PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN

UPT PUSKESMAS PROPPO
JL. Raya Proppo, Telp. (0324) 325177
Email: pkmproppo@gmail.com
PAMEKASAN Lembar ke :
Kode No. :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
No. 893.3 / / 432.302. 2/2017 Nomor :

1. Pejabat berwenang pemberi perintah Kepala UPT Puskesmas Proppo

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintah Dr. Ira Dwi Maya / 198202272009032003
a. Pangkat / golongan/ ruang gaji a. Penata / III c
3. b. Jabatan/ Instansi b. Dokter
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Supervisi Fasilitatif

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Proppo

6.
b. Tempat tujuan b. Desa Karang Anyar
a. Lamanya perjalanan dinas
a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat
7. b. 28 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali/ tiba di
c. 28 Agustus 2017
tempat

8. Pengikut : Nama Umur

1. ........
2. ........
3. .......
Pembenanan Anggaran
9. a. Instansi a. ..
b. Mata Anggaran b. ..

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Pamekasan
Tanggal : 26 Agustus 2017
Kepala UPT Puskesmas Proppo

Hj. Zaitun Ernawati S. ST, M. Mkes

NIP. 19680501 199003 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN
UPT PUSKESMAS PROPPO
JL. Raya Proppo, Telp. (0324) 325177
Email: pkmproppo@gmail.com
PAMEKASAN Lembar ke :
Kode No. :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
No. 893.3 / / 432.302. 2/2017 Nomor :

1. Pejabat berwenang pemberi perintah Kepala UPT Puskesmas Proppo

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintah YUNI ASTUTIK / 197306261995032001

a. Pangkat / golongan/ ruang gaji a. Penata Muda Tk. 1/ III B
3. b. Jabatan/ Instansi b. K. TU
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Supervisi Fasilitatif

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Proppo

6.
b. Tempat tujuan b. Desa Karang Anyar
a. Lamanya perjalanan dinas
a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat
7. b. 28 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali/ tiba di
c. 28 Agustus 2017
tempat

8. Pengikut : Nama Umur

1. ........
2. ........
3. .......
Pembenanan Anggaran
9. a. Instansi a. ..
b. Mata Anggaran b. ..

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Pamekasan
Tanggal : 26 Agustus 2017
Kepala UPT Puskesmas Proppo

Hj. Zaitun Ernawati S. ST, M. Mkes

NIP. 19680501 199003 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN
 UPT PUSKESMAS PROPPO
JL. Raya Proppo, Telp. (0324) 325177
Email: pkmproppo@gmail.com
PAMEKASAN Lembar ke :
Kode No. :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
No. 893.3 / / 432.302. 2/2017 Nomor :

1. Pejabat berwenang pemberi perintah Kepala UPT Puskesmas Proppo

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintah SYAIFUL MUSTAJAB / 196010151984121004

a. Pangkat / golongan/ ruang gaji a. Penata / III B
3. b. Jabatan/ Instansi b. Pel. Kesling dan Promkes
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Supervisi Fasilitatif

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Proppo

6.
b. Tempat tujuan b. Desa Karang Anyar
a. Lamanya perjalanan dinas
a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat
7. b. 28 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali/ tiba di
c. 28 Agustus 2017
tempat

8. Pengikut : Nama Umur

1. ........
2. ........
3. .......
Pembenanan Anggaran
9. a. Instansi a. ..
b. Mata Anggaran b. ..

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Pamekasan
Tanggal : 26 Agustus 2017
Kepala UPT Puskesmas Proppo

Hj. Zaitun Ernawati S. ST, M. Mkes

NIP. 19680501 199003 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN
 UPT PUSKESMAS PROPPO
JL. Raya Proppo, Telp. (0324) 325177
Email: pkmproppo@gmail.com
PAMEKASAN Lembar ke :
Kode No. :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
No. 893.3 / / 432.302. 2/2017 Nomor :

1. Pejabat berwenang pemberi perintah Kepala UPT Puskesmas Proppo

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintah SUCI HANDAYANI, S.ST/ 197201011992032011

a. Pangkat / golongan/ ruang gaji a. Penata Muda Tk 1/ III C
3. b. Jabatan/ Instansi b. Bidan Koordinator
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Supervisi Fasilitatif

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Proppo

6.
b. Tempat tujuan b. Desa Karang Anyar
a. Lamanya perjalanan dinas
a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat
7. b. 28 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali/ tiba di
c. 28 Agustus 2017
tempat

8. Pengikut : Nama Umur

1. ........
2. ........
3. .......
Pembenanan Anggaran
9. a. Instansi a. ..
b. Mata Anggaran b. ..

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Pamekasan
Tanggal : 26 Agustus 2017
Kepala UPT Puskesmas Proppo

Hj. Zaitun Ernawati S. ST, M. Mkes

NIP. 19680501 199003 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN
 UPT PUSKESMAS PROPPO
JL. Raya Proppo, Telp. (0324) 325177
Email: pkmproppo@gmail.com
PAMEKASAN Lembar ke :
Kode No. :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
No. 893.3 / / 432.302. 2/2017 Nomor :

1. Pejabat berwenang pemberi perintah Kepala UPT Puskesmas Proppo

H. FATCHUR ROZAQ, Amd. Kep /

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintah
196509081988031015
a. Pangkat / golongan/ ruang gaji a. Penata Tk 1/ III D
3. b. Jabatan/ Instansi b. Pengelola Program TB Paru
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Supervisi Fasilitatif

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Proppo

6.
b. Tempat tujuan b. Desa Karang Anyar
a. Lamanya perjalanan dinas
a. 1 Hari
b. Tanggal berangkat
7. b. 28 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali/ tiba di
c. 28 Agustus 2017
tempat

8. Pengikut : Nama Umur

1. ........
2. ........
3. .......
Pembenanan Anggaran
9. a. Instansi a. ..
b. Mata Anggaran b. ..

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Pamekasan
Tanggal : 26 Agustus 2017
Kepala UPT Puskesmas Proppo

Hj. Zaitun Ernawati S. ST, M. Mkes

NIP. 19680501 199003 2 009
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Proppo
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Karang Anyar
Pada Tanggal : 28 Agustus 2017
Kepala UPT Puskesmas Proppo

Hj. Zaitun Ernawati S. ST, M. Mkes

NIP. 19680501 199003 2 009

I. Tiba di : Desa Karang Anyar Berangkat dari : Desa Karang Anyar

Pada Tanggal : 28 Agustus 2017 Ke : UPT Puskesmas Proppo
Pada Tanggal : 28 Agustus 2017

..................................................... ........ ......................................

NIP. ............................................. NIP. ............................................
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

..................................................... ........ ......................................

NIP. ............................................. NIP. ............................................
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

...................................................... ......................................................
NIP. ............................................. NIP. .............................................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

...................................................... ......................................................
NIP. ............................................. NIP. .............................................
V. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Proppo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 28 Agustus 2017 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala : sesingkat singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPT Puskesmas Proppo Kepala UPT Puskesmas Proppo

Hj. Zaitun Ernawati S. ST, M. Mkes Hj. Zaitun Ernawati S. ST, M. Mkes
NIP. 19680501 199003 2 009 NIP. 19680501 199003 2 009
VI. Catatan Lain-lain