PPS (Rencana Perbaikan Stratregis UKP) 2020

BAB.VII.
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasie

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
BAB.VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTA
Puskesmas Muara Pahu

Kabupaten Kutai Barat
Tanggal 27 Juni - 02 Juli 2018
Surveior dr. Asauk Pramustyo Hadi, MPD
KRITERIA Elemen Penilaian

KRITERIA 7.1.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di
tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan
oleh petugas selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas

memahami hak dan kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar

profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

menjamin keamanan pasien dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga

pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk

melaksanakan layanan klinis
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
I. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
FAKTA DAN ANALISIS
ditemukan SPO pendaftaran

ditemukan bagan / alur pendaftaran
petugas memahami proses pendaftaran
pasien memahami alur pendaftaran
ditemukan SPO menilai kepuasan pelanggan hanya

dalam gedung
belum ditemukan RTL hasil survei
ditemukan SPO identifikasi pasien belum sesuai
ditemukan media informasi di pendaftaran, famlet
pasien memahami informasi di pendaftaran
didapatkan spo penyampaian informasi

petugas memberikan informasi secara cukup jelas
ditemukan MOU DKK dgn RSUD HARAPAN

INSAN SENDAWAR
ditemukan MOU DKK dgn RSUD HARAPAN
INSAN SENDAWAR
petugas memberikan leaflet dan menjawab

pertanyaan
petugas menjelaskan & menjawab pertanyaan
hak dan kewajiban pasien ada ditempel saja
belum sesuai krn syarat kompetensi mengikuti RM
belum sesuai krn syarat kompetensi mengikuti RM
SPO Pendaftaran telah dijalankan
SPO rapat , SPO Ruj Internal belum sesuai
ditemukan leaflet, pengumuman ttg hak & ke

pasien, tetapi bukti sosialisasi ke petugas tidak
ditemukan
ditemukan SPO alur pelayanan pasien
pasien paham alur palayanan pasien dari gambar
jadwal & jenis pelayanan ada di papan

pengumuman
ditemukan MOU DKK dgn RSUD HIS
ada SK identifikasi hambatan bahasa, budaya dll
belum dilakukan identifikasi hambatan bahasa,

budaya dll
belum dilakukan identifikasi hambatan bahasa,

budaya dll
ditemukan SPO pengkajian pasien belum mengikuti

kaidah PPK 1
semua gap kompetensi belum di RTL kan
belum ditemukan SPO asuhan Keperawatan & SPO

medisbelum mengikuti kaidah PPK 1
SPO pelayanan medis tidak selalu dilaksanakan
SPO pengkajian pasien belum mengikuti kaidah

SOAP
SPO pengkajian pasien belum dilaksanakan
kerjasama Ptgs sudah baik
SPO UGD telah ditetapkan tp tanpa referensi
ptgs medis & para medis belum semua memiliki

sertifikat ATLS, BTCLS, GELS
IGD ada didepan, ada prioritas pasien gawat /
emergency
SPO Rujukan emergensi ada dan SPO stabilisasi
pasien belum dibuat
persyaratan kompetensi ptgs belum sesuai
SPO tim inter profesi telah dibuat
SK pendelegasian wewenang ada
belum semua gap kompet telah diusulkan pelatihan
inventaris alkes belum memenuhi pmk 75 ttg

Puskesmas
SPO pemeliharan & sterilisasi sudah ditetapkan,
tetapi sterilisator tidak memenuhi syarat ( bukan
autoclave)
SPO pemeliharan sarana gedung belum ditetapkan
ditemukan SK , SPO , Daftar penyakit yg ditangani

lintas profesi / program
pemahaman kebijakan belum sesuai
belum dilaksanakan evaluasi
belum ada bukti pasien terlibat dalam proses

memutuskan terapi & Ruj
RM tidak memuat rencana pelayanan
RM tidak Tercantum rencana pelayanan
SK ttg memilih ptgs pemberi layanan belum sesuai

spo layanan terpadu belum ada
spo layanan terpadu belum ada
spo layanan terpadu belum sesuai
spo layanan terpadu belum sesuai
SPO informasi efek samping & resiko pengobatan

telah dibuat
spo layanan terpadu belum dilaksanakan
SPO penyul/ konseling pasien telah dibuat
proses Inform consent tidak selalu dijelaskan ke

pasien
form inforrm consent belum sesuai ( terlalu minim)
SPO inform consent belum sesuai
dokumen Inform consent tidak sesuai dengan SPO

nya
evaluasi inform consent belum dilakukan
SPO Rujukan telah dibuat
SPO Rujukan telah dilaksanakan
spo persiapan pasien dirujuk belum dibuat
belum ada bukti sebelum merujuk petugas

menelpon RS tujuan
ptgs telah menjelaskan Rujukan
informasi yg dijelaskan belum lengkap
ditemukan MOU DKK dgn RS HIS
resume pasien telah dibuat
isi resume memuat kondisi pasien

isi resume memuat terapi dan tindakan medis yang
telah dilakukan
keperluan rujukan tidak selalu dituliskan
pasien emergensi yg dirujuk didampingi ptgs klinis,

tp tidak ada bukti monitoring pasien
persyaratan kompet ptgs merujuk telah ditetapkan,
tidak didapatkan bukti monitoring keadaan pasien
SPO pelayanan klinis telah ditetapkan belum sesuai

dengan PPK 1
perencanaan pelayanan belum dilakukan
PPK 1 belum dipakai sebagai pedoman
perencanaan pelayanan belum dilakukan
catatan klinis tercantum dalam RM belum sesuai
belum ditemukan perub perencanaan pelayanan

perencanaan pelayanan belum dilakukan sesuai
perkemb px
pasien atau keluarga tidak selalu mendapat
penjelasan
identifikasi kasus gawat darurat telah dilakukan
SPO pasien gawat darurat telah ditetapkan
SPO pasien gawat dan beresiko telah ditetapkan
pelay gawat darurat telah dilakukan
SPO Universal precaution telah ditetapkan di ruang

tindakan, terlalu umum
SOP pemberian dan penggunaan obat IV telah

dibuat
pemberian obat IV telah di catat di RM
indikator pemantauan layanan klinis belum

mengunkit kinerja
mengunkit kinerja
mengunkit kinerja
belum dilakukan analisa terhadap data indikator

pemantauan layanan klinis
belum dibuat RTL terhadap analisa data
SPO penanganan keluhan selama pelayanan belum

sesuai
SPO penanganan keluhan selama pelayanan belum

sesuai
keluhan pasien belum ditindak lanjuti secara penuh
keluhan pasien belum didokumentasikan
sk dan spo penulisan RM telah dibuat tp belum

sesuai SOAP
sk dan spo penulisan RM telah dibuat
pengisian RM belum sepenuhnya mengikuti SPO
ptgs memberikan pilihan unt menerima tindakan /

tidak, bukti belum terdokumentasi
ptgs tdk selalu menjelaskan resiko tindakan medis
ptgs tidak selalu menjelaskan konsekuensi tindakan
ptgs tdk selalu memberikan alternatif terapi /

tindakan
ada SK ttg sedasi yg dilayani

ada sk ttg ptgs yg berwenang melakukan sedasi
SPO anestesi lokal telah ditetapkan
VS tidak dimonitor selama anestesi
pencatatan anestesi lokal tidak ada di RM
rencana /kajian tindakan tidak tercantum dalam RM
SOP tindakan medis belum mengacu ppk 1
tidak selalu ada bukti ptgs menjelaskan ttg tindakan

pembedahan
SPO inform concern belum sesuai ( inform belum

memadai)
SOP tindakan medis belum mengacu ppk 1
tidak selalu ada laporan hasil tindakan tercatat pada

RM
vital sign belum tercatat di monitoring
SPO konseling ada, bukti pelaks ---
panduan penyuluhan hanya buku panduan terapi

belum memakai media konseling
belum membuat hasil evaluasi konseling
makanan pasien tidak selalu disediakan puskesmas
makanan pasien tidak selalu disediakan puskesmas
pemesanan sesuai dengan menu yang dimasak

karena jumlah pasien sedikit
variasi menu makanan kurang variatif
diberikan KIE ke keluarga dengan verbal dan famlet
penyiapan makanan memperhatikan higieni

penyajian
bahan makanan segar selalu dibeli setiap hari
makanan pasien didistribusikan sesuai waktu
pemantauan AKG cukup baik
asuhan gizi cukup baik dan di

respon terhadap asuhan gizi tidak selalu dicatat
respon terhadap asuhan gizi tidak selalu dicatat
SPO pemulangan dan RTL cukup baik
rujukan balik diperhatikan dan ditindak lanjuti
alternatif bagi pasien yg tidak dapat durujuk tidak

selalu dilakukan
informasi tindak lanjut rujukan telah dilakukan
umpan balik pemahaman informasi lewat tanya

jawab
SPO evaluasi thd prosedur penyampaian informasi
----
SPO tranportasi rujukan ada, tidak selalu

dilaksanakan
Rujukan pilihan pasien hanya untuk pasien umum

kriteria kondisi yg harus dirujuk telah ditetapkan
inform consent rujukan baru secara persetujuan

KPP).
PASIEN
REKOMENDASI ANALISA PENYEBAB
dipelihara dan ditingkatkan

membuat survei kewilayahan ( survey mawas diri)
melakukan tindak lanjut temuan survei dan

mendokumentasikan
membuat SPO indentifikasi lebih baku

membuat sebaran hak dan kewajiban pasien yang

lebih aktif ( cetakan, sosialisasi)
memisahkan antara loket dan rekam medis
memisahkan antara loket dan rekam medis
membuat SPO rapat , SPO Ruj Internal
melakukan sosialisasi ke pasien dan petugas secara

tertib administrasi

hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya dll

ditindak lanjuti
hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya dll

ditindak lanjuti
membuat SPO pengkajian pasien mengikuti kaidah

PPK 1
semua gap kompetensi di RTL kan
membuat SPO asuhan Keperawatan & SPO medis

mengikuti kaidah PPK 1
menetapkan SPO pelayanan medis dan dilaksanakan

SOAP
SOAP dan dilaksanakan
membuat SPO UGD dengan referensi yang benar

dan baik
membuat perencanaan / usulan pelatihan sesuai

tupoksi
membuat SPO stabilisasi pasien dibuat
menetapkan persyaratan kompetensi ptgs secara

lebih rinci
mengusulkan pelatihan gap kompetensi
membuat perencanaan pemenuhan invent alkes

sesuai pmk ttg puskesmas
mengusulkan sterilisator yang memenuhi kaidah
sterilisasi
membuat SPO pemeliharan sarana dan jadwal

pelaksanaannya
melakukan sosialisasi kebijakan perencanaan

layanan medis
melakukan evaluasi hasil pelaksanaan layanan

medis terhadap perencanaan layanan medis
melakukan tindak lanjut thd hasil evaluasi
mendokumentasikan hasil evaluasi
membuat SOP pasien terlibat dalam proses

memutuskan terapi & Ruj dan terdokumentasi
secara baik
menuliskan renc layanan pada RM
mendokumentasikan renc layanan sesuai kebutuhan

pasien dan keluarga pada RM
membuat SK ttg hak memilih ptgs pembari layanan

jika memungkinkan
membuat spo layanan terpadu
membuat monitoring SPO pelayanan terpadu dapat

dilaksanakan
membuat monitoring SPO pelayanan terpadu dapat
dilaksanakan
melakukan identifikasi resiko pelayanan
melakukan pencatatan renc layanan terpadu pada

RM
memberikan penjelasan inform consent sesuai

SPOnya dan terdokumentasi
membuat formulir inform consent sesuai SPOnya
menetapkan SPO inform consent
membuat formulir inform consent sesuai SPOnya
dilakukan monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan

SPO inforn consent
membuat spo persiapan pasien sebelum dirujuk
membuat dokumentasi sebelum merujuk petugas

menelpon RS tujuan
memberikan informasi secara lengkap sesuai SPO

Melakukan monitoring dan evaluasi pengisian form

rujukan
membuat SPO monitoring pasien selama merujuk

pasien emergensi
dibuat persyaratan kompet ptgs yang merujuk dan
dimonitor dan didokumentasikan
Ragu-ragu
membuat SPO pelayanan klinis sesuai dengan PPK
1
membuat perencanaan pelayanan per pasien
membuat SPO pelayanan klinis sesuai dengan PPK

1
melaksanakan perencanaan pelayanan klinis
catatan klinis tercantum dalam RM mengacu PPK1
pencatatan perub perencanaan pelayanan sesuai

perkemb px
pencatatan perub perencanaan pelayanan sesuai
perkemb px
memberikan penjelasan inform consent sesuai
SPOnya dan terdokumentasi
membuat SPO Universal precaution yang lebih

terinci atau teknis
membuat indikator yang melekat pada tupoksi,

pelayanan harian
pelayanan harian dan dilakukan monitoring
pelayanan harian
melakukan analisa terhadap data indikator

pemantauan layanan klinis
membuat RTL terhadap analisa data
membuat SPO penanganan keluhan selama

pelayanan
membuat SPO penanganan keluhan selama

pelayanan
keluhan pasien ditindak lanjuti dalam rapat
(notulen), dianalisa
keluhan pasien didokumentasikan,ditindak lanjuti
dan dianalisa
membuat spo penulisan RM sesuai SOAP
membuat spo penulisan RM sesuai SOAP
melakukan monitoring pengisian RM mengikuti

SPO yang telah dibuat
ptgs mendokumentasi berkas penolakan tindakan
membuat monitoring dan cek list pemberian

informasi tindakan medis



membuat cek list dan monitoring Vitas sign selama

anestesi
membuat pencatatan anestesi lokal di RM
Membuat monitoring rencana kalian tindakan medis
membuat SOP tindakan medis mengacu ppk 1
mendokumentasikan bukti ptgs menjelaskan ttg

tindakan pembedahan
membuat SPO inform concern
membuat SOP tindakan medis mengacu ppk 1
membuat laporan tertulis hasil tindakan pada RM
Membuat monitoring vital sign sebelum, selama,

setelah tindakan medis
mendokumentasikan bukti pelaksanaan konseling

---
membuat panduan dan media bantu konseling

membuat panduan dan media bantu konseling
membuat monitoring dan feedback tertulis ttg

pemahaman px thd informasi
penyediaan makanan secara reguler
penyediaan makanan secara reguler
mengadakan makanan yng sesuai kebutuhan AKG

harian pasien
membuat variasi menu yang cukup

melakukan pendokumentasian hasil pemantauan
asupan gizi
melakukan pendokumentasian hasil pemantauan
asupan gizi
memberikan alternatif yang cukup untuk pasien yg

tidak dapat durujuk
dibuat SPO ttg evaluasi thd prosedur penyampaian

informasi ke pasien
melaksanakan SPO dan dimonitor

diberikan KIE prarujukan dan persetujuan

terdokumentasi
TINDAKAN PERBAIKAN WAKTU PERBAIKAN KETERANGAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau SPO pemantauan lingk fisik PKM belum SPO pemantauan lingk fisik dilaksanakan dan
secara rutin. diklaksanakan didokumentasikan Membuat ceklis pemantauan
ling. fisik puskesmas, sudah dilaksanakan dan
petugas belum memahami
melaksanakan SPO, 2021 didokumentasikan pemantauan
kegiatan
melakukan pemantauan secara ling. fisik sejak tahun 2020
berkala
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan spo Pemeliharan & pemantauan listrik , air belum membuat spo Pemeliharan & pemantauan listrik &
sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik dilaksanakan air dan didokumentasikan sudah dilaksanakan dan
oleh petugas yang diberi tanggung jawab Membuat ceklis pemantauan didokumentasikan pemantauan
ling. fisik puskesmas, Instalasi listrik, kualitas air,
melaksanakan SPO, ventilasi, gas dan sistem lain yang
melakukan pemantauan secara digunakan dipantau secara periodik
petugas belum memahami berkala oleh petugas yang diberi tanggung
kegiatan dan belum membuat jawab sejak tahun 2020
SPO 2021
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah SPO kebakaran, dan APAR ada, dipelihara dan ditingkatkan belum ada pelatihan
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanganan kebakaran
APAR yang sudah kadaluarsa
membuat jadwal pemeliharaan belum di perbaharui
2021
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SPO pemantauan , pemeliharaan alat belum sesuai melakukan pemantauan , pemeliharaan alat sesuai melakukan pemantauan ,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SPO SPO petugas belum memahami pemeliharaan alat sesuai SPO sudah dilakukan pemantauan,
kegiatan 2021 pemeliharaan alat sesuai SPO
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan jadwal ada tapi belum ditepati dibuat monitoring dan ceklist , dan jadwal sudah lakukan monitoring dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur pemeliharaan alat petugas belum memahami membuat ceklist monitoring, pemeliharaan alat sesuai jadwal
dan jadwal yang ditetapkan kegiatan jadwal pemeliharaan alat 2021
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan catatan pemeliharaan alat ada, perbaikan ikut DKK dipelihara dan ditingkatkan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan. membuat catatan pemeliharaan sudah melakukan catatan
petugas belum memahami dan perbaikan alat pemeliharaan dan perbaikan alat
kegiatan 2021
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, SK dan SPO penyimpanan bahan berbahaya ada dipelihara dan ditingkatkan
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan petugas belum memahami
berbahaya kegiatan, belum ada pelatihan sudah membuat SK dan SPO, sudah melaksanakan sesuai dengan
2021
tentang dan uraian kegiatan tentang SK dan SPO yang dibuat
pengelolaan,penyimpanan dan pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya. penggunaan bahan berbahaya.
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian SPO pembuangan limbah cair belum sesuai memperbaiki SPO pembuangan limbah cair petugas belum membuat SPO sudah membuat SPO sudah memperbaiki SPO
dan pembuangan limbah berbahaya pembuangan limbah cair pembuangan limbah cair 2021 pembuangan limbah cair
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut SPO pemantauan bahan berbahaya belum melakukan pemantauan bahan berbahaya sesuai petugas belum memahami
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur dilaksanakan SPO kegiatan melaksanakan pemantauan 2021 sudah melaksanakan pemantauan
penanganan bahan berbahaya sesuai SPO sesuai SPO
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut SPO pemantauan bahan berbahaya belum melakukan pemantauan bahan berbahaya sesuai petugas belum memahami sudah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur dilaksanakan SPO dan mendokumentasikan kegiatan melaksanakan pemantauan 2021 sesuai SPO dan
penanganan limbah berbahaya sesuai SPO mendokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Renc prog keamanan lingk fisik belum dilakukan membuat Renc prog keamanan lingk fisik
lingkungan fisik yang aman puskesmas petugas belum memahami
kegiatan dan belum membuat membuat rencana program sudah membuat rencana program
2021
rencana program ling. fisik ling. fisik puskesmas ling. fisik puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab SK penanggung jawab pengelolaan lingk fisik ada dipelihara dan ditingkatkan penanggungjawab belum melakukan sosialisasi SK
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk memahami tugas nya penanggung jawab 2021 sudah mensosialisasikan ke PJ
menjamin lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Renc prog keamanan lingk fisik belum dilakukan membuat cek list Renc prog keamanan lingk fisik
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, puskesmas petugas belum memahami membuat ceklist rencana
pemantauan, dan evaluasi kegiatan dan belum membuat program ling.fisik pkm,
ceklist rencana program melaksanakan pemantauan 2021 sudah membuat ceklist rencana
ling.fisik pkm program ling. fisik pkm program ling.fisik pkm
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Renc prog keamanan lingk fisik belum dilakukan membuat cek list Renc prog keamanan lingk fisik
terhadap pelaksanaan program tersebut. puskesmas petugas belum memahami membuat ceklist rencana
kegiatan dan belum membuat program ling.fisik pkm,
ceklist rencana program melaksanakan pemantauan 2021 belum melaksanakan tindak lanjut
ling.fisik pkm program ling. fisik pkm terhadap pelaksanaan prog tsb
Jumlah
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI ANALISA PENYEBAB TINDAKAN PERBAIKAN WAKTU PERBAIKAN
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium SK & Jenis pelayanan lab telah ditetapkan dipelihara dan ditingkatkan
yang dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang petugas analis 1 orang dibantu perawat untuk melakukan supervisi dan pendelegasian wewenang
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan layanan 24 jam dan usul penambahan analis
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh persyaratan kompetensi ptgs belum sesuai membuat persyaratan kompetensi petugas dan
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman memenuhinya
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium persyaratan kompetensi ptgs belum sesuai membuat persyaratan kompetensi petugas dan
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan memenuhinya
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SPO permintaan, pengambilan, penyimpanan membuat SPO permintaan, pengambilan,
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, spesimen belum sesuai penyimpanan spesimen dan dilaksanakan
pengambilan dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium SPO pemeriksaan lab belum sesuai membuat SPO pemeriksaan lab sesuai dengan
kegiatan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap SPO pemantauan pros pemerinsaan belum sesuai melakukan pemantauan ketepatan waktu
pelaksanaan prosedur tersebut penyerahan hasil dan terdokumentasi
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu SPO penilaiaan ketepatan waktu penyerahan hasil melakukan pemantauan prosedur dan
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium belum sesuai terdokumentasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di pemeriksaan diluar jam kerja dilakukan dipelihara dan ditingkatkan
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan SPO pemeriksaaan resti, ( BTA, HIV, darah ) ada dipelihara dan ditingkatkan
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan SPO keselamatan kerja lab belum sesuai SPO keselamatan kerja lab lebih ketat karena daerah
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas resti
laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat SPO pemantauan pemakaian APD belum lengkap pemantauan pemakaian APD secara terdokumentasi
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya SPO pengelolaan limbah berbahaya belum ada dibuat SPO pengelolaan limbah berbahaya & hasil
dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan lab beserta IPAL nya
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SPO pengelolaan reagen belum sesuai dibuat SPO pengelolaan reagen dan buffer stok
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut pemantauan pengelolaan limbah pada limbah padat dibuat pemantauan pengelolaan limbah pada
terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai belum sesuai limbah padat dan cair serta IPAL
dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang SK waktu penyampaian hasil pemeriksaan ada dipelihara dan ditingkatkan
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan SPO penyampaian hasil lab cito, belum di monitor membuat pemantauan waktu penyampaian hasil lab
yang urgen/gawat darurat diukur. terdokumentasi
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka cek list waktu penyampaian hasil lab belum membuat pemantauan waktu penyampaian hasil lab
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien terpantau terdokumentasi
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk panduan laporan hasil lab yg kritis telah ditetapkan dipelihara dan ditingkatkan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis panduan laporan hasil lab yg kritis telah ditetapkan dipelihara dan ditingkatkan
untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan ptgs tidak s menyerahkan langsung kpd dokter jika dibuata prosedur pencatatan dan pelaporan lab
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan HIV, HBSag, hamil kritis dan terdokumentasi
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di prosedur pencatatan lab kritis tidak selalu dibuata prosedur pencatatan dan pelaporan lab
dalam rekam medis pasien dilaksanakan kritis dan terdokumentasi
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan pemantauan penyampaian lab kritis belum dibuat prosedur pencatatan dan pelaporan lab kritis
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring ditetapkan dan terdokumentasi
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain SK jenis reagen dan bahan lain yg wajib tersedia dipelihara dan ditingkatkan
yang harus tersedia ada
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan Sk & SPO Buffer stok tidak selalu dilaksanakan dibuat Sk & SPO Buffer stok & dimonitor
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai SPO penyimpanan dan distribusi reagen lab belum membuat SPO penyimpanan dan distribusi reagen
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan sesuai lab
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan SPO evaluasi penyimpanan reagen tidak selalu melakukan evaluasi penyimpanan reagen
untuk mengevaluasi semua reagensia agar dilaksanakan terdokumentasi
memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara SPO pelabelan reagen ada dipelihara dan ditingkatkan
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai SK rentang nilai hasil pemeriksaan ada dipelihara dan ditingkatkan
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam rentang nilai telah tercantum dalam form hasil lab dipelihara dan ditingkatkan
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium hasil lab luar ada rentang nilainya dipelihara dan ditingkatkan
luar harus mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala SPO eveluasi rentang nilai lab belum dibuat dibuat SPO eveluasi rentang nilai lab
seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian SK dan SPO pengendalian mutu lab telah dipelihara dan ditingkatkan
mutu pelayanan laboratorium ditetapkan
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat SPO kalibrasi dan validasi belum semua ada membuat usulan kalibrasi oleh pihak yg
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten berkompeten
sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya alat lab belum dikalibrasi, krn menunggu kontrak memakai alat lab yang terkalibrasi atau yang dapat
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku DKK dikalibrasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan SPO perbaikan mengikuti DKK belum sesuai membuat SPO perbaikan atau penggantian alat lab
tindakan perbaikan yang rusak
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap belum ditemukan hasil PME , usulan PME sudah 2 mengusulkan PME ke DKK atau Provinsi
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten tahun ke DKK
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SPO rujukan pemeriksaan lab belum sesuai dibuat SPO rujukan pemeriksaan lab
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya belum ditemukan hasil PME , usulan PME sudah 2 mengusulkan PME ke DKK atau Provinsi
pemantapan mutu internal dan eksternal tahun ke DKK
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan ditemukan KAK keselamatan kerja belum sesuai dibuat KAK keselamatan kerja di lab
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program ditemukan KAK keselamatan kerja belum sesuai dibuat KAK keselamatan kerja di lab
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SPO pelaporan insiden KTD , |KNC, KPC belum membuat SPO pelaporan insiden KTD , |KNC, KPC
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola sesuai
program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang SK dan SPO penanganan limbah berbahaya belum membuat SK dan SPO penanganan limbah
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya sesuai berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut SPO manajemen resiko lab belum sesuai membuat SPO manajemen resiko lab
risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SPO orientasi k3 belum sesuai, membuat SPO orientasi k3
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan SPO untuk Diklat prosedur, bahan dan alat baru membuat SPO untuk Diklat prosedur, bahan dan
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan belum ada alat baru
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai SPO penilaian, pengendalian, penyediaan belum membuat SPO penilaian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan sesuai
obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan SPO penggunaan obat ada ( FIFO, FEFO ) dipelihara dan ditingkatkan
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab Sk penanggung jwb obat ada dipelihara dan ditingkatkan
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin SPO buffer stok telah dibuat dipelihara dan ditingkatkan
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari pelayanan obat 24 jam sesuai pkm rawat inap dipelihara dan ditingkatkan
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas formularium dari FORNAS dipelihara dan ditingkatkan
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan telah dilakukan monitoring stok obat dgn dipelihara dan ditingkatkan
obat dibandingkan dengan formularium formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian telah dilakukan monitoring resep dgn formularium dipelihara dan ditingkatkan
peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK petugas yng berhak membuat resep ada dipelihara dan ditingkatkan
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan SK petugas yng menyediakan obat ada dipelihara dan ditingkatkan
obat dengan persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Sk pelimpahan wewenang apt ke AA dan perawat membuat Sk pelimpahan wewenang apt,ke AA ,
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat ada, dan ke petugas pustu belum ada perawat, bidan dan petugas pustu
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, SK, SPO pemesanan, peresepan belum sesuai membuat SPO peresepan sesuai kaidah
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya SPO, Cek list, kartu stok obat sesuai FIFO, FEFO dipelihara dan ditingkatkan
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan monev badan POM KALTIM dipelihara dan ditingkatkan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan SK, SPO peresepan Psikotropika ada dipelihara dan ditingkatkan
resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- SK,SPO belum ada, tetapi obat pribadi px, konsul dibuat SK,SPO pemakaian obat yang dibawa
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh dokter olehpasien
pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika SPO pengawasan psikotropika ada dipelihara dan ditingkatkan
dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat SPO penyimpanan obat telah ditetapkan dipelihara dan ditingkatkan
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan penyimpanan obat sesuai SPO dipelihara dan ditingkatkan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan SPO pemberian dan label obat telah ditetapkan dipelihara dan ditingkatkan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi SPO pemberian informasi penggunaan obat belum membuat SPO pemberian informasi penggunaan
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa dilaksanakan obat dan dilaksanakan
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang petugas tidak selalu memberikan penjelasan sesuai membuat SPO pemberian informasi efek samping
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek SPO obat penggunaan obat dan dilaksanakan
yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang ptgs tidak selalu menjelaskan ttg menyimpan obat ptgs menjelaskan ttg menyimpan obat dirumah dan
penyimpanan obat di rumah dirumah terdokumentasi
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat SPO obat rusak & expired telah ditetapkan dipelihara dan ditingkatkan
yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan belum semua obat rusak dan EXP telah ditangani melakukan kendali FEFO sampai diluar apotik
dan prosedur. sesuai SPO
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat SPO pelaporan efek samping obat belum dibuat dibuat SPO pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam laporan efek samping obat belum terdokumentasi Efek samping obat didokumentasikan dan ditulis
rekam medis dalam RM
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, belum ada SPO pencatatan dan pemantauan efek dibuat SPO pencatatan dan pemantauan efek
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping , KTD samping , KTD
samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD belum ada SPO tindak lanjut efek samping obat dan dibuat SPO tindak lanjut efek samping obat dan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan KTD KTD
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan spo kesalahan pemberian obat dan KNC telah melaksanakan spo kesalahan pemberian obat dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC ditetapkan, belum dilAKSankan dimonitor
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan laporan kesalahan pemberian obat tidak ditemukan dibuat formulis laporan kesalahan pemberian obat
tepat waktu menggunakan prosedur baku dan KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung SK penangung jawab tindak lanjut pelaporan belum dibuat SK penangung jawab tindak lanjut pelaporan
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan ada
diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat laporan dan bukti perbaikan kesalahan pemberian dibuat fomulir laporan dan bukti perbaikan
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses obat, tidak ada kesalahan pemberian obat dan KNC
pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana SPO penyediaan obat emergensi telah ditetapkan dipelihara dan ditingkatkan
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat penyimpanan obat emergensi belum sesuai memonitor pelaksanaan SPO penyimpanan obat
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari emergensi
kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara SPO Monitoring stok dan exp obat emergensi membuat monitoring dan pelaporan pemakaian obat
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah belum ada emergensi
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
yang memadai melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me- pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pelayanan Radio diagnostik tidak tersedia
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode
prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis SK Kode diagnosis sesuai ICD 10 telah ditetapkan dipelihara dan ditingkatkan
dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis 10 besar penyakit RJ da RI dengan kode ICD 10 dipelihara dan ditingkatkan
dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang pembakuan singkatan belum sesuai dibuat aturan pembakuan singkatan dalam RM dan
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar dimonitor
nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas SK & SPO akses terhadap RM telah ditetapkan dipelihara dan ditingkatkan
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang akses thd RM belum sesuai SPO melaksanakan SPO Rekam medis dan
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan terdokumentasi
tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan akses thd RM belum sesuai SPO melaksanakan SPO Rekam medis dan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur terdokumentasi
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut belum ditemukan dok tertulis pertimbangan akses dibuat aturan tertulis pertimbangan akses terhadap
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan RM RM
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap SK & SPO ttg penomoran dam penyimpanan RM dipelihara dan ditingkatkan
pasien dengan metoda identifikasi yang baku ada
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan nomor dan penyimpanan RM sesuai SPO dipelihara dan ditingkatkan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas penyimpanan RM berdasarkan retensi belum ada dibuat aturan tertulis penyimpanan RM berdasarkan
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai retensi waktu
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, SK ttg isi RM terlalu umum belum dilaksanakan membuat SK dan SPO ttg isi RM lebih terinci /
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas teknis
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut belum dilakukan monitoring isi RM melakukan monitoring isi RM sesuai SPO yan klinis
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam SPO kerahasian RM telah ditetapkam belum bisa menetapkan ruangan penyimpanan RM yg tertutup
medis dijaga dan aman
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau SPO pemantauan lingk fisik PKM belum SPO pemantauan lingk fisik dilaksanakan dan
secara rutin. diklaksanakan didokumentasikan Membuat ceklis pemantauan
petugas belum memahami ling. fisik puskesmas,
melaksanakan SPO, 2021
kegiatan
melakukan pemantauan secara
berkala
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan spo Pemeliharan & pemantauan listrik , air belum membuat spo Pemeliharan & pemantauan listrik &
sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik dilaksanakan air dan didokumentasikan
oleh petugas yang diberi tanggung jawab Membuat ceklis pemantauan
ling. fisik puskesmas,
melaksanakan SPO,
melakukan pemantauan secara
petugas belum memahami berkala
kegiatan dan belum membuat
SPO 2021
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah SPO kebakaran, dan APAR ada, dipelihara dan ditingkatkan belum ada pelatihan
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanganan kebakaran
membuat jadwal pemeliharaan

2021
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SPO pemantauan , pemeliharaan alat belum sesuai melakukan pemantauan , pemeliharaan alat sesuai melakukan pemantauan ,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SPO SPO petugas belum memahami pemeliharaan alat sesuai SPO
kegiatan 2021
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan jadwal ada tapi belum ditepati dibuat monitoring dan ceklist , dan jadwal
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur pemeliharaan alat petugas belum memahami membuat ceklist monitoring,
dan jadwal yang ditetapkan kegiatan jadwal pemeliharaan alat 2021
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan catatan pemeliharaan alat ada, perbaikan ikut DKK dipelihara dan ditingkatkan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan. membuat catatan pemeliharaan
petugas belum memahami dan perbaikan alat
kegiatan 2021
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, SK dan SPO penyimpanan bahan berbahaya ada dipelihara dan ditingkatkan
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan petugas belum memahami
berbahaya kegiatan, belum ada pelatihan sudah membuat SK dan SPO, 2021
tentang dan uraian kegiatan tentang
pengelolaan,penyimpanan dan pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya. penggunaan bahan berbahaya.
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian SPO pembuangan limbah cair belum sesuai memperbaiki SPO pembuangan limbah cair petugas belum membuat SPO sudah membuat SPO
dan pembuangan limbah berbahaya pembuangan limbah cair pembuangan limbah cair 2021
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur dilaksanakan SPO kegiatan melaksanakan pemantauan 2021
penanganan bahan berbahaya sesuai SPO
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur dilaksanakan SPO dan mendokumentasikan kegiatan melaksanakan pemantauan 2021
penanganan limbah berbahaya sesuai SPO
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Renc prog keamanan lingk fisik belum dilakukan membuat Renc prog keamanan lingk fisik
lingkungan fisik yang aman puskesmas petugas belum memahami
kegiatan dan belum membuat membuat rencana program
2021
rencana program ling. fisik ling. fisik puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab SK penanggung jawab pengelolaan lingk fisik ada dipelihara dan ditingkatkan penanggungjawab belum melakukan sosialisasi SK
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk memahami tugas nya penanggung jawab 2021
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Renc prog keamanan lingk fisik belum dilakukan membuat cek list Renc prog keamanan lingk fisik
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, puskesmas petugas belum memahami membuat ceklist rencana
pemantauan, dan evaluasi kegiatan dan belum membuat program ling.fisik pkm,
ceklist rencana program melaksanakan pemantauan 2021
ling.fisik pkm program ling. fisik pkm
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Renc prog keamanan lingk fisik belum dilakukan membuat cek list Renc prog keamanan lingk fisik
terhadap pelaksanaan program tersebut. puskesmas petugas belum memahami membuat ceklist rencana
kegiatan dan belum membuat program ling.fisik pkm,
ceklist rencana program melaksanakan pemantauan 2021
ling.fisik pkm program ling. fisik pkm
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk SK & SPO telah ditetapkan dipelihara dan ditingkatkan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu ada SPO sterilisasi alat belum terpisah logam, kain, membuat SPO sterilisasi alat terpisah logam, kain,
disterilkan karet karet
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan ada cek list sterilisasi alat tp pementauan minimal melakukan cek list sterilisasi alat sesuai SPO dan
prosedur secara berkala terdokumentasi
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, belum dibuat SPO bantuan peralatan membuat SPO bantuan peralatan dan
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun pemakaiannya
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di daftar invent alkes ada, belum disesuaikan pmk membuat daftar invent alkes dan disesuaikan pmk
Puskesmas 75/2014 75/2015
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ptgs penanggung jwb ada, belum semua alat dilakukan kalibrasi semua peralatan beralat ukur
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis dikalibrasi melalui DKK
secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan SPO kontrol alat dan perawatan belum sesuai membuat SPO perawatan alat sesuai alatnya
perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan ceklist pemantauan perawatan alkes belum sesuai ceklist pemantauan perawatan alkes sesuai fungsi
alatnya
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian Penggantian dan perbaikan alkes rusak lewat DKK dipelihara dan ditingkatkan
dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di pola tenaga dan kompetensi belum sesuai memperbaiki pola tenaga dan kompetensi
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk SPO penilaian kualifikasi dan kewenangan belum membuat SPO penilaian kualifikasi dan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan ada kewenangan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup spo penilaian kredensial belum ada membuat spo penilaian kredensial & sertif
sertifikasi dan lisensi pelatihan
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi usulan pelatihan ke DKK belum sesuai membuat usulan pelatihan ke DKK sesuai analisa
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi kebutuhan dan tupoksi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang SPO penilaian kinerja yan klinis belum ditetapkan membuat SPO penilaian kinerja yan klinis
memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap analisa penilaian kinerja yan klinis belum dilakukan membuat analisa penilaian kinerja yan klinis
hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan SK keterlibatan ptgs dalam peningkatan mutu klinis membuat SK ttg keterlibatan ptgs dalam
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu belum sesuai peningkatan mutu klinis
pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan info pelatihan dan prog pendidikan ditempel jelas dipelihara dan ditingkatkan
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi ka pkm memberikan ijin untuk pelatihan dipelihara dan ditingkatkan
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti SPO paska pelatihan tidak selalu dilaksanakan melaksanakan SPO paska pelatihan dan dimonitor
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Setelah presentasi pasca pelat, sertif dikumpulkan dipelihara dan ditingkatkan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan ke TU
oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas dan wewenang belum sesuai ( sesuai membuat Uraian tugas dan wewenang sesuai ijasah
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan ijasah saja) dan tugas harian dan tambahan)
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang Pelimp wewenang dari dokter dan apt ke prwat membuat Pelimp wewenang dari dokter dan apt ke
memenuhi persyaratan untuk menjalankan pustu belum sesuai prwat pustu sesuai SPO
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi penilaian tim kredensian thd ptgs penerima melakukan monitoring dan evaluasi thd petugas yng
kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap wewenang belum ada mendapat kompetensi tambahan
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap SPO evaluasi wewenang klinis tehd ptgs belum membuat SPO evaluasi kewenangan klinis thd ptgs
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap dibuat
tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
KETERANGAN
sudah dilaksanakan dan
didokumentasikan pemantauan
ling. fisik sejak tahun 2020
sudah dilaksanakan dan

didokumentasikan pemantauan
Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab sejak tahun 2020
APAR yang sudah kadaluarsa

belum di perbaharui
sudah dilakukan pemantauan,

pemeliharaan alat sesuai SPO
sudah lakukan monitoring dan
pemeliharaan alat sesuai jadwal
sudah melakukan catatan

pemeliharaan dan perbaikan alat
sudah melaksanakan sesuai dengan

SK dan SPO yang dibuat
sudah memperbaiki SPO
pembuangan limbah cair
sudah melaksanakan pemantauan

sesuai SPO
sudah melaksanakan pemantauan
sesuai SPO dan
mendokumentasikan
sudah membuat rencana program

ling. fisik puskesmas
sudah membuat ceklist rencana

program ling.fisik pkm
belum melaksanakan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan prog tsb
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan P

KRITERIA Elemen Penilaian

KRITERIA 9.1.1.
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan

dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang

jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan
klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik

didokumentasikan
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab

tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
eningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
SK telah dibuat
indikator mutu klinis belum sesuai belum

meningkatkan kinerja
pelaporan indikator mutu klinis belum sesuai
belum dilakukan monitoring & evaluasi penilaian

mutu klinis
dilakukan identifikasi pada KTD, belum pada

KNC, KPC
kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC,

KPC, KNC belum sesuai
ada analisa KTD<belum ada analisa KPC< KNC
ditemukan sk manaj resiko klinis
analisa resiko belum sesuai
KAK, prog keselamatan px belum sesuai

evaluasi perilaku petugas belum sesuai
belum terlihat budaya mutu & px safety
ditemukan SK & SPO ttg indikator klinis &

Indikator perilaku petugas yan klinis
ditemukan renc peningkatan mutu dan belum ada

pendanaannya
ada KAK, belum ada prog keselamatan px
belum ada renc peningkatan mutu dan px safety
ditemukan SK pelay prioritas untuk diperbaiki
penggalangan komitmen ada, dokumentasi

sosialisasi mutu dan pasien safety belum ada
belum semua ptgs memahami ttg pentingnya

peningkatan mutu
belum menetapkan prioritasperbaikan yan kli
belum ada renc perbaikan yan kli prioritas

SK ttg standar yan klinis belum sesuai
SPO Pelayanan klinis belum mencantumkan

referensi
PPK drg dipakai, PPK 1 dr umum dipakai, tpbelum
dilaksanakan
belum ditemukan prosedur penyusunan
belum ditemukan dokumen SPO pelayanan klinis
ditemukan SK indikator mutu yan klinis
ditemukan SK sasaran keselamatan pasien
pengukuran mutu yan kli belum sesuai
pengukuran sas px safety belum sesuai
menetapkan target indikator mutu kli belum sesuai
menetapkan target indikator mutu kli belum sesuai
ditemukan bukti tenaga klinis terlibat dalam

menetapkan mutu pelayanan klinis
mengumpulkan data pasien safety belum sesuai
data mutu yan kli belum sesuai
menganalisa data mutu yan kli belum sesuai
ditemukan SK pihak yg terlibat peningkatan yan

klinis
ditemukan SK tim pening yan kli & px safety
belum jelas uraian tugas & tgg jawab anggota tim
renc prog pening mutu yan kli belum jelas
ada hasil monit mutu yan kli, belum ada hasil

monit px safety
belum ada analisa hasil monit yan kli & px safety
belum ada analisa hasil monit yan kli & px safety

belum ada renc prog perbaikan mutu yan kli
belum ada renc prog perbaikan mutu yan kli

ada SK penanngung jawab kegiatan
belum ada SK petugas pemantau
belum dilakukan monitoring hasil pening yan kli
ditemukan bukti pelaksanaan kegiatan mutu yan kli

belum sesuai
belum ada evaluasi indikator mutu yan kli & px

safety
belum ada evaluasi indikator mutu yan kli & px

safety
belum ada dokumentasi pelaksanaan keg mutu yan
kli
belum ada SK & SPO penyampaian hasil yan kli
belum ada laporankeg pening mutu yan kli
belum ada evaluasi dan RTL
belum ada laporankeg pening mutu yan kli

n (PMPK).
REKOMENDASI ANALISA PENYEBAB
membuat indikator mutu dalam pelayanan klinis dan belum ada indikator mutu
monitoringnya dan monitoring dalam
pelayanan klinis
melakukan analisa data & pelaporan indikator mutu

klinis dan monitoringnya
melakukan monitoring & evaluasi penilaian mutu

klinis (sarmut)
melakukan identifikasi & pelaporan kasus KTD,

KNC, KPC
melaksanakan prosedur penanganan KTD, KTC,

KPC, KNC sesuai SPO
melakukan analisa KTD< KPC< KNC
melakukan analisa resiko klinis
menetapkan KAK, prog keselamatan px

membuat evaluasi perilaku petugas dalam yan klinis
& tindak lanjutnya
segera menetapkan budaya mutu & px safety dlm

pelayanan
dibuat renc peningkatan mutu dan pasien safety ,

pendanaannya
membuat KAK, prog keselamatan px, pelaksanaan,

analisa dan RTL nya
dibuat renc peningkatan mutu dan px safety
membuat penggalangan komitmen, sosialisasi mutu

dan pasien safety secara periodik terencana dan
terdokumentasi
memberikan pemahaman lebih lanjut dan merata
menetapkan prioritasperbaikan yan klinis
membuat renc perbaikan yan kli prioritas

membuat renc perbaikan yan kli prioritas &
memonitor pelaksanaannya
membuat renc perbaikan yan kli prioritas dan

melakukan evaluasi nya
menetapkan SK ttg standar yan klinis dan SPO yg

menyertainya, dam bukti monitoring dan RTL nya
membuat SPO Pelayanan klinis dengan referensi

yang jelas
melaksanakan spo pelayanan klinis sesuai acuan
menetapkan prosedur penyusunan layanan klinis
menetapkan SPO berdasarkan permenkes 5/2014

minimal 15 penyakit terbanyak
melakukan perbaikan sasaran mutu klinissesuai

penilaian klinis, lab, pengobatan rasional
melakukan pengukuran sas px safety
menetapkan target indikator mutu klinis
menetapkan target indikator mutu klinis

mengumpulkan data yan klinis & px safety secara
periodik
mengumpulkan data yan klinis & px safety secara

periodik
menganalisa data yan klinis secara periodik
membuat sk Tim yan kli dan px safety , uraian tugas

dan program kerja
membuat program rencana peningkatan mutu yan
kli
membuat laporan hasil monit yan kli & px safety
membuat analisa hasil monit yan kli & px safety
melakukan analisa hasil monit yan kli & px safety

memebuat renc prog perbaikan mutu yan kli
membuat renc prog perbaikan mutu yan kli

menetapkan SK petugas pemantau pelaks kegiatan
melakukan monitoring hasil pening yan kli
mendokumentasikan pelaks keg pening mutu yan

kli dan pasien safety
melakukan evaluasi indikator mutu yan kli & px

safety
melakukan tindak lanjut terhadap evaluasi indikator

mutu yan kli & px safety
mendokumentasikan pelaks keg pening mutu yan
kli dan pasien safety
membuat sk & SPO penyampaian hasil pening mutu

yan kli dan px safety
melapoprkan kegiatan hasil pening mutu yan kli

dan px safety
melakukan evaluasi dan RTL pening mutu yan kli

dan px safety
membuat SK & SPO penyampaian hasil pening
mutu yan kli dan px safety
TINDAKAN PERBAIKAN WAKTU PERBAIKAN KETERANGAN
membuat indikator mutu dan sejak tahun 2020 pada tahun 2020 sudah terdapat
monitoring dalam pelayanna indikator mutu klinis dan
klinis monitoringnya

PPS (Rencana Perbaikan Stratregis UKP) 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS (Rencana Perbaikan Stratregis UKP) 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasie

BAB.VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTA

Puskesmas Muara Pahu

KRITERIA Elemen Penilaian

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

KRITERIA 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

I. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

FAKTA DAN ANALISIS

ditemukan SPO pendaftaran

pasien memahami alur pendaftaran

ditemukan SPO menilai kepuasan pelanggan hanya

ditemukan SPO identifikasi pasien belum sesuai

ditemukan media informasi di pendaftaran, famlet

pasien memahami informasi di pendaftaran

didapatkan spo penyampaian informasi

ditemukan MOU DKK dgn RSUD HARAPAN

petugas memberikan leaflet dan menjawab

petugas menjelaskan & menjawab pertanyaan

hak dan kewajiban pasien ada ditempel saja

belum sesuai krn syarat kompetensi mengikuti RM

belum sesuai krn syarat kompetensi mengikuti RM

SPO Pendaftaran telah dijalankan

SPO rapat , SPO Ruj Internal belum sesuai

ditemukan leaflet, pengumuman ttg hak & ke

ditemukan SPO alur pelayanan pasien

pasien paham alur palayanan pasien dari gambar

jadwal & jenis pelayanan ada di papan

ada SK identifikasi hambatan bahasa, budaya dll

belum dilakukan identifikasi hambatan bahasa,

belum dilakukan identifikasi hambatan bahasa,