
Ada Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan (bukti
pembahasan masalah potensial poli umum ( tempat tidur tinggi ), termometer .tidak huygenis , tidak ada masalah potensial
UKM dan Admen .
ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya ada
laporan tindak lanjut masalah potensial dalam penyelenggaran pelayanan, dalam bentuk laporan tiap unit, chek list,
Ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas Informasi yang akurat dan
konsisten , ada hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten lokmin linsek bukti bentuk foto
pertemuan
Perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Puskesmas dalam bentuk perubahan alur Tata usaha dan Laboratorium ,
Ada bukti sebagian komunikasi Kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
Mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan disusun SK no 440/385/SK.A.1/UPTD.KES-
NHN /2P08, SOP koordinasi pelaksanaan program. No ; 440/068/S0P/B.4.UPTD.KES-NHN /2018 ; Ada panduan
ditandatangani tgl 8 januari 2018 , ada bukti pelaksanaan koordinasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan kepala
puskesmas
Tertib administrasi pelayanan Puskesmas dibuktikan ada SK440/003/SK/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 tentangkewajiban

menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen,ketersediaan, SOP tentang
penyelenggaraan program no 440/005/SOP/A.1/UPTD,KES-NHN 2018, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan
no440/006/SOP/A.1/UPTD.KES.NHN/2-18 , ada SOP tentang tertib administratif NO 440/823/SOP/A.1/UPTD.KES-
NHN/2018 , SOP administrasi Surat masuk No 440/092/SOP/A,1/UPTD.KES-NHN/2018 (misalnya tertib administrasi surat
menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)
Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas ditunjukkan dalam bentuk :
pemberian motivasi, kesempatan berkonsultasi, dan pemberian arahan pada waktu memberikan arahan pada rapat maupun
dalam pelaksanaan kegiatan , penghargaaan , reward ( point indek JP, diklat, ),
Ada Regulasi SK 440/280/SK/A.1/UPTD.KES-NHN 2018 , ada Panduan tgl 5 JANUARI 2018 , SOP No
440/281/SOP/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 , menjalin komunikasi dengan masyarakat , ada bukti pelaksanaan
komunikasi timbal balik dengan masyarakat Rekam kegiatan menjalin komunikasi sesuai SOP menjalin komunikasi
dg masyarakat
Ada hasil analisis umpan balik mekanisme umpan balik dari penanganan keluhan pengguna pelayanan berupa Telah dibuatkan
tempat penampungan air, dibuatkan antrian diloket, penambahan kursi pasien, dibuatkan baner tarif dan jam pelayanan,
Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti masih terdapat keluahan pelayanan,
ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhatan/umpan balik dengan hasil dilaksanakan ; tetapi batasan waktu selesainya
tindaklanjutnya ,
EVALUASI
Mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
didukung ada ada SK no 440/379/SK/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 , SOP no 440/380/SOP/A.1/UPTD.KES-NHN/2018
penilaian kinerja , tidak ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja , tidak ada perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja rencana
tindak lanjut kegiatan yg tidak mencapai target kinerja SPM dan PIS PK
Ada bukti dokumen penilaian kinerja prioritas dalam upaya peningkatan kinerja , tidak ada indikator mutu pelayanan , ada
dokumen Rencana penilaian kinerja, dan hasil penilaian kerja. tidak ada forum Pra minlok dan laporan khusus Penilaian
kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja para individu atau tim dalam menjalankan tugasnya
Ada SK 440/1480/SK/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja dengan
tidak ada lampiran DO dan cara pengkuran kinerja , belum ada dokumen penialian kerja mutu dan kinerja pelayanan , ada
dokumen Evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas : Membandingkan angka cakupan dengan target yg ditetapkan,
ada Resntra oktober 2016 dengan tentang penetapan tahapan RUK dan RPK untuk mencapai target kinerja , mengacu yg
ditetapkan dinkes Kab belum menggambarkan pencapaian indikator kinerja , ada Tindak lanjut perbaikan Rencana kegiatan
dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang belum tercapai ( PIS-PK dan SPM ) pmk 39 th 2015, pmk 43 th 2016
ada bukti Dokumen pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja hanya program , hasil dan tindak lanjutnya program Ada
dokumen bukti Rencana monitoring dan penilaian kinerja hanya program , kinerja program setiap 1 bulan, SKP : 3 Bulan RUK
disusun berdasarkan kinerja tapi belum tersistematik sesuai tahapan
Ada Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, distribusi kinerja pada Dinas
kesehatan ( laporan kinerja program ) , distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas
(PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, Ada SK tentang Tim pengumpulan data kinerja dan hasil penilian
kinerja ;oleh koordinator UKM, UKP, Klinis, Administrasi , tetapi tahapan penilaian kinerja belum sepenuhnya ,mengacu Pmk 44
th 2016
ada Dokumen Hasil Perbandingan data kinerja terhadap standart dan kaji banding dg puskesmas lain tidak ada instrumen
kinerja pendahuluan . Ada Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar kaji
banding.
ada dokumen rekaman tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja belum semua program
disesuaikan dengan data kinerja prioritas terutama PIS-PK dan SPM
belum ada Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan puskesmas belum memuat data dan analisis penilaian
kinerja yang tidak mencapai target , ada SPO kajibanding, ada Rencana kajibanding.,ada Laporan kajibanding.
ada Laporan Hasil dan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja kajibanding. ada Bukti pelaksanaan
perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding. ada Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tetapi jawaban dari dinas kesehatan belum menjawab permasalahan penilaian kinerja
REKOMENDASI
Lakukan RUK sesuaikan dengan Jenis pelayanan yang ditetapkan sesuai pmk 75 th 2014
Perlu dikembangkan inovasi Penympaian informasi yankes berdasarkan latar belakang sosial
dan dibuat evaluasi penyampaian informasi
lakukan inovasi ; Kunci sukses penyampaian informasi pelayanan puskesmas :
1) Memperbaharui jenis pelyanan yang ditawarkan, 2) Melokalisasi system poin off service,
3) Melakukan kontrak layanan puskesmas untuk mengikat pasien/customer
Dilakukan rekaman evaluasi penyampaian informasi jenis pelayanan sesuai latar
belakang sosial ;
catatan Tim Penjaringan komunikasi dg masyarakat untuk pelayanan Puskesmas dan Uraian tugas
lampiran SK
catatan sosialisasi kembali pemahan dan implementasi penerapan SOP menjalin
komunikasi dg masyarakat dalam bentuk Display kepada Tim Penjaringan Komunikasi ,
Lakukan identifikasi kebutuhan masyarakat all : Evaluasi intstrumen pertanyaan survei cocokkan
dg Subtansi kebutuhan , Harapan masyarakat, perhatikan data ekternal yang menjadi masalah
prioritas di wilayah analisis kesehatan komunitas (community health analysis), sebagai bahan
penyusunan kebutuhan masayarakat ke rencana Puskesmas
Subtansi Quesioner Survei harus dapat mewakili seluruh pelayanan
tambahan yg diinginkan masyarakat ; Analis , Drg, perawat gigi, Apoteker )
Sosilaisasi Tim PTP proses perencanaan mempelajari, a. Rencana Lima Tahunan Dinkes , b.
Penjabaran tahunan rencana capaian target kinerja sinkes kabupaten. c. Target yang disepakati
bersama dinas kesehatan kabupaten yang menjadi tanggung jawab Puskesmas sesuai pmk 44 th
2016
Kepala puskesmas harus menjelaskan kembali tentang visi,misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas dan kecocokan program , kegiatan
Dibuat bukti kaji ulang tentang keselaran perumusan visi, misi ,
tujuan dan tupoksi puskesmas dengan kebutuhan pengembangan pelayanan di Lokmin ; Tujuan
kebijakan yang mengakomodasi tambahan kebutuhan masyarakat tentang jenis pelayanan
Kesehatan Haji
Dibuat Forum khusus umpan balik Penilaian kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja
para individu atau tim dalam menjalankan tugasnya memberi umpan balik,
Laksanakan identifikasi, analisis, RTL Implementasi dan evaluasi tanggapan dari masyarakat
sesuai dengan ketetapan Kepala Puskesmas
Buat review dan revisi SK, Panduan dan SOP komunikasi masyarakat dan Umpan balik komunikasi
dengan masyarakat, Validasi pada pelanggan minimal 1 tahun sekali
catatan laksanakan upaya respon menanggapi ; Mencakup : (1) Mengidentifikasi tujuan-tujuan

spesifik mutu dan kinerja yg bermasalah utama masyarakat , (2) Menyusun kriteria -kriteria kinerja
dan mengkomunikasikannya kepada para karyawan dan masyarakat , (3) Memeriksa pelaksanaan
pekerjaan (4) Menilai kinerja (5) Mendiskusikan hasil penilaian bersama dg masayarakat
Agar semua harapan dan kebutuhan masyarakat, kotak saran, wa, lokmin linsek linprog, survey
kepuasan, SMD dan MMD) ditindak lanjuti untuk perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
Lakukan bukti 20 % unit pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan UKM dan
UKP ( membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak lanjutnya
Catatan perbaikan kinerja yg tidak tercapai ; (1) Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja (Plan) ;
Tetapkan tujuan uji coba perubahan, Buat prediksi tentang apa yang akan terjadi, dan mengapa terjadi; Susun
rencana uji coba terhadap perubahan yang akan dilakukan (Siapa, Apa, Kapan, Dimana, dan data apa yang
perlu dikumpulkan); (2) Dikerjakan (Do); Laksankana uji coba perbuahan, Catat dan dokumentasikan kalau
terjadi masalah atau hasil yang tidak diharapkan, Lakukan analisis data; (3) Chek / Study ;Tetapkan modifikasi
apa yang perlu dilakukan,Perubahan apa lagi yang perlu dilakukan,Buat rencana untuk uji coba yang
lain,Implementasi dalam skala lebih luas,Sebarkan (spreading) pada unit lain. (4) Amalkan (Action); Lengkapi
analisis data, Bamdingkan data dengan prediksi ,Simpulkan dan lakukan refleksi tentang apa yang dipelajari
dari uji coba tersebut
Catatan : RUK : Perencanan harus terintegrasi Upaya kesehatan wajib ( UKM, UKP) dan Upaya
Kesehatan pengembangan , Hasil analisa kebutuhan masyarakat , Renacana usulan kegiatan n +1, usulan
kegiatan yang telah disetujui , untuk pencapian indikator PKP dan indiktaor Daerah (SPM) sesuai PMK 43 th
2016 dan Pmk 39 th 2016 tentang PIS-PK yang menjadi dasar penyusunan rencana lima tahunan
Puskesmas,RUK, yang disusun untuk menyelesaikan indikator kinerja mutu dan kinerja pelayanan 5 th
kedepan dalam bentuk SK kepala Puskesmas, Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat
direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor
pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Agar dalam menyusun perencanaan hrs menggunakan data SMD, MMD, SKM,
Lakukkan langkah-langkah penyusunan RPK sesuai pmk 44 th 2106 sampai sumber RAPBD, BOK,
Kapitasi Puskesmas dalam bentuk kegiatan disesuaikan dengan penetapan besaran indikator kinerja
puskesmas ( PKP) Agar RPK dibuat berdasarkan alokasi dana yg tersedia
catatan : SOP monitoring program : disosialisasikan kepada penanggung jawab pelaksana , dilaksanakan
pelatihan monitoring, Monitoring kinerja dilakukan antara lain melalui pertemuan (lokakarya) pembahasan
kinerja secara periodic dengan indicator yang jelas.
form Monitoring : berisi Program / pelayanan , Indikator monitoring ,
Target, pencapaian , Permasalahan, Analisa, Rencana Tindak Lanjut, Penanggung Jawab, Indikator
Keberhasilan
Dibuat bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program sesuai
pelaksanaan kegiatan supervisi sesuai dg Rencana Operasional sesuai ketentuan Lengkapi
bukti implementasi berupa hasil notulen lokmin, bukti lap.bulanan program dan hasil audit internal
Catatan dibuat SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam
pelayanan kesehatan ( indikator mutu dan kinerja )
Catatan Indikator untuk menilai proses ; Indikator Upaya pelayanan program Pusk PIS-PK,
SPM , Indikator Mutu pelayanan Klinis dan sasaran keselamatan pasien, Indikator administrasi dan
manajemen Lakukan dan lengkapi bukti pelaksanaan monitoring berupa hasil lokmin,lap.bulanan
dibuat analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring hasil analisa oleh penanggung jawab ,
kepala puskesmas .Lengkapi bukti notulen pertemuan dlm program dan hasil audit internal untuk monitoring
mutu dan kinerja Puskesmas ( PKP)
Dilengkapi tenaga kesehatan sesuai dengnan SK yg ditetapkan , pmk 75 th 2014
catatan dilakukan sosialisasi Pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan, diukur perubahan
pemahaman dan jenis / cara menyampiakan
Catatan lintas sektoral mendapat informasi yang harus memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas, terlihat pada sasaran program dan kegiatan untuk menangani kasus
kesehatan di wilayah perlu dirtingkatkan lagi dengan memasukkan sebagai sasaran indikator PKP.
Catatan Lakukan Penilaian terhadap informasi yang disampaikan supaya mudah dipahami ,
Pasien/sasaran program diberi penjelasan dan informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien/sasaran program
Dibuat evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas.
Catatan berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat
dikembangkan, antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak,
telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Catatan ; Diusulkan atau mengangkat tenaga kesehatan sesuai dengan kewenangannya ( contoh dokter
berhalangan hadir ; pendelegasian sesuai kompetensi dan kewenangan adalah dokter )
Catatan dibuat jadwal perubahan disampaikan pada semua yg ikut dalam kesepakatan
catatan dibuat jadwal perubahan disampaikan pada semua yg ikut dalam kesepakatab
dibuat Hasil kesimpulan maslah spesifik , untuk UKM dan Admen
Lakukan kajian permasalahan spesifik bidang Admen dan UKP dengan siklus PDCA
Dibuat SOP kajian dan tindak lanjut
Dibuat Format kajian dampak dan tindak lanjut berisi : No, Tanggal, Program/Upaya , Sumber Dampak
Dampak Yang Ditimbulkan , Akibat Dampak Yang Ditimbulkan , Tindak Lanjut Pemecahan
dibuat Hasil kesimpulan masalah potensial , kemuadian dilaksanakan terhadap masalah-masalah potensial
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
catatan dibuat bukti pelakasanaan kegiatan monitoring : Meningkatkan kerjasama Intern Puskesmas,
Mendapatkan kesepakatan untuk melaksanakan sesuai dengan RPK, Meningkatkan Motivasi Petugas
Puskesmas , Mengkaji pelaksanaan RPK , Lakukan evaluasi pemberian informasi untuk melihat
Konsistensi kesesuaian dgn kebutuhan
Dibuat bukti konsultasi bentuk notulen ; no , tgl , informasi /umpan balik, penerima atau pemberi
informasi, ( petugas dg petugas/ pimpinan )
Kapus agar memberikan kesempatan konsultasi untuk semua pelaksana kegiatan dan dokumentasikan.
catatan dibuat bukti analisa setiap -jenis keluhan, per periode tertentu yg ditindak lanjuti
Dibuat bukti pelaksanaan penilaian kinerja, perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja rencana tindak lanjut
kegiatan yg tidak mencapai target kinerja ;
Dibuat forum khusus Penilaian kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja para individu atau tim
dalam menjalankan tugasnya , memberi umpan balik.
Dibuat bukti pelaksanaan penilaian kinerja, 12 instrumen penilian kinerja SPM , 3 IKS PIS-
PK, perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja rencana tindak lanjut kegiatan yg tidak mencapai target kinerja
;sesuai pmk 44 th 2016 halaman 58 , dan Pnk 43 th 2016 tentang SPM ,
Catatan Proses Penilaian Kinerja ; (1) Mengidentifikasi tujuan-tujuan spesifik penilaian kinerja , (2) Menyusun
kriteria -kriteria kinerja dan mengkomunikasikannya kepada para karyawan , (3) Memeriksa
pelaksanaan pekerjaan (4) Menilai kinerja (5) Mendiskusikan hasil penilaian bersama karyawan
Buat Definisi Operasional, cara pengukuran mutu dan kinerja , Buat dokumen analisis dan evaluasi
Dilengkapi SK penetapan tahapan untuk mencapai target kinerja , mengacu yg ditetapkan dinkes Kab ,
Dibuat Rencana lima tahunan penilaian Kinerja, dibuat Tindak lanjut perbaikan kinerja dalam bentuk
perbaikan rencana kegiatan ke RUK RPK
Laksanakan Tindak lanjut perbaikan kinerja dalam bentuk rencana kegiatan dengan pentahapan
pencapaian indicator kinerja yang jelas ( 12 PIS-PK dengan DO yg jelas dan 12 SPM ; dengan DO yg jelas )
Dibuat dokumen Rencana monitoring dan penilaian kinerja PIS-PK dan SPM , hasil dan tindak lanjutnya
kinerja PIS-PK dan SPM setiap 1 bulan, SKP : 3 Bulan RUK disusun berdasarkan tahapan pencapaian
kinerja PISPK dan SPM
Lakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang
jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif, Penilaian kinerja
puskesmas sesuai pmk 44 th 2016 halaman 58
dibuat instrumen kaji banding indikator dan standar kinerja pendahuluan dg Puskesmas lain, dibuat
gradasinya ,
Lakukan rekaman secara khusus tindaklanjut penilaian kinerja untuk semua program UKP dan UKM untuk
Program PIS-PK dan SPM
Laksanakan penyususnan RUK yang memanfaatan hasil penilaian kinerja memuat data dan lakukan
analisis penilaian kinerja yg tidak mencapai target.
Dibuat jawaban Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja , harus
memenuhi unsur penetapan kebijakan, rumusan perubahan intervensi program dan kegiatan, penyedian
sarana-prasarana , dana dan sdmk Dibuat Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding.
Banggai : 19 Desember 2018

Surveior Admen
Drg HM Taufiq Abdulkadir M.Kes

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Puskesmas Nuhon (P37202031202),
Kabuaten/Kota Banggai
Tanggal 16-20 Desember 2018
Surveior Drg.HM .Taufiq AK M.Kes
KRITERIA 2.1.1.
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang

mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 1
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang
daerah
EP 2
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 3
4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
EP 4
KRITERIA 2.1.2.
1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

permanen.
EP 1
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
EP 2
3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
yang sehat.
EP 3
KRITERIA 2.1.3.
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan

pelayanan
EP 1
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 2
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
EP 3
KRITERIA 2.1.4.
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 1
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana
Puskesmas
EP 2
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
Puskesmas
EP 3
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas
yang ada
EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 5
KRITERIA 2.1.5.
1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis

pelayanan yang disediakan
EP 1
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan
medis dan non medis
EP 2
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis
dan non medis
EP 3
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan
non medis
EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 5
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
EP 6
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku
EP 7
KRITERIA 2.2.1.
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 1
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 2
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 3
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Kepala Puskesmas
sesuai dengan yang ditetapkan.
EP 4
KRITERIA 2.2.2.
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 1
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
EP 2
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang dipersyaratkan
EP 3
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja
di Puskesmas
EP 4
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
EP 5
KRITERIA 2.3.1.
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 1
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
EP 2
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur
EP 3
KRITERIA 2.3.2.
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang

berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 1
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 2
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
EP 3
KRITERIA 2.3.3.
1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

secara periodik
EP 1
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
EP 2
KRITERIA 2.3.4.
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan.
EP 1
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 2
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
kebutuhan
EP 3
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 4
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 5
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola
dan pelaksana pelayanan
EP 6
KRITERIA 2.3.5.
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 1
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
EP 2
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
EP 3
KRITERIA 2.3.6.
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 1
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
EP 2
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan,
serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 3
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
EP 4
KRITERIA 2.3.7.
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas

mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 1
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 2
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 3
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
EP 4
KRITERIA 2.3.8
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 1
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 2
3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3
KRITERIA 2.3.9.
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas

Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 1
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 2
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
EP 3
KRITERIA 2.3.10.
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 1
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 2
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait.
EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 4
KRITERIA 2.3.11.
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan

mutu/kinerja Puskesmas.
EP 1
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk
tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 2
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 3
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
EP 4
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan
prosedur.
EP 5
KRITERIA 2.3.12.
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di

semua tingkat manajemen.
EP 1
2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 2
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 3
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.
EP 4
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
EP 5
KRITERIA 2.3.13.
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 1
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 2
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
EP 3
KRITERIA 2.3.14.
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 1
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 2
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 3
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 4
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
EP 5
KRITERIA 2.3.15.
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 1
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 2
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3
4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 4
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas.
EP 5
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
EP 6
KRITERIA 2.3.16.
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 1
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 2
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan
yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.
EP 3
4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 4
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti.
EP 5
KRITERIA 2.3.17.
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia

di Puskesmas.
EP 1
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
EP 2
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
informasi.
EP 3
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 4
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
data dan informasi.
EP 5
KRITERIA 2.4.1.
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
EP 1
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 2
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
EP 3
KRITERIA 2.4.2.
1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh

pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 1
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai,
dan tujuan Puskesmas.
EP 2
KRITERIA 2.5.1.
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak /

Perjanjian Kerja Sama
EP 1
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 2
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
EP 3
KRITERIA 2.5.2.
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga

dalam melaksanakan kegiatan.
EP 1
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 2
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
EP 3
KRITERIA 2.6.1.
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.
EP 1
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 2
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.
EP 3
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
EP 4
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan.
EP 5
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 6
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
EP 7
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
EP 8
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 9
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
EP 10
FAKTA/ANALISIS
PERSYARATAN FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS
Puskesmas induk dibangun th 2006 , UGD dibangun 2017 sesuai permenkes no. 75
tahun 2014., Ruang persalinan dibangun th 2017, Surat IMB Operasional Puskesmas
dalam proses
tidak Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah puskemas dalam pendirian
puskesmas permenkes 128/ th 2004 ,
Ada analisa kebutuhan puskesmas proporsi pelayanan , pendirian puskesmas dg rasio

penduduk 1:600 orang , ada daerah sulit di obok balingarah, Kohoas
ada izin operasional Pelayanan Puskesmas dari Dinkes no 440/235/dinkes sebagian

Fasilitas belum sesuai pmk 75 th 2014 yg tidak ada IPAL , Tidak Ada penangkal
petir,
Ada bangunan puskesmas permanen
Bangunan puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

Bangunan puskesmas sudah mengikuti persyaratan puskesmas; persyaratan lingkungan yang
sehat, ada penampungan limbah MOU dg Puskesmas Bunta ; no 440/72 A./UPTD KES
NHN/2018 DAN 440/492 A/UPTD,KES-BTA/2018 , belum ada berita acara pemusnahan
limbah oleh PT , Lampiran Pusk masuk dalam Lampiran
ada Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan ruangan , kecuali proteksi
petir, IPAL , Genset Hasil Observasi
: tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur usulan pemenuhan puskesmas untuk
memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan;
Ada denah lokasi puskesmas. dalam dokumen pengelolaan lingkunga hidup masuk katagori
Puskesmas Pedesaan , Ada Area Parkir dan tidak ada Unit Gawad darurat Kesehatan, Tidak
ada pelayanan gigi, ada laboratorium tidak ada analis ,
tidak Ada Akses khusus dalam ruangan puskesmas, danTata letak ruangan diatur dan
dikelompokkan anak, akses lansia dan disabilitas
ada data prasarana sesuai dengan kebutuhan, yang belum memenuhi pmk 75 th 2014
ada Bukti pelaksanaan rencana ada Jadwal pemeliharaan prasarana puskesmas 9 jenis
prasarana , ada Form monitoring pemeliharaan prasarana puskesmas, tidak ada Bukti form
dari unit prasarana yg perlu pemeliharaan jenis prasarana yg membutuhkan pemeliharaan
prasarana puskesmas dan setelah perbaikan ,
ada pelaksanan Jadwal monitoring prasarana ruangan (19 ruang ) puskesmas, ada Form
monitoring prasarana puskesmas, ada Hasil monitoring prasarana puskesmas,contoh tidak
ada ; genset, pengecatan tabung gas oksiegen , rusak ; berat semua unit , ada Bukti tindak
lanjut hasil monitoring prasarana puskesmas surat usulan renovasi, pengadaan ambulance,
peningkatan daya listrik, pengadaan lampu emergensi dan genset
ada Jadwal monitoring fungsi prasarana puskesmas 12 jenis 19 ruangan , ada Form monitoring
fungsi prasarana puskesmas, ada Hasil monitoring fungsi ; tidak berfungsi 5 jenis
ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring fungsi prasarana puskesmas, tidak ada evaluasi fungsi
Prasarana Pyskesmas
Puskesmas mengupayakan ketersediaan peralatan baik medis dan non medis dalam bentuk
ada daftar inventaris alat medis sesuai standart (tepat jumlah, tepat jenis, tepat tempat dan
tepat waktu) 21 jenis pelayanan , ada format penerimaan dan distribusi alat medis dan non
medis
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis didukung bukti ada Jadwal
rencana pemeliharaan alat medis dan medis di semua unit pelayanan 21 unit pleyanan
Ada Pelaksanaan monitoring, hasil monitoring pemeliharaan alat didukung ada bukti kondisi
alat baik ; 70 % , rusak 30 %, ( termoter pecah, timbangan patah ), ada uji kinerja alat yg
belum terkalibrasi
Ada bukti Jadwal monitoring fungsi alat medis, Hasil monitoring fungsi alat medis dan
pendukung medis, ada lembar kerja pengoperasian alat, ada lembar kerja pemantauan
fungsi alat, tidak laporan kegiatan pemantauan fungsi alat, ada panduan penggunaan alat
berfungsi dan SOP pengoprasian alat
ada bukti Hasil tindak lanjut monitoring fungsi alat medis dan pendukung medis
Kalibrasi peralatan di puskesmas dibuktikan, ada Daftar inventaris alat yang perlu dikalibrasi 8
alat , ada ada Jadwal kalibrasi alat yang perlu dikalibrasi,, ada Hasil yg perlu kalibrasi berupa
sertifikat / stiker klaibrasi
tidak ada Daftar alat medis yang perlu ijin,
PERSYARATAN KETENAGAAN PUSKESMAS
Ada profil khusus kepala puskesmas tenaga kesehatan SKM
ada Persyaratan kompetensi kepala puskesmas oleh SK Kadinkes ada usulan surat
persyaratan kompetensi ka pusk , deskripsi persyaratan kepala puskesmas , Syarat standart
formal /kompetensi kepala puskesmas permenkes 75 th 2014,
Ada uraian tugas kepala puskesmas sesuai SK Kadinkes ditambah uraian tugas penerapan
manajemen pelayanan dan uraian tugas penerapan sistem manajemen mutu
Ada analisis gap profil kepala puskesmas dengan standar persyaratan belum memenuhi
ketentuan
Ada Analisis Kebutuhan seluruh Tenaga Puskesmas sesuai kebutuhan 21 pelayanan
( fungsional umum dan fungsional tertentu) jumlah :16 orang dibanding standart pmk 75 th
2014 ; Perawat kurang 1, Bidan kurang 2, Kesling kurang 1, Analis kurang 1, Kesmas kurang 1.
Tidak ada regulasi tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
dicantumkan standart kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada, (Syarat/kompetensi untuk
masing-masing jenis tenaga di puskesmas) , sebagian belum keseluruhan memenuhi
kompetensi teknis tidak bisa menunjukkan sertifkat.
Upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai standart belum ada tindak lanjut terhadap
hasil analisis kebutuhan tenaga Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut, ada Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap persyaratan tersebut, ada Rencana pemenuhan kebutuhan SDM,
belum ada program pengembanan kompetensi. sesuai surat permohonan tambahan tenaga no
: 800/2317
ada Uraian tugas semua tenaga puskesmas belum sesuai ketentuan ( diklat, pendampingan
orientsi tugas ), kursus tidak ada sertifikat sesui kebutuhan kompetensi
Jumlah tenaga kesehatan , Surat ijin semua tenaga puskesmas (STR, SIP, SIK, ) ; 13 0rang ,
Kompetensi tenaga kesehtan dikelompokkan sesuai STR 13, SIP ; 2 , 9 dalam proses , SIK ;
2 dalam proses dll
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
ada Struktur Organisasi Puskesmas SK kadinkes no 800/4946/dinkes yg ditandatangani ,

PMK : 75 th 2014
ada SK Kepala Puskesmas no 440/235/A.2/UPTD/NHN/2018 tentang penetapan

penanggungjawab program UKP dan UKM Puskesmas, uraian tugas belum sesuai dengan
program pengembangannya
Komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur didukung SOP no
440/1266/SOP/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 komunikasi dan koordinasi Internal tata hubungan
kerja dan jejaring program di organisasi , tidak ada bukti sosialisasi SOP kuminikasi dan
koordinasi internal dalam bentuk
Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, ada uraian Penanggung jawab program, ada uraian
pelaksana kegiatan sesuai struktur , belum dilakukan review, dan tindak lanjutnya Uraian
tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Pemahaman uraian tugas didukung adanya ceklist ; Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan karyawan, belum seluruhnya memahami tugas 30 %, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. ,
ada Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas sebagian contoh di unit pemeriksaan umum : 4
orang ;
belum ada Evaluasi struktur Puskesmas , Ada evaluasi Bagan orgniasai Puskesmas No
440/361/SK/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 , Bagan penangung jawab Usila : pindah ke PJ UKS :
an Suryanti , Arif nurfianti
Ada tidak lanjut kajian bagan struktur organ sama perbahan tambhan ,
Kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas ( 3 Orang ) , Pelaksana program /kegiatan ( 14 orang / 120 kegiatan ) SK
A/II/SK pkm CB/Xi/54, ada Uraian tentang persyaratan ada Uraian tugas penanggungjawab
program, ada Uraian tugas pelaksana kegiatan,
tidak Ada Proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi ; komptensi formal ,

Kompetensi teknis ; didukung sebagian dokumen pemetaan dan pengembangan
kompetensi , Pola ketenagaan puskesmas , tidak ada analisis kebutuhan dan pengusulan
diklat
Proses penyusunan pola ketenagaan didukung ada Pemetaan kompetensi tenaga

puskesmas ,
Pengumpulan kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang belum
update , didukung dokumen ada file kepegawaian, file kepegawaian dilengkapi sesuai e-PNS ,
tenaga PHL ; 15 orang , PPTD ; 12 orang, PNS ; 24 orang
Pelaksanaan pengembangan kompetensi ada bukti pelaksanaan dan sertifikat

pengembangan kompetensi semua pegawai belum terstruktur Surat / bukti pengembangan
kompetensi (STTPL, 24 orang , sertifikat, pelatihan, dll)
Ada bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut penerapan pelatihan (evaluasi pasca pelatihan)
dalam bentuk laporan ; Manajrmen Puskesmas an : Dahrap kulap, Nurhayati Lambaga , PIS-
PK, an : Kusumawati , siska dan sardi
Tidak Ada SK Kepala Dinkes tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi pagawai baru dan
penangung jawab program baru belum termasuk Kepala puskesmas baru ,n0
440/100/SK/A.2/UPTD.KES-NHN/2018
Ada Kerangka acuan program tentang kewajiban mengikuti orientasi penanggungjawab
program dan pelaksana kegiatan yang baru 3 januari 2018 , ada bukti orientasi tenaga
kesehatan, penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru oleh kepala
puskesmasan Rosita Dewi Status pegawai Pns mutasi mulai tgl 4 april - 10 april 2018
Peluang mengikuti kegiatan seminar belum ada analisis peluang untuk mengikuti pelatihan/
seminar tenaga kesehatan , ada SOP 440/795/SOPA.2/UPTD/KES-NHN/2018 untuk
mengikuti seminar, pelatihan dan pendidikan bagi seluruh karyawan puskesmas,
ada SK no440/220/SK/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 Kepala Puskesmas tentang visi, misi dan

tujuan dan tata nilai puskesmas, , ada Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai sasaran staf puskesmas , Lintas sektor dan instansi terkait metode
wawancara, pemaparan, tanya jawab, ada evaluasi pemahanan dalam bentuk interview dan
dan pertanyaan , pegawai belum sepenuhnya mengetahui subtansi visi- mis , tata Nilai
Mekanisme untuk mengkomunikasikan visi, misi , tata nilai dan tujuan dibuat SOP No
440/226/SOP/A.2 /UPTD .KES-NHN/2018 tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas (internal, ekternal ), ada bukti sosilaisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas ,
Mekanisme untuk meninjau ulang visi misi tata nilai dan tujuan, relevan , ada SOP
440/295/SOP/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 tentang peninjauan kembali visi, misi, tujuan dan
tata nilai puskesmas mulai th 2018 , ada Bukti/hasil tentang peninjauan perubahan visi, misi,
tujuan dan tata nilai puskesmas , ada perubahan kebutuhan masyarakat , 6 maret 2018
ada SK 440/379/SK/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 , Panduan dttandatangani 8 januari 2018,

tidak ada SOP tentang penilaian kinerja ( sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas) ;
Ada SK 440/222/SK/A.2/UPTD.KES-NHN/2018, Panduan ditandatangani 2 jnauari 2018, SOP
440/1309/SOP/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 tentang pengarahan oleh kepala puskesmas dan
penangung jawab program , tidak ada Bukti tentang pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggungjawab,
Mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.Ada SK

440/1310/SK/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 , SOP440/131/SOP/A.1/UPTD.KES-NHN/2-18 ,
Panduan ditandatangani tgl 1 februari 2018 tentang penelusuran penilaian kinerja , tidak ada
Bukti-bukti tentang penilaian kinerja ( SKP pegawai ),
ada Struktur Bagan organisasi tiap program (rincian tugas dan fungsi dari struktur organisasi
puskesmas untuk Upaya Kesehatan Masyarakat , UKP SK no 440/223/sk/a.2/UPTD.KES-
NHN/2018 , tidak ada bukti Penilaian terhadap efektivitas struktur organisasi yang ada
(dibahas pada waktu melakukan review thd struktur organisasi)
Mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan, ada SK

440/1265/SK/A.2/UPTD.KEDS-NHN/2018 , SOP no 440/1267/SOP/A.2/UPTD.KES-NHN /2018
, ada sebagaian bukti pencatatan program, pelayanan, keuangan, barang), ada Dokumen
bukti Pencatatan dan pelaporan (program: pelayanan, keuangan , barang) ; ada undangan ,
absensi ,notulen dan gambar
Ada kebijakan pimpinan puskesmas tentang penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
dituangkan dalam SK no 440/224/SK/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 tentang Uraian tugas
Kepala Puskesmas, bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat ,
Tidak ada bukti pelaksanaan memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
ada Panduan pemberdayaan masyarakat ditandatangni 3 januari 2018 ada SOP no
440/103/SOP/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 Pemberdayaan Masyarakat dalam perencanaan
maupun pelaksanaan program puskesmas , Tidak Ada Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya
dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi
kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat , pemahaman staf tentang kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat/pembanungan berwawasan kesehatan perlu ditingkatkan
ada bukti dokumen catatan tanggapan KomunikasiKomunikasi dan Koordinasi

denganmasyarakat tentang penyelenggaraan Upaya penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas, ada penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat, tetapi belum
memperoleh umpan balik dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas
Penilaian kinerja penanggung jawab sebagai wujud akuntabilitas dibuat bukti ada Kerangka
acuan di tanda tangani 5 januari 2018 tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab
program dan penanggungjawab pelayanan , SOP no 440/1268/sSOP/A.2/UPTD.KES-
NHN/2018 tentang peniliaan akuntabilitas penangung jawab, tidak ada bukti kajian penilaian
akuntabilitas program dan pelayanan pelayanan , udah ada format .
Kriteria pendelagasian wewenang didukung ada SK Kepala Puskesmas no

440/017/SK/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 , SOP 440/018/SOP/A.2/UPTD.KES-NHN/2018
tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas,
Mekanisme untuk memperoleh umpan balik didukung ada Kebijakan SK
440/O18/SK/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 , SOP 440/104/SOP/A.2/UPTD.KES.NHN/2018
Tentang umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada PJ program dan pimpinan puskesmas
untuk perbaikan kinerja , ada bukti sebagian laporan sebagian umpan balik pelakasana
kepada penangung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja ,belum
dilakukan update atau perubahan perbaikan mutu dan kinerja
Ada hasil Identifikasi pihak-pihak yang terkait (lintas sektor maupun lintas program) dalam
kegiatan program UKM maupun UKP Puskesmas dan peran masing-masing didukung adanya
Hasil Lokakarya Mini LP/LS tentang identifikasi pihak-pihak terkait dlm penyelenggaraan
program dan keg Puskesmas khusus HIV, tidak ada evalusasi bukti tidak lanjut lokmin LP/LS
kepada pihak terkait sesuai masalah kesehatan
Ada SK camat no 440/101/KEC-NHN/2018 , Urain tugas / peran masing-masing pihak terkait

dalam bentuk pembagian peran , untuk menyelesaikan masalah prioritas kesehatan Bersifat
umum
ada Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini , Lokmin
LS masih bersifat umum, contoh kasus Pembinaan MR
ada Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya
dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini) smasih bersifat umum
ada pedoman (manual ) mutu Puskesmas ditanda tangani pertangga 18 april 2018
ada Pedoman / panduan kerja penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Perorangan tetapi belum sesuai ketentuan standart
ada tentang prosedur pelaksanaan upaya puskesmas SOP no

440/026/SOP/A..2/UPTD.KES-NHN/2018, jumlah SOP sesuikan dengan jumlah Upaya
kesehatan Masyarakat , Upaya Kesehatan perorangan
ada SK No 440/294/SK/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 , Panduan di tandatangani 5 januari 2018

, ada SOP 440/296/sop/a.2/uptd.kes-nhn/2018 pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman SOP 440/1484/A.2/UPTD,KES-NHN/2O18
ada panduan di tanda tangani 3 januari 2018, SK No 440/455/SK/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 ,

SOP 440/456/SOP/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 Tentang tata naskah Tidak ada bukti
pelaksanaan penyusunan tata naskah sesuai panduan dan SOP sesuai dengan prosedur yang
disusun
Ada SK penetapan Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal no

440/385/SK/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 (komunikasi internal bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya mini/pengarahan)
ada SOP komunikasi internal no 440/068/SOP/B.4/UPTD.KES-NHN/2018

ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal ( buku, Notulen pertemuan; Pelaksanaan ;
desiplin pegawai, keramahan petugas )
ada bukti Dokumentasi daftar hadir komunikasi internal , bentuk foto
ada bukti Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal,
Ada identifikasi faktor resiko : Admen: Tidak ada penunjuk : kesalahan pembuat surat, arsip
hilang, data PIS-PK tidak masuk ; UKM ;Imunisasi tertusk jarum suntik, balita Jatuh, foging
terlalu pekat, Lingkungan : Kebisingan genset , Ada Kajian dampak pelayanan puskesmas
terhadap lingkungan ; resiko tinggi ( Sampah Medis ) Tindak lanjut dampak negatif terhadap
lingkungan yg tidak bisa diselesaikan puskesmas berupa usulan tindak , identifikasi resiko ;
kesalahan identifkasi rekam medik, pasien jatuh tidak ada pegangan, kesalahan pemebrian
injeksi dan obat
Kejadian tidak diharapkan maupun insiden dalam penyelenggaraan pelayaan, dibuktikan Ada
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko n0 440/020/SK/A.2/UPTD.KES-
NHN/2018 , ADA PNDUAN ditandatangani 2 januari 20178, Ada register resiko UKP dan
UKM , ada Hasil analisa penerapan manajemen risiko : mencakup identifikasi risiko analisis
risiko, (Tata usaha, UGD, KIA, rekam medik, Imunisasi, TB, Kusta,)
HAda asil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. ada Bukti dokumentasi jika terjadi
kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register risiko) pengelolaan sampah medis, Ada TPS limbah sementara
ada Identifikasi jaringan : polindes 1. pustu 4, Poskesdes 9, Jejaring ; RS Poso, RS Tojo Una-
una , RS Kab Banggai , Pusk Bunta , Rs mandani
Tidak ada SK , ada Program sederhana pembinaan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan
belum sesuai ketentuan , ada jadual dan kegiatan pembinaan hanya
ada Pelaksanaan pembinaan jaringan belum sesuai rencana pembinaan standart
ada Pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Tindak lanjut hasil pembinaan jejarin
ada pelaporan Pembinaan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan belum sesuai standart pmk
Ada bukti Dokumentasi pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program

dan anggaran.ada Bukti kongkrit keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
Ada SK kadinkes no 440/461/dinkes petugas pengelola keuangan di UPT , Uraiaan tugas

dan tanggung jawab pengelola keuangan, Bendahara penerimaan dan Bnedahara pengeluaran
JKN an. Arif Nurfinati , SK 900/170/BPKAD/2018 ; an . Sistin Nurlaha Puskesmas untuk
BOK SK 440/7288/dinkes
da panduan pengelolaan anggaran ditandatangani Puskesmas dan juknis BOK , ada

Panduan Juknis BPJS ,
ada panduan / Juknis pembukuan anggaran Perda 07/th 2006 , BLUD dan BPJS 64 th
2013 , BPJS;
Melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.dibuktikan ada SOP no

440 /23 UPTD.KES-NHN /2018/ dengan rincian Audit internal perbulan , Ekternal sesuai
Jadwal , tidak ada Bukti audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan. tidak ada Kebijakan
audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan,
Proses audit kinerja pengelola keuangan belum ada Hasil audit kinerja pengelola hasil audit
(BAP pertriw, ada hasil print out rekning BKU APBD ke dinkes ,
Ada SK Puskesmasuraian tugas pengelola keuangan , menimbang dan mengingat sesuai

petunjuk pengeloaan keuangan
ada uraian tugas pengelola keuangan ,
Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan penyusunan rencana anggaran Puskesmas sesuai

standart dibuktikan (1) ada Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.(2) Panduan pengelolaan keuangan, (3) dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan keuangan.ada panduan penggunaan anggaran APBD, BOK,
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan Dibuktikan (1) ada dokumen

pertanggungan jawaban keuangan (BKU, Perincian objek, pengeluaran yg sah, PPn) , (2) ada
SOP pelaporan keuangan anggaran
ada hasil TL audit (laporan fungsional dikrim ke dinkes) , (2) ada Bukti tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi
Identifikasi data dan informasi yang harus disediakan dibuktikan ada dasar puskesmas,
informasi anlisa data , ada SK No 440/022/SK/A.2/UPTD.KES.NHN/2018 tentang ketersediaan
jenis data Tim penangung jawab ketersediaan data dan informasi an ; Agispar SKM
ada Panduan pengelolaan data/informasi, di tanda tangani 4 januari 2018 , ada SOP
440/299/SOP/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 tentang proses pengelolaan data dan informasi di
puskesmas ini mulai dari pengumpulan, penyimpanan, pencarian kembali, distribusi dan
pemanfaatan,
ada SOP no 440/300/SOP/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 tentang analisis data, belum cukup

bukti pemanfaatan data hasil analisis untuk perbaikan program UKP dan UKM
ada SOPno 440/1269/SOP/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 pelaporan dan distribusinya, ke :

Dinas Kesehatan, Pemkot , dll
evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.dibuktikan ada Bukti evaluasi
pengelolaan data dan informasi, rincian tidak ada ( ketepatan pelaporan, Jumlah /jenis laporan,
ada Bukti tindak lanjut pengelolaan data dan informasi dan distribusi hasil analisa data ;
HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS
Kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dibuktikan . Ada SK

440/395/SK/A.2/UPTD.KES-NHN /2018 tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan Puskesmas. , tidak ada evalaluasinya
Sosialisasi hak dan kewajiban masyarakat/sasaran/pasien kepada masyarakat, tokoh

masyarakat, lintas sektor, dan karyawan Puskesmas dibuktikan ada Brosur, leaflet, poster
tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesma
Kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap

hak dan kewajiban pengguna.dibuktikan ada SK 440/101/SK/A.2/UPTD.KES-NHN/2018 ttg
pemenuhan hak dan kewajiban pengguna. Tidak Ada SOP tentang pemenuhan hak dan
kewajiban pengguna, tidak ada bukti pemenuhan hak dankwjiban pengguna dalam bentuk
penyampaian informasi dg bukti tanda tangan
Peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di Puskesmas. dibuktikan ada SK no 440/102/SK/A.2/UPTD.KES-
NHN/2018 tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan dan pelaksanaan program (UKM) dan pelayanan (UKP) di
Puskesmas. tidak ada bukti disepakti dengan ttd komitment , tidak ada evaluasi pelaksanaan
peraturan internal
Penyusunan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas dibuktikan ada Aturan main sesuai all : Lkmin bulanan dilakukan setiap bulan,
sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.Tetapi belum sepenuhnya seluruh
karyawan mengikuti aturan
KONTRAK PIHAK KETIGA
ada Regulasi SK Kepala Puskesmas N0 440/023/SK/A.1/UPTD.KES-NHN/2018 tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, RS RAJA UNA-UNA,
RSUD Luwuk ,
ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga ,
ada Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga yang mencakup ; ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, Jenis kualifikasi tidak lengkap ,
ada indikator dan standar kinerja pihak ketiga tidak lengkap , Stndart Kinerja :RS
terakreditasi, punya Dr Spesialis , masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
ada Bukti monitoring kinerja pihak ketiga tidak lengkap , .Ada kriteria monitoring dan evaluasi
monitoring kinerja pihak ketiga. ada hasil evaluasi pihak ketiga terhadap kinerja
ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring pihak ketiga di akhir tahun tidak lengkap
PEMELIHRAAN SARANA DAN PRASARANA
ada SK penanggung jawab peralatan medismencantumkan subtansi mengingat penegelolaan

barang daerah SK Kapusk ; 440/ 024/SK/A.2 UPTD -KES-NHN/2018 an SURAYANTI Ada
Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola sarana dan peralatan Puskesmas ,
ada Daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas belum memenuhi ketentuan tepat jenis,
tepat jumlah, tepat tempat dan tepat waktu; Ada SOP inventarisasi barang , ada pelaporan
inventrisasi barang tapi belum memenuhi standart ASPAK , permenkes 75 th 2014 ; belum
ada format permintaan dan pengeluaran dan laporan sarana dan peralatan puskesmas
Ada KAK Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan dibuktikan ada
Jadwal pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas,ada Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan sarana dan peralatan,
ada program kerja dan jadwal pemeliharaan semua sarana prasarana , tidak lengkap hanya
gedung, kendaraan, alat yg kalibrasi , tidak ada uji fungsi alat
tidak tersedia tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan dibuktikan, ada gudang
tercampur ., ada SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya ,
Program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas dibuktikan , ada SK Penanggung jawab

kebersihan Puskesmas, dan uraian tugas , tidak ada evaluasi kinerja kebersihan puskesmas,
tidak ada perbedaan khusus alat yg sudah steril dan yg belum steril
ada Program kerja kebersihan lingkungan , air bersih, dan sterilisasi alat , tidak ada ketrampilan
tentang proses penanganan tumpahan dan B3, Penangan limbah infeksius dan B3 belum
sesuai dengan tahapan penanganan limbah
Perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua dibuktikan , ada SK
Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan, rencana dan jadwal
pemeliharaan , ada hasil evaluasi kendaraan tidak berfungsi
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan dibuktikan (1) ada program, ada rencana, (2) ada
tindak lanjut, (3) ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan puskesmas ambulan, (4) ada
evalausi pelaksanaan pemelihraan kendaraan
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris didukung ada daftar inventaris. Ada
Dokumentasi pencatatan dan pelaporan barang inventaris medis dan non medis , barang dan
reagen tidak terpisah
REKOMENDASI
Dilakukan pembangunan puskesmas induk sesuai pmk 75 th 2014
Dibuat Tata ruang Daerah sebagaian pertimbangan pembangunan Puskesmas Diupayakan

memenuhi PP NOMOR 8 TAHUN 2013 tentang peta rencana dan tata ruang dan RTRW Daerah
dg mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan , Bangunan
harus diselenggarakan sesuai dengan peruntukan lokasi
Catatan mempertimbangkan Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah No.

534/KPTS/M/2001) tentang SPM, dan Pmk 75 th 2014 ,
catatan Bangunan Baru sesuaikan , PERMENKES 75 TAHUN 2014 ; Bangunan Puskesmas

harus memenuhi persyaratan :
Administrasiv, Keselamatan dan kesehatan kerja, Teknis bangunan , Menyediakan fungsi
keamanan, kenyamanan, perlindungan keselamatan dan kesehatan, kemudahan dlm memberikan
pelayanan bg semua orang tms yg berkebutuhan khusus, anak2 dan usia lanjut. dan Proteksi
petir, Proteksi kebakaran , Pengendalian kebisingan dari genset , Dilengkapi Bak penyimpanan
Air utntuk mendukung kesiapan penyediaan air bersih
catatan penyelenggaraan pelayanan kesehatan lingkungan lingkunngan ; permenkes NOMOR 13 TAHUN
2015 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS ;
Dibuat berita acara
pemusnahan limbah oleh PT ; Lampiran Pusk
Dibuat Usulan Bangunan pemenuhan prasarana gedung sesuai pmk 75 th 2014
Diuulkan pelayanan gigi dan mulut, analis kesehatan
Dibuat akses khusus dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Dibuat Pemenuhan prasrana puskesmas memenuhi standart ; tepat jumlah, tepat jenis, tepat tempat dan
tepat waktu dan fungsi ; 21 unit pelayanan dibanding dg standart pmk 75 th 2014
Catatan tahapan kegiatan inventaris alat medis : (1) mengumpulkan data alat medis berdasarkan sumber
pembelian, jenis alat,(2) menyusun kerangka acuan investasi, ; dibuat
petunjuk penggunaan alat, program pemeliharaan, prosedur pemilihan, pembelian, (tepat jumlah, tepat
jenis, tepat tempat dan tepat waktu)
catatan Program pemeliharaan alat medis : (1) bukti perencanaan penyelenggaraan pelayanan
pemliharaan, (2) menyusun SPO/intruksi kerja/lembar kerja alat (3) bukti memeriksa fisik, fungsi dan
kelengkapan alat , (4) dibuat jadwal pemeliharaan alat sarana pendukung medis , verifikasi peralatan
setelah instalasi dan sebelum digunakan, pelabelan, uji kelayakan demo (pengujian penerimaan
peralatan); pengoperasian oleh personil terlatih dan berwenang (sertifkasi )
Dibuat tindak lanjut monitoring pemeliharaan alat uji kinerja alat , menyusun laporan kegiatan pemantauan
, melaksanakan setting parameter /indikator untuk semua unit
Dibuat tindak lanjut monitoring fungsi alat, menyusun laporan kegiatan pemantauan , melaksanakan
setting parameter /indikatoruntuk semua unit
Catatan petunjuk penggunaan dan panduan yang mutakhir, yang diberikan oleh manufaktur peralatan;
prosedur untuk penanganan, pemindahan, penyimpanan dan penggunaan peralatan; prosedur kalibrasi
peralatan
catatan bukti kinerja tindak lanjut cheklist, format : (1) terverifikasi ketika peralatan dipindahkan dari
pengendalian langsung laboratorium; (2) investigasi dan pelaporan kepada manufaktur ketika insiden dan
kecelakaan yang merugikan; (3) rekaman kinerja peralatan yang digunakan rutin, (4)prosedur penerimaan,
penyimpanan sesuai spesifikasi manufaktur, pengujian penerimaan, dan pengelolaan persediaan
catatan : Permenkes Nomor 363 Tahun 1998 ; Kriteria Peralatan Yang Wajib Dikalibrasi (Pasal 2 Ayat 2) a.
belum mempunyai sertifikat dan/atau tanda; b. sudah berakhir jangka waktu sertifikat dan tanda; c.
diketahui penunjukan atau keluarannya atau kinerjanya perfomance) atau keamanannya (safety) tidak
sesuai lagi walaupun sertifikat dan/atau tanda masih berlaku lagi walaupun sertifkat dan tanda masih
berlaku. d.telah mengalami perbaikan, walaupun sertifikat dan
tanda masih berlaku; e.telah dipindahkan bagi yang memerlukan instalasi, walaupun sertifikat dan tanda
masih berlaku.
dibuat Persyaratan kompetensi kepala puskesmas oleh SK Kadinkes Catatan

Syarat Kompetensi kepala Puskesmas : (1) memiliki kepemimpinan yang efektif ; (2)berfungsi secara
efektif dengan pemerintah, komunitas pelayanan kesehatan dan pasien , menjamin jumlah staf sesuai
dengan pelatihan, pendidikan dan kompetensi yang dipersyaratkan, menjamin penerapan kebijakan mutu
pelayanan puskesmas , (3) menyediakan program pengembangan profesional menetapkan, menerapkan
dan memantau standar kinerja dan peningkatan kualitas pelayanan puskesmas , memperhatikan keluhan,
permintaan atau saran (4) merancang dan menerapkan rencana darurat ketika layanan laboratorium
terbatas atau tidak tersedia merencanakan dan mengarahkan penelitian dan pengembangan
Catatan Pedoman uraian tugas kepala puskesmas dalam sistem manajemen mutu ; pengelolaan
Dokumentasi harus mencakup: (1) pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu, panduan mutu yang
mencakup deskripsi elemen integral dari sistem manajemen mutu, Catatan Pedoman
uraian tugas kepala puskesmas dalam sistem manajemen pelayanan ; manajemen pelayanan
puskesmas P1,P2, P3 ( PKP, SPM, IKM, dll) dan kebijakan dan prosedur pelayanan dan rekaman yang
disyaratkan oleh Standar dokumen, dan rekaman untuk memastikan perencanaan, pengoperasian dan
pengendalian proses pada pelayanan puskesmas yang efektif , salinan dokumen regulasi, standar dan
dokumen normatif lainnya yang sesuai
Catatan Dibuat analisis gap profil kepala puskesmas dengan standar persyaratan belum memenuhi
ketentuan
catatan analisis kebutuhan sesuai Perbub/Perwal tentang Penetapan analisis kebutuhan pelayanan dan
beban kerja , Perencanaan SDM Kesehatan di unit pelayanan , Dalam kebijakan ini ada Daftar Susunan
Pegawai (DSP) yaitu pola kebutuhan minimal untuk Puskesmas, Susun analisis kebutuhan
tenaga kesehatan sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang telah ditetapkan
Lakukan anlaisis persyaratan kompetensi masing-masing jenis tenaga kesehatan sesuai Permenkes 46
th 2013, Kepwal : 320 th 2015 tentang Penetapan analisis jabatan kualifikasi jabatan fungsional tertentu
lakukan evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan Pietsack (1990), evaluasi input, proses,
outcame,
lakukan Uraian tugas semua tenaga puskesmas semua kualifikasi umum dan kompetensi khusus
misalnya : mendapatkan Diklat, pendampingan, orientasi tugas
Buat usulan SIP untuk 9 orang , dan SIK 2 ( bidan perwat, gizi , farmasi , dll) beserta
lampiran usulan
lakukan sosialisasi dan komitment patuh terhadap SOP Kumunikasi dan Koordinasi ,
.Catatan lakukan review, dan tindak lanjutnya Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
Dibuat kualifikasi pegawai yang diberi tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas harus mendapatkan pendampingan ( bukti ) dan pelatihan (Sertifikat) Sosialisasikan Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan , Sosialisasi uraian tugas, penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
dibuat Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas (SKP seluruh karyawan); SKP Sasaran kinerja pegawai :
51 orang
dibuat dokumen pemetaan kompetensi dan pengembangan kompetensi PJ, Pimpinan Puskesmas dan
Pelaksana (9)
Dibuat jenis file kepegawaian sesuai perkembangan perubahan pegawai : Kualifikasi personel, Uraian
tugas, Pengenalan personel terhadap ling kungan organisasi, Penilaian kompetensi, Peninjauan kinerja
staf, Pendidikan berkelanjutan dan pengembangan profesi, Rekaman personel, DUK, e-PNS dan tenaga
non PNS
Dibuat bukti pelaksanaan dan sertifikat pengembangan kompetensi semua pegawai,
Dibuat SK kadinkes tentang kwajiban orientasi baru bagi kepala puskesmas baru
Catatan Dibuat analisis peluang mengikuti seminar
Sosialisasi Kembali Visi misi dan tata nilai
Dibuat tentang Penilaian Kinerja sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas) ;
Dibuat Bukti tentang pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggungjawab,
Dubat ada Bukti-bukti tentang monev penilaian kinerja misalnya melalui supervisi, laporan bulanan,
laporan tribulan SKP
Dibuat bukti Penilaian terhadap efektivitas struktur organisasi yang ada (dibahas pada waktu melakukan
review thd struktur organisasi) , lakukan pertemuan untuk mengkaji struktur organisasi
catatan seluruh kegiatan yg berkaitan dengan surat menyurat yg terkait dengan kinerja puskesmas
harus melalui kepala puskesmas
Dibuat ada bukti pelaksanaan memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
lakukan Memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas dengan skala prioritas SMD, MMD, Sosialisasi SOP
Buat Bukti umpan balik
dibuat bukti kajian penilaian akuntabilitas program dan penilaian pelayanan Lakukan
penilainan kinerja secara periodik dan lengkapi dengan KAK
Catatan Perlu dicantumkan uraian tugas pedelegasian wewenang, dan laporan hasil pendelgasian.
Catan SPO Kepala
Puskesmas tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas Syarat pendelegasian : Pekerjaan yang benar-benar dikuasai,
Pekerjaan yang sesuai
(keterampilannya, jabatannya), Tentukan mekanisme pengontrolan atas hasil pendelegasian, Instruksikan
mengenai cara menjalankan tugas itu kepada individu yang dipilih, Mintalah umpan balik untuk meyakinkan
kesiapan yang bersangkutan,
Lakukan update atau perubahan sesuai dengan peraturan yang terbaru, dan lengkapi dengan
bukti
Dibuat evaluasi distribusi tidak lanjut lokmin LP/LS kepada pihak terkait sesuai masalah kesehatan
Dibuat pembagian peran sesuai tujuan pembagian peran contoh : Imunisasi MR target 95 %, jenis
kegiatan dan sumber dana masing -masing peran
lakukan pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor
sesuai SOP sesuai masalah prioritas kesehatan susuai indikator mutu dan kinerja
Dibuat tindak lanjut hasil evaluasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait., melalui rapat/lokminevaluasi
tahunan: pada lokmin penilaian kinerja tahunan agendakan acara untuk mengidentifikasi peran lintas
program maupun lintas sektor dalam pelayanan puskesmas) baik tahun lalu maupun tahun berjalan untuk
masalah mutu dan kinerja prioritas
catatan penysusunan Pedoman sesuai dengan kebijakan/aturan terbaru, Pedoman / panduan kerja
penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan sesuai
kebutuhan
catatan Pedoman / pandulan upaya puskesmas sesuai dengan kebijakan/aturan terbaru, Pedoman /
panduan kerja penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
Catatan ketentuan
tentang Program : Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan kegiatan.Adanya kejelasan siapa
yg melaksankan kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan, Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan
waktu pelaksanaan kegiatan sesuai masalah prioritas
Dibuat SK dengan lampiran jumlah SOP sesuikan dengan jumlah Upaya kesehatan Masyarakat , Upaya
Kesehatan perorangan
catatan SOP pengendalian dokumen mencakup :

(1) semua dokumen diterbitkan sebagai bagian dari sistem manajemen mutu dikaji dan disetujui oleh
personil yang berwenang sebelum diterbitkan ; (2)semua dokumen teridentifikasi ; (2) edisi resmi terkini dan
distribusinya diidentifikasi dengan menggunakan suatu daftar, yang berlaku yang tersedia di tempat
penggunaan ;(3) prosedur dan wewenang ditetapkan untuk amandemen dan revisi dokumen
(teridentifikasi) ; (4) dokumen mudah dibaca, dan secara periodik dikaji ; satu salinan dokumen tidak
berlaku (dokumen kadaluarsa) terkendali untuk jangka waktu yang ditentukan
Lakukan Penysunan Dokumen sesuai pedoman penyusunan tata naskah sesuai perbub 9 th 2005
catatan Laksanakan kajian dampak negatif lingkungan : (1) lingkungan puskesmas dan fasilitas kantor
yang sesuai untuk tugas yang dilakukan; ruang dan kondisi bahan, reagen,, obat dan alat medis dan non
medis terdokumen, ; (2) penyimpanan yang mencegah kontaminasi silang ; (3) bahan berbahaya dan
persyaratan yang berlaku bagi fasilitas penyimpanan dan pembuangan. (4) akses yang memadai dan
fasilitas untuk penyimpanan alat pelindung diri dan pakaian bagi staf (fasilitas staf)
Dubuat bukti Berita Acara pemusnahan limbah medis dengan Pihak ketiga
Dibuat SK dan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, Buat laporan
Pembinaan sesuaikan dengan standar akreditasi FKTP
dibuat Dokumentasi : Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan sesuai panduan standar
Dibuat bukti tindak lanjut pembinaan sesuai panduan standart, kriteria FKTP
Dibuat Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan pelaporannya
Lengkapi copy panduan-panduan penggunaan anggaran, dari Pemeritah Daerah dan BPJS
Dibuat audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan internal setiap bulan dan ekternal sesuai jadwal ,
lampiran copy rekening koran
Lengkapi bukti pembukuan dengan audit internal atasan langsung ( ka Pusk) dan rekening Koran
catatan menimbang dan mengingat sesuai Regulasi dan petunjuk pengeloaan keuangan , bendahara
dilatih dan mendapatkan sertifikat kompetensi
Dilakukan pemanfaatan hasil analisis data sebagai dasar penentuan kebijakan dan kinerja tahun n+1
dikembangkan evaluasi dengan pengelolaan data dan informasi, tindak lanjut pengelolaan data dan
informasi program puskesmas dg Targetkinerja SPM, PKP ketepatan pelaporan, Jumlah /jenis laporan
Dibuat Bukti tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi dan distribusi hasil analisa data sesuai masalah data dan informasi
Dibuat Evaluasi, Simulasi hak dan kwajiban pengguna oleh petugas
Maksimalkan sosialisasi agar pasien tahu dan faham hak dan kewajibannya
Dibuat SOP dan aporan pemenuhan hak dan kwa jiban pengguna
disepakti dengan ttd komitment .\dibuat evaluasi pelaksanaan peraturan internal
aturan perilaku disosialisasikan kepada seluruh karyawan
Catatan : Proses pemilihan pihak ketiga dengan menggunakan kriteria yang jelas sesuai peraturan
pengadaan barang dan jasa ( kriteria pihak III, spesifikasi barang dan jasa yg dikontrakkan)
dibuat evaluas kinerja pihak ketiga , lengkapi Jenis kualifikasi , indikator dan standar kinerja sampai
pada Berita Acara pemusnahan Limbah
dibuat Bukti monitoring kinerja pihak ketiga, .Ada kriteria monitoring dan evaluasi monitoring kinerja pihak
ketiga. ada hasil evaluasi pihak ketiga terhadap kinerja
Diusulkan dingkat dari SK Bupati
Buat format permintaan dan pengeluaran dan laporan sarana dan peralatan puskesmas
Catatan : tahapan inventarisasi barang ; (1) Tahap Persiapan, meliputi menyusun rencana kerja
pelaksanaan inventarisasi, mengumpulkan dokumen sumber.
(2) Tahap pelaksanaan; a.) Tahap pendataan, meliputi menghitung jumlah barang dan mencatat hasil
inventarisasi tersebut pada Kertas Kerja Inventarisasi. b) . Tahap identifikasi (Nilai/SAP, Kodefikasi,
Kondisi Barang, Brng Hilang, Tidak ditemukan)
Dibuat laporan mutasi sarana, prasarana tiap semesteran dan tahunan. catatan Tahap
pelaporan
dibuat inventaris
program kerja ; dan jadwal pemeliharaan semua sarana prasarana , lengkap dan dilakukan uji
1) Menyusun
fungsi Daftardigunakan
alat sebelum Barang Hasil Inventarisasi
untuk pasien (DBHI)
2) Membuat surat pernyataan kebenaran hasil pelaksanaan inventarisasi.
3) Menyusun laporan hasil inventarisasi BMD
4) Meminta pengesahan atas laporan hasil inventarisasi BMN beserta DBHI
5) Menyampaikan laporan hasil inventarisasi beserta kelengkapannya secara berjenjang
Catatan : perlu diperhatikan kebersihan dan suhu ruangan sesuai profil kebutuhan barang, pastikan
ketersediaan Gudang yang memenuhi syarat
dibuat evaluasi kinerja kebersihan puskesmas, dibuat packing khusus untuk alat yg steril dan yg belum
steril
Dilakukan Diklat dan simulasi kontinue terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3
Catatan Point penting dalam pengelolaan limbah medis adalah sterilisasi, kemudian pengurangan (reduce)
dalam volume, penggunaan kembali (reuse) dengan sterilisasi, daur ulang (recycle), dan pengolahan
(treatment); Sebelum diolah, limbah medis harus dipisahkan berdasarkan potensi bahaya yang ditimbulkan.
Adapun tahap pengolahan limbah medis antara lain : Pemisahan , Penyimpanan, Pengangkutan,
Penanganan, Pembuangan
Dibuat gudang terpisah antara barang inventaris medis dan nonmedis terpisah rusak dan tidak rusak
Banggai : 19 Desember 2018

Surveior Admen

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Nuhon (P37202031202),
Banggai
16-20 Desember 2018
Drg.HM .Taufiq AK M.Kes
Elemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama

oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan

dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,

dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai

dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan,

keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan

dievaluasi.
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu

dan kinerja Puskesmas.
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk

meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan

mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil

audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil

rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang

kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan

masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan

masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya

perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan korektif.
4. Ada prosedur tindakan preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk

perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut

dan manfaatnya.
FAKTA/ANALISIS
Ditetapkan SK penanggung jawab mutu SK 440/790/SK/A.3.UPTD.KES-NHN-2018

dengan lampiran Tim Keselamatan pasien dan tim PPI , tim Audit internal ,
ada Regulasi kejelasan Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu ,
sebagian belum tahu uraian tugas untuk Tim PPI belum sesuai dengan PMK 27 th 2017
Ditetapkan Regulasi Pedoman /manual peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. ,belum
disosialisasikan Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu., Ada bukti dokumen Proses penyusunan pedoman mutu dan kinerja yang
melibatkan semua penanggung jawab mutu UKP dan UKM , Belum menyepakati
pedoman target kinerja mutu yang ingin dicapai
Ada Regulasi SK kebijakan mutu. Tata Nilai Sk No 440/995/A.3/UPTDKES-NHN/2018 ,

ada Dokumentasi bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai, pada hasil
wawancara , belum ada sosialiasi dan bukti proses penyusunan kebiajakan mutu dan tata
nilai
ada Bukti Dokumen yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu , kinerja dan keselamatan pasien, (pernyataan
tertulis deklarasi , hasil wawancara tidak ada kepatuhan mutu, Komunikasi efektif,
Menerapkan tata nilai mutu ); tidak ada bukti etika perilaku mutu ,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
belum menerapkan perbaikan kinerja , belum ada Rencana 8 langkah perbaikan mutu dan kinerja
belum sesuai dengan tahapan
tidak ada dokumentasi bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan kinerja, tidak ada
bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen , Pada Observasi bukti fisik hasil upaya
perbaikan yang dilakukan :belum menggambarkan tahapan pelaksanaan RTM ,
Ada dokumentasi notulen pertemuan tinjauan manajemen, dibuktikan ada SOP no

440/1523/SOP/A.3/UPTDKRS-NHN/2018 tentang pertemuan tinjauan manajemen, Hasil
wawancara yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen dipimipin Penanggung jawab mutu
, yang dibahas dalam Tinjuan manajemen Rapat Tanjauan Manajemen belum semua unit
pelayanan
ada hasil Dokumentasi Pelaksanaan bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti
evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan belum di evaluasi sesuai dengan time line
pelaksanaan
Hasil Wawancara Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka sebagian untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. Ditunjukkan adanya mutu belum berjalan sesuai
pedoman mutu dan tugas , format monitoring mutu dan kinerja .
Ada bukti dokumentasi keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan
kinerja, Hasil Wawancara peran lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja
perlu ditingkatkan ( ada Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan)
Ada Dokumentasi bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja, ada Hasil identifikasi penjaringan aspirasi atau inovatif UKP,UKM
pihak terkait , ada ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan dan ada bukti tindaklanjut terhadap ide-
ide dari lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja berupa Pelayanan
terpadu KB,
Pelaksanaan pengumpulan data indikator program belum ke indiaktor mutu dan kinerja baik
manajerial, ukm dan ukp dibuktikan dengan ada laporan penilaian kinerja dan analisis kinerja SPM,
PKP, tidak ada bukti analisis , tidak ada bukti tindak lanjut , Hasil observasi tidak ada tampilan
grafik data kinerja
Ditetapkan SK tim audit internal No 440/1067/SK/A.3/UPTD KES-NHN /2018 , Ada kerangka

acuan kegiatan audit ttd tanggal 20 APRIL 2018 , ada perencanaan audit internal, ada program
kerja audit internal , tidak ada bukti pelaksanaan pelayanan puskesmas ,
Ada dokumen pelaporan audit internal tetapi belum lengkap belum lengkap. hanya kepatuhan SOP
Laboratorium , farmasi , UGD, Loket , belum ada evaluasi audit
Tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi hasil audit internal oleh masing-masing unit
pelayanan, penanggung jawab mutu, dan kepala puskesma dibuktikan; ada Laporan tindak lanjut
temuan audit internal hanya klinis , Hasil wawancara pada Auditor dan Auditi perlu dilakukan
refresing pelatihan khusus untuk audit internal dan RTM
Rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan; tidak
ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal. tidak
ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang berkompeten jika Puskesmas
tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal. Belum membuat rujukan
masalah mutu dan kinerja yg tidak selesai dipusksemas
Ada regulasi SK 440/280/SKA.1/UPTD KES-NHN/2018, panduan di tandatngani 5 januri 2018 SOP

440/281/SOP/A.1/UPTD KES-NHN-2018 untuk mendapat umpan balik dari pengguna , tidak ada
Bukti pelaksanaan lokakarya MINI untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang
kinerja Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forum-forum pemberdayaan
masyarakat , belum bisa tergambarkan pada peningkatan mutu dan kinerja , dengan Hasil IKM; 80
%
ada Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan
pengguna, tetapi belum menggambarkan perbaikan kinerja
ada SK 440/1480/SK/A.1/UPTDKES-NHN/2018 tentang penetapan indikator Mutu dan kinerja , ,
data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik. belum
mangacu pada Indikator SPM sesuai PMK 43 th 2016 dan Indikator Area Klinis dan indikator
keselamatan pasien , dan Indikator Area manajemen , tidak ada penilaian kinerja yang dikumpulkan
secara periodik SPM setiap1 tahun PKP : Mutu 6 bulanan belum sesuai dengan ketentuan
ada Bukti sebagian Dokumen tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam bentuk perbaikan belum indikator mutu, kepuasan pelanggan dan hasil audit
internal
Ada SOP 440/1201/SOP/A.3/UPTD KES-NHN/2018 tindakan korektif ; belum diketahui maksud

tujuan tindakan korektif belum sesuai ketentuan belum sesuai ketentuan
ada SOP no440/1228/SOP/A.3/UPTD.KES-NHN/2018 tindakan preventif berisi menetapkan

tindakan dalam menghilangkan penyebab potensial untuk mencegah munculnya ketidaksesuaian.
Belum diketahui maksud dan tujuan Tindakan pencegahan harus sesuai dengan masalah potensial
belum mengikuti ketetuan
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk tindakan
korektif ( alur pendaftaran dirubah), Tindakan Preventif ,
ada Regulasi Program rencana kaji banding ( kerangka acuan ) untuk mendapatkan kaji banding
kinerja Ke puskesmas Kampung baru , ada bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab
ada regulasi Program intrumen kaji banding tapi belum ada penentuan prioritas mutu untuk kaji
banding, ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas
dan para penanggung jawab
ada pelaksanaan kaji banding isi belum memenuhi ketentuan penetapan kinerja yang
diperbandingkan dari Puskesmas kerongkong ke Puskesmas lenek, ada dokumentasi tertulis dalam
bentuk foto, kajian , testimoni, masukan dan komitment dll dalam rangka improvement , Belum
memahami filosofi dasar kaji banding
ada hasil analisis kaji banding , tapi belum bisa menggambarkan stratgi peningkatan kinjerja yg lebih
baik
ada penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding , belum secara umum semua kinerja / hanya
MTBS yg tidak sesuai target kinerja khusus tindak lanjut untuk target kinerja
ada laporan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding tapi belum menggambarkan hasil
tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kaji banding belum
mencantumkan rekomendasinya
REKOMENDASI
Agar Pimpinan Puskesmas mengkoordinasikan, memonitor kegiatan PJ mutu, Tim keselamatan Pasien, d
pengendalian infeksi, membudayakan perbaikan mutu yang berkesinambungan secara konsisten dengan
tujuan Puskesmas.
Laksanakan sosialisasi penyampaianTim PPI dan uraian tugasnya sesuaikan dengan PMK 27 th 2017
bukti komunikasi yang efektif baik di dalam pelayanan puskesmas maupun dengan pemangku kepentinga
lokmin mutu
Agar di Buat pertemuan pembuatan pedoman /manual mutu melibatkan semua penangung jawab mutu A
Tim keselamatan Pasien, PPI dan Pembentukan system pelayanan yang menerapkan ;Standart keselam
Keselamatan pasien Tujuh langkah menuju keselamatan pasien , acuan : Pedoman Peningkatan mutu pe
11 dan 27 th 2017
Agar Sistimatika Kebijakan Mutu menyelaraskan Pmk 11, 27 th 2017 , pmk 46 th 2015, Pedoman Pen
keselamatan pasien , Lakukan sosialiasi dan bukti proses penyusunan kebiajakan mutu dan tata nilai
Agar dibuat etika perilaku mutu , kepercayaan pada kompetensi, ketidakberpihakan, penilaian atau inte
pelayanan puskesmas bebas dari setiap tekanan komersial, finansial, atau tekanan dan pengaruh lain , pe
kepentingan secara terbuka prosedur yang tepat dalam memperlakukan pasien keseluruhan sesuai denga
kerahasiaan informasi pasang CCTV
Susun rencana program mutu dan keselamatan pasien ; (1) Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab
berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksana
(2) Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati bersama dan menjadi acuan dalam
kepada masyarakat (3) Perencanaan mutu/kinerja UKM , UKP dan keselamatan pasien (4) Penanggung jawab Man
melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja ; Tetapkan tujuan uji coba perubahan, Buat prediksi tentang apa yang a
terjadi, Susun rencana uji coba terhadap perubahan yang akan dilakukan (Siapa, Apa, Kapan, Dimana, dan data ap
Perbaikan mutu ; Mutu pelayanan ditinjau dari perspekstif penerima pelayanan kesehatan, profesi tenaga pelaksa
pengelola program/sarana kesehatan,penyandang dana , pembuat dan pelaksana kebijakan pelayanan kesehatan,
input, pembahsan RTL , out put dan penangung jawab
Agar dibuat Kegiatan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak; a. Penilaian kinerja manajemen, b. Pelaksan
Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen, d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain, e. Penilaian perjanjia
ketiga
kegiatan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak: a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
Kegiatan pelayanan klinis dan keselamatan pasien ; penilaian kinerja sasaran keselamatan pasien dan tujuh langk
Laksanakan pembahasan hasil kinerja beserta upaya perbaikannya melalui RTM
Dibuat Pertemuan Tinjauan manajemen dimpimnin oleh wakil Manajmen / PJ Mutu , dibuat Hasil Rapat Tinjauan m
Wakil Manajemen Mutu / Penanggung jawab Manajemen Mutu,(2) input tinjauan manajemen ( Hasil audit internal, U
Kinerja proses, Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-indikator kinerja, Status tindakan koreksi dan pencegah
lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu, Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya Puskesmas, Pe
dilakukan terhadap system manajemen mutu dan system pelayanan/penyelenggaraan upaya Puskesmas (3) output
(Keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan: peningkatan efektivitas system manajemen mutu dan system
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada syst
maupun system pelayanan klinis dan keselamatan pasien , penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar SM
efektif )
Laksanakan pembahasan pada semua input RTM dan laksanakan pembahasan dan penyusunan rekomendasi up
kinerja
Catatan Rekomendasi temuan manajemen mencakup; Sumber Input,Input Masalah,Penyebab Masalah,Rencana

Keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan: (1) peningkatan efektivitas system manajemen mutu dan syste
(2)peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,(3) identifikasi perubahan-perubahan yang diperlu
manajemen mutu maupun system pelayanan, (4) penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar SMM dan sys
Laksanakan implementasi hasil rekomendai dan laksanakan evaluasi sesuai dengan time line yang telah di tetapka
Laksanakan peningkatan kapasitas pegawai pusk tentang mutu, laksanakan monitoing mutu setiap pelaksana keg
manajemen, Fokus pada pelanggan, Kebijakan mutu, Perencanaan Sistem Manajemen Mutu, Tanggung jawab, we
Komunikasi internal , Laksanakan sosialisasi untuk meningkatkan pemahaman terhadap tugas dan kewajibannya
Catatan ; Pihak-pihak terkait dilibatkan dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas., berupa
dan kinerja inventarisasi peran sampai sumber pembiayaan
lokakarya mini upaya identifikasi peran pihak-pihak terkait Laksanakan validasi, verifikasi dan konfirmasi pada piha
Laksanakan identifikasi Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait dibuat tindak lanjut ide -ide perbaikan m
bentuk RUK/RPK anggaran tahun n+1
upaya perbaikan mutu dan kinerja berdasarkan masukan dari lintas sektor
Dibuat bukti pengumpulan data indikator mutu dan kinerja , bukti analisis , bukti tindak lanjut , tampilan grafik d
Agar Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas
pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan, manajemen puskesmas dan mutu pelayanan. Penilaian terhad
kesehatan wajib puskesmas yang telah ditetapkan di tingkatkab dan kegiatan upaya kesehatan pengembangan dal
fungsi puskesmas yang diselenggarakan melalui pendekatan kesehatan masyarakat, dengan tetap mengacu pada k
mewujudkan visi Agar dapat dikumpulkan data secara rutin baik admen, ukm dan ukp dan dilakukan analisis
Agar didalam menyusun rencana audit meliputi Admen, Ukm dan Ukp sesuai dengan SOP,
bukti pelaksanaan dan evalusi audit semua unit pelayanan ,dibuat tindak lanjut audit
dilakukan audit internal sesuai dengan frekunsi audit untuk pada admen,ukm dan ukp dan hasil audit dibahas dalam
Dibuat laporan hasil audit : mencari informasi terkait dengan persepsi pengguna jasa, apakah layanan telah mem
persyaratan pengguna jasa, rekaman harus disimpan , mendorong staf memberikan saran untuk perbaikan setiap a
rekaman harus dipelihara, melakukan audit internal pada waktu yang direncanakan, dan diimplementasikan, efektif,
berwenang secara periodik harus mengkaji pemeriksaan yang dilakukan oleh puskesmas, secara periodik harus me
datang dipuskesms,
(1) mengevaluasi dampak dari proses kerja dan potensi kegagalan pada hasil pelayanan dan memodifikasi proses
menghilangkan resiko yang teridentifikasi serta mendokumentasikan keputusan dan tindakan yang diambil (manajem
indikator mutu untuk memantau dan mengevaluasi kinerja seluruh aspek penting proses , (3) mengevaluasi secara
evaluasi kinerja) apakah waktu penyelesaian pelayanan puskesmas (taat) sesuai dengan yang ditetapkan,
diadakan Pelatihan tim audit internal. Dan tinjauan manajermen Agar seluruh hasil temuan audit di tindak lanjuti
Puskesmas
Dibuat SOP dan bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang berkompeten jika Puskesmas t
masalah hasil rekomendasi audit internal.admin, UK dan UKP
Harus menjawab dan menyelesaikan masalah yang tidak dapat terselesaikan
Agar dibuat bukti jenis asupan pengguna yg diterima dan ditindaklajuti,
Dibuat forum-forum pemberdayaan masyarakat bisa terfokus pada kebutuahan dan harapan ; Kebutuhan yg tertua
mutu dan kinerja
dibuat analisis dan tindak lanjut dengan menggambarkan perbaikan kinerja sesuai harapan pengguna
Agar Dibuat Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas meliputi; (1) penilaian pencapaian hasil pelaksanaan pela
manajemen puskesmas dan mutu pelayanan. (2) penilaian terhadap kegiatan upaya kesehatan wajib puskesmas ya
kota / kab dan kegiatan upaya kesehatan pengembangan dalam rangka penerapan tiga fungsi puskesmas yang dis
pendekatan kesehatan masyarakat, dengan tetap mengacu pada kebijakan dan strategi untuk mewujudkan visi
Lakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian. Tindakan perbaikan mutu harus ses
ketidaksesuaian dengan harapan masyarakat yang ditemukan ( indikator mutu, kepuasan pelanggan dan hasil audit
Lakukan sosialisasi tindakan korektif ; (1) mengkaji ketidaksesuaian,(2) menentukan akar penyebab ketidakses
kebutuhan akan tindakan perbaikan untuk memastikan bahwa ketidaksesuaian tidak terulang ,(3) menentukan dan
perbaikan yang diperlukan, rekaman hasil tindakan perbaikan, meninjau efektivitas tindakan perbaikan
Lakukan sosialisasi maksud dan tujuan tindakan pencegahan/ Tindakan preventif :

(1) mengkaji data Pelayanan Puskesmas dan informasi untuk menentukan adanya potensi ketidaksesuaian,(2) me
potensi ketidaksesuaian; (3) mengevaluasi kebutuhan tindakan pencegahan untuk mencegah terjadinya ketidaksesu
melaksanakan tindakan pencegahan yang diperlukan;(5) rekaman hasil tindakan pencegahan , meninjau efektivitas
Dibuat bukti tindak lajut tidak sesuai : Identifikasi ; (1) efektivitas peningkatan sistem manajemen mutu; (2) proses
layanan , hasil layanan, setelah layanan , kegiatan harus diarahkan pada bagian dengan prioritas tertinggi berdasa
rencana tindakan peningkatan harus dikembangkan, didokumentasikan dan diterapkan sebagaimana mestinya, keg
relevan dan dampak terhadap perawatan pasien, (4) manajemen harus mengkomunikasikan rencana peningkatan d
kepada staf melalui kaji ulang manajemen
Dibuat bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung ja
Lakukan Kaji banding memu
mungkin informasi yg bisa didapat secara teori dan empiris dijadikan barometer dan pembanding , dianalisis menem
untuk perencanaan ke depan
dibuat intrumen kaji banding sesuai prioritas permasalahan mutu puskesmas , ditetapkan jenis mutu sesuai kebut
Lakukan Filosofis Dasar pelaksanaan kaji banding : Memahami operasi Anda (self evaluation), Memahami keingin
kompetitor/swasta /puskemas lain, Menggabung yang terbaik, Memperoleh superioritas
Dibuat Indikator keberhasilan kaji banding ; Kaji banding yang dilakukan mempertimbangkan  apa sebenarnya ya
banding. Instrumen tidak jeli mengkaji keunggulan mitra kaji banding...dan belum melakukan identifikasi peluang pe
banding belum dievaluasi, Pencarian praktik-praktik terbaik yang akan mengarahkan performa yang terbaik (superio
organisasi,
Dibuat secara khusus tindak lanjut untuk target kinerja mutu pelayanan IAK, IAM mutu dan Kinerja SPM dan PKP
Catatan ; didokumentasikan dalam bentuk laporan perbandingan kinerja,. Apa yang diperoleh dari kaji
keunggulan mitra kaji banding, Mengetahui dan memahami, kelemahan pihak kita, Mengenal peluang untuk perbaik
kegiatan inovatif yang dapat dilakukan untuk perbaikan
di buat Evaluasi hasil analisa kaji banding dalam bentuk perbandjngan kinerja SPM, PKP dll
Surveior Admen

Des - Rekom Puskemas NUHON

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Des - Rekom Puskemas NUHON

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.VII.

Layanan Klinis yang Berorien

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

FAKTA DAN ANALISIS

Dari evaluasi dan melihat kunjungan pasien secara umum pasien

Ada pedoman, dan survei bagi pasien untuk mengetahui kepuasan

FAKTA DAN ANALISIS

Informasi pendaftaran mudah diakses oleh pasien yang

Ada SOP Penyampaian informasi, ada Bagan Dinding tentang

Ada SOP Pemberian Informasi dan tanggapan pasien terhadap

Ada Regulasi dan SOP Kerjasama dengan fasilitas Rujukan

Tersedia SOP Bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Pendaftaran. Petugas kesehatan memperhatikan hak-hak

Petugas kadang-kadang menunjukkan bagan dinding yang

Petugas pendaftaran latar pendidikan perawat, belum ada dengan

Ada SOP Petugas bagian pendaftaran

Petugas bekerja dengan efisien, ramah dan responsif

Ada mekanisme koordinasi langsung di ruang pendaftaran dengan

Ada Regulasi, ada brosur, leaflet dan poster. Namun belum

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Alur pelayanan pasien, dan tahapan pelayanan klinis

Ada Daftar jenis pelayanan di Puskesmas termasuk pelaksana

Ada kerjasama dengan RS di Kabupaten Tetangga - RSUD Ampana

FAKTA DAN ANALISIS

Bukti yang menunjukkkan adanya prosedure dalam mengatasi

Belum dilaksanakan secara komprehensif, karena belum dibuat

FAKTA DAN ANALISIS

Proses pengkajian awal dilakukan oleh perawat yang memiliki

Ada Regulasi, UU Praktik Kedokteran, Ada SOP Pelayanan Medis,

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Petugas Rekam Medis. Ada Formulir Kajian Awal

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelatihan Gawat Darurat petugas pelaksanan di Gawat

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Pendelegasian Wewenang, namun catatan dalam

Ada dokumen persyaratan dan sertifikat yang sesuai

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Pemeliharaan peralatan Medis, Ada SOP Sterilisasi

Belum semua petugas memahami kebijakan dan prosedure dalam

Belum dilakukan evaluasi yang optimal dan tindak lanjut dan

FAKTA DAN ANALISIS

Rencana layanan tidak ditemukan pada semua rekam medis

Ada SOP Rencana Layanan Klinis Terpadu

Tidak ada ketentuan yang membolehkan pasien memilih tenaga

FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada kajian (SOAP) Pelaksanaan pelayanan terpadu