FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH

SAKIT
ALAMAT RUMAH

SAKIT
TANGGAL

SURVEI
NAMA SURVEIOR
KATEGORI

:
:

SURVEIOR

REKAM MEDIS :

II

III

IV

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)
STD

DOKUMEN YANG DIMINTA

Y

HPK6.3
STD

Persetujuan Umum
DOKUMEN YANG DIMINTA

TD
D

TD
D

TDD

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

HPK6.4

TD
D

TD
D

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

Persetujuan operasi dan tindakan

invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan
produk darah
Persetujuan tindakan dan

HPK.8

prosedur risiko tinggi

Persetujuan riset, penyelidikan

PAB5.1

dan percobaan klinik

Risiko, keuntungan dan anestesi

PAB7.1

alternative
Risiko, keuntungan, komplikasi,
dan alternatif operasi

ASESMEN
STD

DOKUMEN YANG DIMINTA

Y

AP.1.3

Kebutuhan medis pasien

AP1.4.1

Kebutuhan keperawatan pasien

Asesmen medis selama 24 jam, di

TD
D

update jika berumur lebih dari 30

hari
Asesmen keperawatan selama 24
jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

STD

DOKUMEN YANG DIMINTA

Y

TD
D

TD
D

TDD

AP.1.5

Asesmen terdokumentasi dalam 24

AP.1.5.

jam setelah masuk dirawat

Asesmen
medis
terdokumentasi

1
AP.1.6
AP.1.7
AP.1.9

sebelum operasi
Asesmen gizi dan status fungsional
Asesmen nyeri saat masuk
Asesmen dan asesmen ulang pasien

AP.1.1

yang akan meninggal

Asesmen untuk kebutuhan khusus

0
AP.1.1

(misal: gigi, pendengaran, mata, dll)

Asesmen
awal
untuk
rencana

keluar/pemulangan

AP.2

rumah sakit
Asesmen setiap hari oleh dokter

PP.2.1

untuk pasien akut (SOAP)

Ukuran keberhasilan dari rencana

PPK.2

asuhan
Asesmen

PAB.3

pasien dan keluarga

Asesmen pra sedasi (moderat dan

pasien

kebutuhan

dari

pendidikan

dalam)
Monitoring selama sedasi
PAB.4

Kriteria sadar kembali

Asesmen pra anestesi

MPO.4

induksi
Daftar obat yang diminum sebelum

MPO.4

dirawat
Jenis obat yang diresepkan dicatat di

.3
MPO.7

rekam medis
Efek obat yang tidak diharapkan

dan

pra-

STD

(adverse effect)
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y

PPK.2.

Asesmen meliputi hal-hal sebagai

berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan, bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima

MKI.19

informasi
Pencatatan,

.3
APK.1.

setiap entri data

Pencatatan setiap

1.3
APK.2.

tindakan
Rencana asuhan pada pasien

1
APK.3.

Resume

2.1

berikut:

tanggal,

pulang

waktu

dari

keterlambatan

memuat

sebagai

a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk,

utama, sekunder bila ada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk
obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)

TD
D

TD
D

TDD

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

APK.4.

Rekam

memuat:

medik

pasien

dirujuk

a. Nama rumah sakit yang menerima

dan
Nama orang yang menyetujui
menerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan
status
pasien