Perencanaan Perbaikan Strategis menindaklanjuti Recomendasi

NO Kriteria Standar EP Langkah Pemenuhan EP

4 EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan lakukan pembinaan terhadap
mengikuti alur yang ditetapkan. petugas pendaftaran dan
sosialisasi kepada pelanggan
terhadap alur pelayanan
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
lakukan survei dg metode yg lbh
pelanggan puas terhadap proses
baik dan detail apa yg ingin
pendaftaran. diketahui
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas Lakukan utk semuanya
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin
di tempat pendaftaran. lakukan identifikasi sesuai SOP
KRITERIA 7.1.2.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan Upayakan semua pasien dpt
informasi
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan sampaikan dgn cara yg baik
sehingga mudah dipahami
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika
semua petugas harus ramah pd
meminta informasi kepada petugas semua pasien
EP 6 6. Tersedia informasi tentang
bentuk kerjasama dengan fasilitas lengkapi substansi bentuk
kegiatan pada MOU dengan
rujukan lain fasilitas rujukan
KRITERIA 7.1.3.
EP 2 2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
infokan hak dan kewajiban pasien
petugas selama proses pendaftaran lwt Video tron
EP 3 3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
infokan pada semua pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/ Usulkan ke Dinkes SDM lulusan
keluarga pasien RM atau sekolahkan petugas yg
ada
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang
bertugas di ruang pendaftaran Pasang kriteria petugas
pendaftaran di Ruang Pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan semua petugas harus ramah
sesuai Slogan: Senyum- Salam-
Sapa
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi
petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Lakukan sesuai SOP
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
buat video tron
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga lakukan pembinaan terhadap
memperoleh informasi dan paham petugas pendaftaran untuk selalu
terhadap tahapan dan prosedur memberikan informasi alur
pelayanan klinis pelayanan

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal
pelayanan Sebaiknya dilengkapi Videotron
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan Pembuatan MOU harus teliti,
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) kedua pihak harus
sejajarposisinya
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

Lengkapi bukti2 yg
memperlihatkan upaya itu
EP 2 Lengkapi bukti2 yg
2. Ada upaya tindak lanjut untuk
memperlihatkan upaya itu
mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian Lakukan untuk semuanya
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar profesi dan
Lakukan bedah PMK bersama-
standar asuhan
sama dlm konsep Learning
Organization
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada lakukan prosedur pengkajian yg
menjamin tidak terjadi pengulangan menjamin tidak terjadi
yang tidak perlu pengulangan yg tdk perlu dg
sistem yg computerized
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi
apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
EP 2 Lakukan dgn rapi dan lengkap
2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Lakukan secara bersama scr IPC,
rekaman konseling disatukan
dalam File / Folder RM

Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan Perlu pelatihan bersama di
emergensi. Puskesmas oleh petugas tg
perbah mengikuti pelatihan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini. usul pelatihan petugas ke Dinkes
Kebumen
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar Perlu pelatihan bersama di
urgensi kebutuhan. Puskesmas oleh petugas yg
pernah mengikuti pelatihan
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum
lakukan pengkajian untuk
dirujuk ke pelayanan yang membuka pelayanan UGD 24 jam
mempunyai kemampuan lebih
tinggi

Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar Lakukan penanganan scr IPC
profesi yang profesional untuk seperti yg ada dlm SOP
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara buat format pendelegasian
tertulis (apabila petugas tidak wewenang yg utk sehari/
sesuai kewenangannya) beberapa jam
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan Lakukan pendelegasian
telah mengikuti pelatihan yang wewenang sesuai SOP
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap
peralatan di tempat pelayanan perlu pemeliharaan secara rutin
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan
yang digunakan menjamin
usulkan dana APBD 2017 untuk
keamanan pasien dan petugas kalibrasi alat
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut
Sosialisasikan pd semua petugas
serta menerapkan dalam terkait
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan
dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
lakukan evaluasi kesesuaian
antara layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan
dan lakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian serta
evaluasi thd tindak lanjut

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk
Susun rencana layanan tersebut
setiap pasien dengan kejelasan mempertimbangkan kebutuhan
tujuan yang ingin dicapai biologis, psikologis, sosial,
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan spiritual dan tata nilai budaya
tersebut mempertimbangkan pasien
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan
dalam SK tentang hak dan
tersedia, pasien/keluarga pasien
kewajiaban pasien supaya
diperbolehkan untuk memilih dijelaskan juga ketentuan bisa
tenaga/ profesi kesehatan tidaknya pasien memilih petugas
medis dan dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien

lakukan pelayanan secara

paripurna, dgn pentahapan waktu
yg jelas, dan mempertimbangkan
efisiensi SDM
EP 2 2. Rencana layanan tersebut
disusun dengan tahapan waktu
yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi
pada pasien dipertimbangkan sejak lakuakan identifikasi resikoscr
awal dalam menyusun rencana lengkap dalam menyusun rencana
layanan layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan
informasikan efek samping dan
resiko pengobatan pada pasien
dan catat dalam rekam medis

EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasikan dgn lengkap

didokumentasikan dalam rekam dalam rekam medis
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun
pendidikan/penyuluhan kepada
juga memuat
pasien harus dicatat dalam rekam
pendidikan/penyuluhan pasien. medis
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai Buat format Inform Consent yg
tindakan medis/pengobatan tertentu memuat informasi secara lengkap,
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan consentnya

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. satukan dalam RM
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
lakukan evaluasi terhadap
informed consent. pelaksanaan informed consent
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Lakukan rujukan berdasarkan
berdasarkan kebutuhan pasien kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur Siapkan pasien/ keluarga pasien
mempersiapkan pasien/ keluarga pd proses rujukan
pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
buat SOP Rujukan, dan kontak
faskes rujukan sblm pasien
dirujuk. Nomor2 penting fasilitas
rujukan disiapkan dekat pesawat
telpon

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Laksanakan SOP dgn baik
alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan
fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 setiap rujukan harus disertai
2. Resume klinis memuat kondisi dengan resume klinis dari pasien
pasien. yang dirujuk yang memuat kondisi
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur pasien, prosedur/tindakan yang
dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan dan kebutuhan
telah dilakukan pasien akan pelayanan lebih lanjut
EP 4 4. Resume klinis memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara selama proses rujukan, kondisi
langsung semua pasien selalu pasien harus selalu dimonitor oleh
dimonitor oleh staf yang kompeten. petugas yang kompeten
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi Tugaskan staf yg sesuai
pasien. kompetensi yg dibutuhkan

Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Susun dan terapkanan rencana
rencana layanan mengacu pada layanan mengacu pada pedoman
pedoman dan prosedur yang dan prosedur yang berlaku utk
berlaku semua kasus

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Laksanakan sesuai SOP

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan layanan yang diberikan sesuaikan
EP 6 dengan rencana layanan, layanan
6. Perubahan rencana layanan
dan perubahan layanan supaya
dilakukan berdasarkan dicatat dalam rekam medis
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan Informasi diberikan satu persatu
yang akan dilakukan yang sesuai dg kasus yg dihadapi
dituangkan dalam informed
consent.

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
Penyusunan SK dan SOP harus
(emergensi) sinkron antara satu dg lainnya
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
Penyusunan SK dan SOP harus
sinkron antara satu dg lainnya
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain, apabila lengkapi MOU dengan fasilitas
tidak tersedia pelayanan gawat rujukan sesuai yang
darurat 24 jam diinformasikan di tempat
pendaftaran
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin semua petugas harus melakukan
diperoleh akibat pelayanan yang Kewaspadaan Universal, APD
diberikan baik bagi petugas harus dipakai lengkap dan
maupun pasien dalam penanganan konsisten
pasien berisiko tinggi.

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan
sesuai kebijakan dan prosedur
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan lakukan pementauan dan
penilaian yanis dg indikator yang
secara kuantitatif maupun kualitatif telah ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan
untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
EP 4 tindaklanjuti hasil analisis utk
4. Dilakukan analisis terhadap
perbaikan layanan klinis
indikator yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut Buat prosedur yg jelas
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
hasil identifikasi keluhan pasien
harus dianalisis, ditindaklanjuti,
dan didokumentasikan
 hasil identifikasi keluhan pasien
harus dianalisis, ditindaklanjuti,
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang dan didokumentasikan
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam pelaksanaan
layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menjamin kesinambungan Laksanakan sesuai SOP, dan RM
pelayanan terintegrasi dilaksanakan dgn
benar
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
beritahukan dgn jelas hak dan
kewajiban pasien termasuk boleh
menolak
informasikan tentang konsekuensi
keputusan menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan, dan
dokumentasikan
informasikan tentang tanggung
jawab atas keputusan menolak
dan tidak melanjutkan
pengobatan, dan dokumentasikan

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya informasikan tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan dan
pengobatan. pengobatan bagi yang menolak
layanan
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi petugas melakukan lakukan monitoring status fisiologi
monitoring status fisiologi pasien pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik

anestesi lokal dan sedasi ditulis lakukan pencatatan teknik
dalam rekam medis pasien pemberian anestesi lokal dalam
rekam medis

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
Sampaikan dgn jelas ttg
pembedahan berdasarkan hasil komplikasi yg mungkin terjadi
kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan
harus mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi semua tidakan harus dicatat
dituliskan dalam rekam medis dengan rapi dlm RM
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera status fisiologi pasien harus
setelah pembedahan dan dituliskan dimonitor selama dan setelah
dilakukan pembedahan dan hasil
dalam rekam medis
monitor dicatat alam rekam medis

Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi Laksanakan sesuai SOP, lengkapi
mengenai penyakit, penggunaan pedoman/panduan, dan lakukan
obat, peralatan medik, aspek etika penyuluhan sesuai kelompok
di Puskesmas dan PHBS. penyakit tertentu, misal: Kel TB,
DM, Hypertensi, Bumil Resti, dll
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang lakukan evaluasi terhadap
diberikan efktifitas penyampaian informasi
dan edukasi pada pasien
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan

pada pasien, makanan telah dipesan
dan dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan
Komite Akreditasi harus meninjau
atas status gizi dan kebutuhan
ulang kebijakan tentang masalah
pasien ini
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara
yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara

yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan

s.d.a
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat
waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai
untuk merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian asuhan
gizi Lakukan secara kontinyu pd
semua pasien yg membutuhkan
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan
gizi dimonitor lakukan monitoring respon pasien
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan terhadap asuhan gizi dan catat
gizi dicatat dalam rekam medis dalam rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan

untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap

umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
lakukan tindak lanjut terhadap
rujuk balik pasien
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
siapkan prosedur kasus-kasus
seperti itu
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Jumlah
susun mekanisme untuk
mengetahui informasi yang
diberikan petugas tentang tindak
lanjut layanan pd sat pasien
pulang atau dirujuk, dipahami oleh
pasien dan lakukan evaluasi

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan

beri informasi sesuai SOP

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai
dengan SOP rujukan

lakukan sesuai SOP

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan
dari pasien/keluarga pasien
menindaklanjuti Recomendasi Surveyor
Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu PIC
Sudah terlaksana Sep-18 MAHENDRA

Penyul lam dung

hasil survey kepuasan Sep-18 wisma

tim survey
belum dilakukan wisma
aktivasi papan info kritik, saran dan evaluasi
RTL
CR SOP IDENTIFIKASI Sep-18 Mahendra
adanya loket prioritas

dalam proses Desember mahendra dan

andri

info dinding, rencana vidiotron

kolab promkes
penyuluhan dlm Desember mahendra dan
gedung, info dinding, andri
vidio tron dlm proses

info dinding, rencana vidiotron

kolab promkes
pelatihan servic November Puji astuti
excellen

training servic excellen

dlm proses Desember dr. dwi
evaluasi MOU dengan faskes
rujukan, permohonan
pembaharuan MOU

dalam proses Desember mahendra

info di balik RM, rencana vidiotron

kolab promkes
dalam proses Desember mahendra

info di balik RM, rencana vidiotron

kolab promkes
dalam proses Desember KAPUS

pengadaan petugas RM melalui

perekrutan BLUD
 dalam proses Nopember Puji astuti
Penetapan kriteria petugas ruang
pendaftaran
dalam proses Nopember

training servic excellen puji astuti

dalam proses Desember Puji astuti

CR SOP KOORDINASI RUANG

PENDAFTARAN DENGAN DENGAN
UNIT TERKAIT
dalam proses Desember hendra dan
andri

kolab promkes

rencana vidiotron kolab promkes dlm proses Desember hendra dan puji

sudah ada info dinding, hendra dan

kolab promkes vidiotron dlm proses Desember andri

evaluasi MOU dengan

faskes rujukan,
permohonan
permohonan pembaharuan MOU pembaharuan MOU Desember dr dwi

- terpasang tulisan di
kursi tunggu untuk
pasien prioritas (bumil,
lansia, ibu dgn anak
balita, disabiliti) '-loket
untuk pasien prioritas
(bumil, disabiliti, gadar,
balita)
'-SK penetapan
loket dan t4 dudk prioritas, september ADIKA
 lansia, ibu dgn anak
balita, disabiliti) '-loket
untuk pasien prioritas
(bumil, disabiliti, gadar,
balita)
'-SK penetapan
loket dan t4 dudk prioritas, september ADIKA

Review SOP pengkajian awal dan MASING

sosialisai hasil Hasil review JULI MASING UNIT

MASING
CR SOP PENGKAJIAN CR dilaksanakan 100% september MASING UNIT

perencanaa kegiatan CU : CU : competency

competency update ; imunisasi, update ; imunisasi, MASING
triase, BLS, POR, PIS-pk triase, BLS, POR, PIS-pk september MASING PJ
komputerisasi register
pada masing2 unit
perencanaan komputerisasi register APRIL
unt layanan
MASING
MASING UNIT

Format sudah
pembutan RM baru yg lebih lengkap diperbesar dan lebih
rapi

UNIT
JULI PENDAFTARAN
 Pembuatan format KIE
sbg hasil konseling dan
format asuhan gizi di
satukan dalam remidu JULI UNIT
Pembuatan format KIE PENDAFTARAN

september PJ R.TINDAKAN
penyampaian hasil pelatihan oleh
petugas yg baru dilatih, dan CU : competency
sesuaikan dengan kebutuhan update ; triase, BLS.

petugas melakukan
usul pel ATLS/ACLS,PPGD, ppgdon pelatihan sesuai Manajemen dan
dan perawatan luka modern rencana November Koord. Pokja

usul CU dari petugas tiap usai CU : competency september Koord. Pokja

pelatihan update ; triase, BLS.

Hasil pengkajian dan Man dan Koord

pengakjian SDM dan Sarpras audit internal Desember pokja
R.tindakan

Kolab tim haji, PTM dan kes OR Kolab tim haji, PTM dan Sesuai Jadwal KOORDINATOR
dalam 1 kegiatan, anc terpadu, tim kes OR dalam 1 Kegiatan MASING
TB, tim posbindu dan UKK kegiatan, anc terpadu, MASING
tim TB, tim posbindu PROFESI
dan UKK DENGAN
PEMEGANG
PROGRAM

Evaluasi : perlu revisi krn ada

penambahan/pergantian dokter
dan perpanjangan/perubahan STR DALAM PROSES DESEMBER DR.DWI
atau SIP
Evaluasi : perlu revisi krn ada
penambahan/pergantian dokter
dan perpanjangan/perubahan STR
atau SIP
DALAM PROSES DESEMBER DR.DWI

SUDAH DILAKUKAN
Perencanaan kalibrasi peralatan KALIBRASI NOPEMBER ADIKA

SUDAH DILAKUKAN
Perencanaan kalibrasi peralatan KALIBRASI NOPEMBER ADIKA

Rapat koordinasi dan sosialisasi NDHU hasil rapat JULI HAYRIYAH

Koord. Pokja
audit klinis kasus yang terjadi audit klinis sdh 2x AGUSTUS dan masing2
unit
 Rapat koordinasi :Perencanaan NDHU rapat :Hasil
layanan terpadu pada pasien yg perencanaan layanan PJ Masing2
memerlukan layanan terpadu Desember
dituliskan dalam RM Ruang
dengan melibatkan tim IPC dan terpadu
keluarga pasien

Evaluasi SK ttg hak dan kewajiban

pasien
petugas medis (dokter) Koord. Pokja
Cuma ada satu shg tdk Juli UKP dan
bs memilih petugas ADMAN

waktu pelayanan 10-15

mnt utk pemeriksaan
dan edukasi,
perencanakan klinik
Perencanaan : waktu pelayanan Desember DR DWI
konsultasi yg lebih
teratur (tambahan
tenaga gizi, klinik pkpr,
sanitasi, promkes)

Masing2 unit membuat NOPEMBER

form register resiko sdh dibuat PMKP
register resiko
 sudah tercatat dalam
rekam medis, kewajiban
Kelengkapan penulisan pada RM menjelaskan efek Januari ADIKA
samping obat pada
farmasi

rencana layanan ditulis

rencana layanan ditulis pada kolom pada kolom planing PJ Masing2
planing (RM) Januari Ruang

Kelengkapan penulisan pada RM

sdh dicatat pada kolom PJ Masing2
edukasi Januari Ruang

sdh ada ceklist ttg

Rapat evaluasi thd format IC yang informasi yg diberikan Januari Koord UKP
ada dibalik format IC

Penyimpanan IC dlm
Rapat pembuatan REMIDU April Koord UKP
REMIDU

lakukan evaluasi tiap bulan

PJ Masing2
Hasil evaluasi IC Jan-Des Ruang

Rapat Koordinasi : evaluasi SOP rujukan diberikan atas

rujukan dan CR indikasi medis
PJ Masing2
Januari Ruang

SOP persiapan pasien Januari Raella

Pembuatan SOP persiapan pasien dan keluarga untuk
dan keluarga untuk dirujuk dirujuk
SOP rujukan sdh ada, daftar nomor2 SOP rujukan sdh ada,
faskes sudah ditempel (PMP) daftar nomor2 faskes
sudah ditempel (PMP),
pesawat telefon sdh Januari Raella
diadakan

Menghitung CR untuk SOP CR SOP

persiapan rujukan dan SOP rujukan
Januari 2018 Raella

Review MOU dengan RS Hasil review dan TL

Resme klinis sdh dibuat

Resme klinis sdh dibuat dan dan disertakan saat Januari 2018 Fitriana
disertakan saat merujuk merujuk

monitoring masuk pd lembar monitoring masuk pd

resume klinis (RM) lembar resume klinis
Januari 2018 Fitriana

Membuat standar kompetensi standar kompetensi Januari 2018 PJ PMP

petugas yang merujuk petugas yang merujuk

Petugas melakukan
Sosialisi ulang SOP layanan klinis sesuai SOP Januari 2018 dr. Arif
CR SOP Layanan Klinis CR > 80% Februari 2018 dr. Arif

CR SOP CR > 80% Februari 2019 dr. Arif

PJ Masing2
Sosialisi ulang kelengkapan RM Kelengkapan RM April 2018 Ruang
PJ Masing2
Kelengkapan RM Ruang

PJ Masing2
Ruang
Kelengkapan RM
PJ Masing2
Kelengkapan RM Ruang

PJ Masing2
lakukan evaluasi format Hasil evaluasi IC Jan-Des Ruang

Daftar kasus gawat

darurat yang biasa
ditangani, daftar kasus
resiko tinggi

Evaluasi SK dan SOP Revisi SK dan SOP Januari 2018 Margiyuwono

Evaluasi SK dan SOP Revisi SK dan SOP Januari 2018 Margiyuwono

Evaluasi MOU Revisi MOU Desember 2018 dr. Dwi

Evaluasi terhadap SOP Bukti penggunaan APD Desember 2018
kewaspadaan Universal

melakukan pemantauan indikator indikator tercapai sesuai PJ Masing2

layanan klinis (imut, iku) target Jan-Des 2018 Ruang

Melakukan analisa untk perbaikan PJ Masing2

layanan klinis Bukti hasil analisa Jan-Des 2018 Ruang
Melakukan analisa untk perbaikan PJ Masing2
layanan klinis Bukti hasil analisa Jan-Des 2018 Ruang

Melakukan analisa untk perbaikan PJ Masing2

layanan klinis Bukti hasil analisa Jan-Des 2018 Ruang

Tim Man
Review SOP keluhan pelanggan hasil review Jan-Des 2018 Komplain

Buku / kotak keluhan

Melakukan identifikasi keluhan, terisi, dianalisa dan
analisa, tindaklanjut dan penyampaian hasil Tim Man
dokumentasi keluhan tindak lanjut Jan-Des 2018 Komplain
Melakukan identifikasi keluhan,
analisa, tindaklanjut dan Tim Man
dokumentasi keluhan Jan-Des 2018 Komplain

Melakukan layanan sesuai SOP CR > 80%

Mei 2018 dr dwi

Melakukan layanan sesuai SOP CR > 80%

Melakukan layanan sesuai SOP CR > 80%

Sosialisasi kembali pd petugas untuk

Memberikan Informed Consent Informed Consent terisi
sesuai SOP lengkap April 2018 PJ UKP

Sosialisasi kembali pd petugas untuk Informed Consent terisi

Memberikan Informed Consent lengkap, lampikan pada
sesuai SOP RM April 2019 PJ UKP

Sosialisasi kembali pd petugas untuk Informed Consent terisi

Memberikan Informed Consent lengkap, lampikan pada
sesuai SOP RM April 2020 PJ UKP

Sosialisasi kembali pd petugas untuk Informed Consent terisi

Memberikan Informed Consent lengkap, lampikan pada
sesuai SOP RM April 2021 PJ UKP
 PJ UKP dan PJ
Review SOP pemberian anastesi Hasil review SOP Mare 2018 ruang

Lembar monitoring
Membuat Lembar monitoring status pemberian anestesi
pasien selama anastesi pada RM tersedia dan terisi PJ UKP dan PJ
pasien sesuai SOP Mare 2018 ruang

Lembar monitoring
Membuat Lembar monitoring status pemberian anestesi
pasien selama anastesi pada RM tersedia dan terisi PJ UKP dan PJ
pasien sesuai SOP Mare 2019 ruang

Melakukan informed consent --> dr.umum dan

komplikasi yang mungkin terjadi IC terisi lengkap Maret 2018 dr.gigi

Melakukan informed consent --> dr.umum dan

komplikasi yang mungkin terjadi IC terisi lengkap Maret 2018 dr.gigi

Melakukan informed consent --> dr.umum dan

komplikasi yang mungkin terjadi IC terisi lengkap Maret 2018 dr.gigi

Melakukan informed consent --> dr.umum dan

komplikasi yang mungkin terjadi IC terisi lengkap Maret 2018 dr.gigi

dr.umum dan
Lakukan sesuai Sop CR > 80% Maret 2018 dr.gigi
Mencatat semua tindakan dalam dr.umum dan
RM RM terisi lengkap Maret 2018 dr.gigi
Mencatat semua tindakan dalam dr.umum dan
RM RM terisi lengkap Maret 2018 dr.gigi

CR > 80%, KIE, lembar

edukasi Maret 2018 PJ Ruang

Mereview SOP, sosialisai,

melaksanakan sesuai SOP,
melengkapi pedoman/materi
penyuluhan, melakukan penyuluhan CR > 80%, KIE, lembar
kelompok edukasi Maret 2018 PJ Ruang

CR > 80%, KIE, lembar

edukasi Maret 2018 PJ Ruang

Membuat KIE Bukti evaluasi pada KIE Maret 2018 PJ Ruang

Membuat Jadwal penyedian

makanan untuk pasien, catatn Ada Jadwal penyediaan
pemberian nutrisi pd RM makanan Januari 2018 Petugas Gizi

Membuat Catatan pemesanan CR SOP > 80%, Ada

makanan untuk pasien --> SOP catatan pemesanan
penyediaan makanan menu Januari 2018 Petugas Gizi

Membuat Catatan pd RM pasien -->

ADIME ADIME pd RM Januari 2018 Petugas Gizi
Membuat Catatan pd RM pasien -->
ADIME assesment status gizi Januari 2018 Petugas Gizi

Melakukan edukasi Diit pasien pada

keluarga KIE gizi pd RM Januari 2018 Petugas Gizi

Membuat SOP penyiapan dan SOP penyiapan dan

distribusi makanan distribusi makanan Januari 2018 Petugas Gizi

Membuat SOP penyimpanan SOP penyimpanan

makanan makanan Januari 2018 Petugas Gizi

Membuat Jadwal distribusi Jadwal distribusi

makanan makanan Januari 2018 Petugas Gizi

Membuat asuhan gizi

Membuat asuhan gizi pd RM pasien pd RM pasien Januari 2018 Petugas Gizi

SOP asuhan gizi SOP asuhan gizi Januari 2018 Petugas Gizi
Bukti monitoring
Melakukan monitoring asuhan gizi asuhan gizi pd RM Januari 2018 Petugas Gizi

Membuat catatan respon pasien Catatan respon pasien

thd asuhan gizi pd RM thd asuhan gizi pd RM Januari 2018 Petugas Gizi

SOP pemulangan dan

tindak lanjut Januari 2018 PJ PMP
 SK--> DPJP (yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien Januari 2018 PJ PMP

SK--> kriteria
pemulangan dan tindak
lanjut Januari 2018 PJ PMP

SOP tindak lanjut thd

Membuat SOP tindak lanjut thp umpan balik/rujuk balik,
rujuk balik bukti TL Januari 2018 PJ PMP

Membuat daftar kasus dan SOP
alternatif penyelesaian
SOP alternatif
penanganan pasien yg
perlu dirujuk tp tdk
memungkinkan, bukti
penyampaian informasi Januari 2018 PJ PMP

bukti pemberian
informasi ttg tindak
lanjut saat
pemulangan/rujukan Januari 2018 PJ PMP

Membuat SOP pemulangan, bukti

pemberian KIE sosialisai pad
petugas untuk melakukan sesuai paraf pd RM atau
SOP lembar KIE Januari 2018 PJ PMP

SOP pemulangan dan

tindak lanjut, CR SOP Januari 2018 PJ PMP
 Kebijakan/panduan/SO
P rujukan memuat
kewajiban dilaksanakan
identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama proses
rujukan. Januari 2018 PJ PMP

Bukti dilakukan
identifikasi
Sosialisaikan petugas untuk kebutuhan/pilihan
memberikan informasi sesuai SOP pasien pada saat
dan catat tindakan pd RM rujukan. Catat pd RM Januari 2018 PJ PMP

Kebijakan/panduan/SO
Menentukan kriteia rujukan pd SOP P rujukan yang memuat
dan melakukan CR SOP kriteria rujukan. Januari 2018 PJ PMP

Bukti pelaksanaan
rujukan sesuai kriteria
rujukan ditandatangani
oleh pasien/keluarga (IC
RUJUKAN) Januari 2018 PJ PMP