FORMAT KELENGKAPAN REKAM MEDIS

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tota
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD l
Y/T
HPK Persetujuan Umum
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tota
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD l
Y/T
HPK Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk
darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko
tinggi
HPK Persetujuan riset, penyelidikan dan
 percobaan klinik
PAB Risiko, keuntungan dan anestesi
alterNAtive
PAB Risiko, keuntungan, komplikasi, dan
alterNAtif operasi

ASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tota
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD l
Y/T
AP Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

AP Kajian medis selama 24 jam, di update jika
berumur lebih dari 30 hari
Kajian keperawatan selama 24 jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tota
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD l
Y/T
AP Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah
masuk dirawat
AP Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi
AP Periksa gizi dan fungsioNAl
AP Periksa nyeri saat masuk
AP Kajian dan kajian ulang pasien meninggal
AP Modifikasi kajian untuk kebutuhan khusus
AP Periksa awal untuk rencana keluar rumah
sakit
AP Kajian setip hari oleh dokter untuk pasien akut
PAP Indikator sasaran dari rencana asuhan
MKE Kajian tentang kebutuhan pendidikan
PAB Kajian pra sedasi
Monitoring selama sedasi

Kriteria sadar kembali

PAB Kajian pra anestesi dan pra-induksi
PKPO Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
PKPO Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam
medic
PKPO Kejadian tidak diharapkan (adverse events)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
MKE Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi

MIRM Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri

 data
ARK Setiap keterlambatan tindakan
ARK Rencana asuhan pada pasien
ARK Resume pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
ARK Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yanh menerima dan
Nama orang yang menyetujui
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien