KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI KEMENTERIAN KESEHATAN RI KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Nama : …………………………………………………………………. Nama : …………………………………………………………………. Nama : ………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………. Umur : …………………………………………………………………. Umur : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : L/P Jenis Kelamin : L/P Jenis Kelamin : L/P
Kebangsaan : …………………………………………………………………. Kebangsaan : …………………………………………………………………. Kebangsaan : ………………………………………………………………….
No. Paspor/KTP : …………………………………………………………………. No. Paspor/KTP : …………………………………………………………………. No. Paspor/KTP : ………………………………………………………………….
Alamat Alamat Alamat
di daerah tujuan : …………………………………………………………………. di daerah tujuan : …………………………………………………………………. di daerah tujuan : ………………………………………………………………….
Telp/HP : …………………………………………………………………. Telp/HP : …………………………………………………………………. Telp/HP : ………………………………………………………………….
Datang dari kota - : …………………………………………………………………. Datang dari kota - : …………………………………………………………………. Datang dari kota - : ………………………………………………………………….
Prov : …………………………………………………………………. Prov : …………………………………………………………………. Prov : ………………………………………………………………….
Tanggal Kedatangan : …………………………………………………………………. Tanggal Kedatangan : …………………………………………………………………. Tanggal Kedatangan : ………………………………………………………………….
No. Pol Kenderaan : …………………………………………………………………. No. Pol Kenderaan : …………………………………………………………………. No. Pol Kenderaan : ………………………………………………………………….
Nama Kenderaan : …………………………………………………………………. Nama Kenderaan : …………………………………………………………………. Nama Kenderaan : ………………………………………………………………….
No. Kursi : …………………………………………………………………. No. Kursi : …………………………………………………………………. No. Kursi : ………………………………………………………………….
Dalam 14 hari terakhir pernah berkunjung dari : Dalam 14 hari terakhir pernah berkunjung dari : Dalam 14 hari terakhir pernah berkunjung dari :
No Nega ra /Kota Tgl. Da ta ng Tgl. Bera ngka t No Nega ra /Kota Tgl. Da ta ng Tgl. Bera ngka t No Nega ra /Kota Tgl . Da ta ng Tgl . Bera ngka t
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
Keluhan sekarang : Keluhan sekarang : Keluhan sekarang :
1. Demam Ya ( ) Tidak ( ) 1. Demam Ya ( ) Tidak ( ) 1. Demam Ya ( ) Tidak ( )
2. Batuk/Pilek Ya ( ) Tidak ( ) 2. Batuk/Pilek Ya ( ) Tidak ( ) 2. Batuk/Pilek Ya ( ) Tidak ( )
3. Sesak Napas Ya ( ) Tidak ( ) 3. Sesak Napas Ya ( ) Tidak ( ) 3. Sesak Napas Ya ( ) Tidak ( )
4. Badan Lemah Ya ( ) Tidak ( ) 4. Badan Lemah Ya ( ) Tidak ( ) 4. Badan Lemah Ya ( ) Tidak ( )
5. Diare Ya ( ) Tidak ( ) 5. Diare Ya ( ) Tidak ( ) 5. Diare Ya ( ) Tidak ( )
6. Kejang Ya ( ) Tidak ( ) 6. Kejang Ya ( ) Tidak ( ) 6. Kejang Ya ( ) Tidak ( )
7. Kaku Kuduk Ya ( ) Tidak ( ) 7. Kaku Kuduk Ya ( ) Tidak ( ) 7. Kaku Kuduk Ya ( ) Tidak ( )
8. Mata Memerah Ya ( ) Tidak ( ) 8. Mata Memerah Ya ( ) Tidak ( ) 8. Mata Memerah Ya ( ) Tidak ( )
9. Mata Menguning Ya ( ) Tidak ( ) 9. Mata Menguning Ya ( ) Tidak ( ) 9. Mata Menguning Ya ( ) Tidak ( )
10. Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( ) 10. Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( ) 10. Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( )
11. ………………………………… Ya ( ) Tidak ( ) 11. ………………………………… Ya ( ) Tidak ( ) 11. ………………………………… Ya ( ) Tidak ( )

Beri tanda (x) pada jawaban yang sesuai dengan yang dialami saat ini Beri tanda (x) pada jawaban yang sesuai dengan yang dialami saat ini Beri tanda (x) pada jawaban yang sesuai dengan yang dialami saat ini
Bawalah kartu ini bila Anda berobat Bawalah kartu ini bila Anda berobat Bawalah kartu ini bila Anda berobat
Petugas, Petugas, Petugas,

( ) ( ) ( )