FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA FASKES
ALAMAT FKTP

:
:

TANGGAL

SURVEI
NAMA SURVEIOR
KATEGORI

:
:

SURVEIOR

REKAM MEDIS :

II

III

IV

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)
STD

STD

DOKUMEN YANG DIMINTA

Y

TD
D

TD
D

TDD

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

TD
D

TD
D

TDD

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

DOKUMEN YANG DIMINTA

LKBP 7

Persetujuanoperasidantindakan
Persetujuananestesidansedasi
Persetujuantransfusidarahdanprod
ukdarah
Persetujuantindakandanprosedurri
sikotinggi

ASESMEN
STD

DOKUMEN YANG DIMINTA

Y

MPLK

KelengkapanIdentifikasiPasien

8.4.3.
LKBP

Anamnesis/Allo anamnesis

7.2.1.
7.3.1.
7.3.1.
LKBP

RiwayatPenyakitsebelumnya
RiwayatPengobatansebelumnya
PemeriksaanFisik

7.2.1.
MPLK

PemeriksaanPenunjangLaboratoriu

8.1.4.
MPLK

m
PemeriksaanPenunjangRadiodiagn

8.3.4.
LKBP

ostik
KajianSosial

7.2.1.
LKBP

KajianKeperawatan

7.2.2.
7.9.1.
LKBP

KajianKebutuhanNutrisi/Gizi
KajianProfesiKesehatan lain

7.2.2.

TD
D

TDD

TDD

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

PENEGAKAN DIAGNOSIS, RENCANA ASUHAN, PELAKSANAAN, TINDAK LANJUT

ASUHAN
STD

DOKUMEN YANG DIMINTA

Y

MPLK

Diagnosis Medis

8.4.4.
MPLK

Diagnosis Keperawatan

8.4.4.
LKBP

RencanaPengobatan/Tindakanmedis

7.4.3.
LKBP

RencanaAsuhanKeperawatan

7.4.3.
LKBP

RencanaAsuhanGizi

7.4.3.
LKBP

RencanaAsuhanProfesiKesehatan

7.4.3.
LKBP

Lain
DokumentasiPengobatan/Tindakanm

7.6.1.
LKBP

edis yang diberikan

Dokumentasiresponsterhadappengob

7.3.1.
LKBP

atan/tindakanmedis yang diberikan

DokumentasiAsuhanKeperawatan

7.6.1.
LKBP

yang diberikan
DokumentasiResponsterhadapasuha

7.3.1.
LKBP

nkeperawatan
Dokumentasiasuhangizi

7.6.1.
LKBP

diberikan
Dokumentasiresponsterhadapasuhan

7.3.1.
LKBP

gizi yang diberikan

DokumentasiAsuhanolehProfesiKeseh

yang

TD
D

TD
D

TDD

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

7.6.1.
LKBP

atan lain
Dokumentasiresponsterhadapasuhan

7.3.1.
LKBP

profesikesehatan lain
Dokumnetasianestesidansedasi

7.7.1
LKBP

(jikadilakukananestesidansedasi)
Responsterhadapanestesidansedasi

7.7.1
MPLK

Dokumentasiefeksampingobat

8.2.4.
MPLK

Dokumentasi KTD

8.3.4.
LKBP
7.5.2.

LKBP

Rujukan
Informasialasanrujukan
Tempattujuanrujukan
Wakturujukan
Persiapanrujukan
Resume klinis

7.5.3.

7.3.1

Kondisipasien
Prosedur/tindakan yang dilakukan
Kebutuhanpelayananlebihlanjut
Dokumentasittgtenaga professional
kompeten yang memberikanlayanan